Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
Pterigium merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada mata yang
patogenesisnya

masih

belum

jelas.1

Menurut

American

Academy

of

Ophthalmology, pterygium (berasal dari bahasa Yunani yaitu Pterygos yang


artinya sayap) adalah poliferasi jaringan subkonjungtiva berupa granulasi
fibrovaskular dari (sebelah) nasal konjungtiva bulbar yang berkembang menuju
kornea hingga akhirnya menutupi permukaan kornea. Penyakit ini sering terjadi di
masyarakat dan menimbulkan kecacatan, dengan gangguan pada penglihatan dan
mata itu sendiri. Karena pada awalnya pterygium sering tidak bergejala, telah
dilakukan penelitian mengenai sejarah dan pengobatan, dan kebanyakan ahli mata
menganggap ini adalah masalah sepele, hingga lesi mengganggu axis visual. 2
Pterigium pertama kali ditemukan oleh Susruta (India) dokter ahli bedah
mata pertama di dunia 1000 tahun sebelum masehi dan dilaporkan dua kali lebih
banyak terjadi pada pria dibanding wanita. Sedangkan menurut usia, pterygium
muncul pada usia 20 tahun. Prevalensi tertinggi pada pasien di atas 40 tahun, di
mana pasien usia 20-40 tahun dilaporkan merupakan insiden tertinggi terjadinya
pterygium. Diperkirakan pterygium disebabkan oleh karena sering terpajan sinar
matahari dan radiasi ultraviolet serta iritasi dari debu, pasir, area dengan angin
kencang. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai
tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. 2,3
Pterigium dapat bervariasi bentuknya dari yang kecil, lesi atrofi sampai
lesi fibrovaskular besar yang tumbuh agresif dan cepat yang dapat merusak
topografi kornea, dan yang selanjutnya, mengaburkan bagian tengah optik kornea.
Bentuknya menyerupai daging berbentuk segitiga, dan umumnya bilateral di sisi
nasal. Gejala yang dialami pasien seperti merasakan sensasi benda asing, nyeri,
lakrimasi dan penglihatan kabur. Jika pterigium membesar dan meluas sampai ke
daerah pupil, lesi harus diangkat secara bedah bersama sebagian kecil kornea
superfisial di luar daerah perluasannya. Kombinasi autograft konjungtiva dan
eksisi lesi terbukti mengurangi resiko kekambuhan.4

BAB II
PEMBAHASAN
2. Pterigium
2.1 Definisi
Pterigium merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada mata
yang patogenesisnya masih belum jelas.1 Menurut American Academy of
Ophthalmology, pterygium (berasal dari bahasa Yunani yaitu Pterygos
yang artinya sayap) adalah poliferasi jaringan subkonjungtiva berupa
granulasi fibrovaskular dari (sebelah) nasal konjungtiva bulbar yang
berkembang menuju kornea hingga akhirnya menutupi permukaan kornea. 2
Pterigium pertama kali ditemukan oleh Susruta (India) dokter ahli bedah
mata pertama di dunia 1000 tahun sebelum masehi.3 Pterigium dapat
bervariasi bentuknya dari yang kecil, lesi atrofi sampai lesi fibrovaskular
besar yang tumbuh agresif dan cepat yang dapat merusak topografi kornea,
dan yang selanjutnya, mengaburkan bagian tengah optik kornea.4
Dulu penyakit ini dianggap sebagai suatu kondisi degeneratif, pterigium
juga menampilkan ciri-ciri seperti tumor, seperti kecenderungan untuk
menginvasi jaringan normal dan tingkat rekurensi yang tinggi setelah
reseksi, dan dapat hidup berdampingan dengan lesi premalignan sekunder.5
Banyak literatur melaporkan faktor-faktor etiologi berikut yang mungkin
menjadi penyebab terjadinya pterigium: radiasi ultraviolet (UV), radang
mata kronis, efek toksik zat kimia. Baru-baru ini, beberapa virus juga
memiliki kemungkinan sebagai salah satu faktor etiologi. 1 Sedangkan
sumber lain mengatakan pterygium ditandai dengan proliferasi berlebihan
fibrovaskular pada permukaan mata dan diduga disebabkan oleh paparan
sinar meningkat, debu, kekeringan, panas dan angin.6
2.2 Epidemiologi Dan Insidens
Pterigium merupakan kelainan mata yang umum di banyak bagian
dunia, dengan prevalensi yang dilaporkan berkisar antara 0,3% - 29%.
Studi epidemiologis menemukan adanya asosiasi terhadap paparan sinar
matahari yang kronis, dengan meningkatnya prevalensi geografis 'sabuk
9

pterigium' dalam garis peri-khatulistiwa 37o lintang utara dan selatan


khatulistiwa.7 Pada populasi yang terkena, pertumbuhan pterigium telah
terlihat pada remaja muda dan banyak terjadi di masyarakat di padang
pasir. Pterigium terlihat hampir dua kali lebih sering pada laki-laki daripada
wanita.6
Sebuah studi epidemiologis oleh Gazzard dkk melaporkan

orang

berkulit hitam (usia 40-84 tahun) di Barbados, yang terletak di daerah


tropis 13 utara khatulistiwa, memiliki tingkat prevalensi yang sangat tinggi
(23,4%) sedangkