Kasus Tumor Abdomen.
Kasus Tumor Abdomen.
Genogram
Keterangan :
3. Body system
3.1. Pernapasan
Wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada, bentuk dada simetris, cyanosis tidak ada,
nyeri saat bernapas tidak ada.
3.2. Kardiovaskuler
Nyeri dada tidak ada, pusing, suara jantung nomal, ascites, udema tidak ada.
3.3. Persyarafan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: 456
Kepala dan wajah : Bentuk normal
Mata
: Sklera warna putih, conjuctiva warna merah muda.
Leher
: JVP tidak menonjol, bentuk normal.
Persepsi sensori : Pendengaran kiri dan kanan normal.
Penglihatan kiri dan kanan normal.
Perabaan normal
3.4. Perkemihan
Produksi urin
: 1500 cc ; >10 x/hari
Warna
: Kuning tua ; Bau : khas urine
Post pemasangan dauwer kateter, hematuria tidak ada.
3.5. Pencernaan
Mulut dan tenggorok : Bersih dan tidak ada stomatitis, bibir tidak kering.
Abdomen
:Terdapat luka post operasi exlorasi laparatomy
sepanjang + 15 cm, abdomen tampak tegang, meteorismus
tidak ada, Bising usus nomal, terpasang drain intra peritoneal
pada bagian perut sebelah kanan.
BAB
: Tidak ada BAB sudah 2 hari.
Kebiasaan :1 x/hari konsistensi : cair (melena).
Lavement tidak dilakukan.
Diet : TKTP (nasi)
3.6. Tulang otot integumen
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Parese
: tidak
Paralise
: tidak
Hemiparese
: tidak
Extremitas
Atas
: tidak ada kelainan
Bawah
: tidak ada kelainan
Tulang belakang
: normal
3.7. Sistem Hematopoietik
Riwayat penyakit hematopoietik yang lalu :
- anemia
- tranfusi darah
3.8. Psikososial
Identitas
Status klien dalam keluarga : anak.
Puas dengan status dan posisinya dalam keluarga
Puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya
Sanggup melaksanakan perannya
Puas melaksanakan perannya
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya
sebagai seorang mahasiswa.
Tanggapan klien terhadap harga dirinya : tinggi.
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga
: aktif
Reaksi saat interaksi
: kooperatif dan ada kontak mata.
3.9. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci\
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa
penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Lekosit
: 5400
Erytrosit
: 307000
Hb
: 11 gr %
HCT
: 25,7
Trombosit
: 529
LED
: 100 mm/jam
Pola nutrisi: makan 3 kali sehari, pagi,siang dan malam/sore, porsi sedang
sedang saja, makanan yang dikonsumsi setiap hari adalah nasi putih, sayur
dan ikan.
Makanan yang disukai: semua makanan suka, tidak pernah pantangan makan.
Perubahan berat badan : terjadi penurunan berat badan 6-7 kg.
Pola Eliminasi :
Buang Air Kecil : tidak pernah ada gangguan, sekarang bila pergi BAK di
toilet menggunakan kursi roda dan di dorong oleh anaknya. Frekuensi sehari
5-6 kali, warna kuning muda dan jumlahnya kira-kira segelas.
Buang Air besar setiap hari 1 kali.
Pola tidur dan istirahat.
Tidak pernah ada gangguan, pada saat pertama kali masuk Rumah sakit klien
tidak bias tidur karena sesak, tetapi sekarang dapat beristirahat seperti di
rumahnya sendiri. Jumlah jam tidur sehari 8-9 jam.
Pola aktifitas.
Selama di rumah kegiatan klien hanya membantu anaknya berdagang, karena
usianya sudah tua.
Selama di rumah sakit, semua aktifityas dibantu oleh anaknya.
Pemeriksaan fisik.
TB
: 152 cm.
BB
: 38 kg.
BSA
: 1,28.
Hasil analisa cairan pleura tanggal 25 Maret 2001:
Rivalta
:+
Protein total : 3,15 g/dl.
Warna
: kuning.
Kekeruhan
: keruh
Nonne
:+
Pandy
:+
Protein
: 1,455 mg/dl (15-45).
Glukosa
: 1,08 mg (4070).
Hitung sel
: 14 sel m3 (0-5).
Diff. Count poli
: 11 %
Diff. Count mono : 89 %
Secara inspeksi
Depan
Kanan
Bentuk pencembungan
+
Simetris
Palpasi
pergerakan +
tertinggal
Fremitus raba lemah
+
Nyeri
Perkusi suara ketok sonor
Redup
+
Hipersonor
Nyeri ketok
Secara auskultasi.
Suara Anforik tidak ada.
Suara bisik kabur.
Fremitus raba menurun .
kiri
+
-
Belakang
kanan
+
+
kiri
+
-
+
-
+
+
-
+
-
: 28 kaliper menit.
: 140/80 mmHg.
Suhu
: 37 0 C.
Analisa data
Data Penunjang
Kemungkinan Penyebab
Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang
terasa sesak napas apalagi cairan didada
tidak diambil
Data obyektif
Pada oservasi di dapatkan data tensi 140 /
0
80 mmHg suhu 37 c Nadi 84 RR 28 X/ml
ada batuk, kalau batu mengeluarkan riak.
Cairan pungsi tanggal 9 April 2001
produksi 205 cc. Suara fremitus
menurun.
Data subyektif
Klien mengatakan saya tidak ada nafsu
makan, klien mengatakan sama orang
sakit tidak ada nafsu makan, klien lemah.
Data obyektif
Klien menghabiskan makanan yang
disiapkan hanya porsi (makan pagi
tanggal 9 4 2001 )
TB : 152 kg BB : 38
HB : 13,5 kg Turgor kurang
Konjungtiva merah pucat.
Data subyektif
Klien menyatakan sama kebutuhan di
Bantu oleh anaknya sepeti makan,
minum, BAK, di seka di tempat tidur.
Klien menyatakan
takut sesak jika
melakukan aktifitas.
Data obyektif
Waktu makan siang klien minta untuk di
suap.
Data subyektif
Klien mengatakan apakah penyakit saya
bias sembuh?
- Tanggal 10 4 2001 klien
menanyakan
saya mau di
periksa apa lagi.
- Klien mengatakan kapan saya
bisa pulang
- Diagnosa medis effusi pleura +
maligna.
Data obyektif
Tanggal 9 4 2001 Diagnosa pleura.
Dan di konsultasikan ke urologi untuk
mengetahui adanya metartase.
Tanggal 11 4 2001 di lakukan pungsi,
tidak berhasil langsung di lakukan
fluoroskopi.
Tanggal 16 4 2001 direncanakan
untuk FOB.
Prnderita setiap diajak bicara tidak
pernah memandang pembicara. Selalu
menunduk.
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh.
Kelemahan
Sindroma
menurun.
Cemas
sedang
kurangnya
informasi tentang
prosedur
pemeriksaan
dan
penatalaksanaan terapi.
Cemas sedang
ADL
Diagnosa keperawatan
1) Resiko tinggi pola nafas sehubungan dengan ekspensi paru yang tidak
maksimal.
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan tidak
adekuatnya asupan nutrisi yang berhubungan dengan factor metabolisme.
3) Sindroma ADL menurun sehubungan dengan adanya kelemahan.
3)
Bantu keperluan klien atau libatkan kelurga jika klien tidak mampu
melakukannya.
Rasional : Diharapkan pemenhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi.
Pelaksanaan:
WAKTU
No
DX
PELAKSANAAN
Senin
9 / 4 / 2001
I
I
PARAF
2
2
9/4/2001
9/4/2001
10/4/2001
1
1 +3
1
WAKTU
No
DX
PELAKSANAAN
11/4/2001
11/4/2001
PARAF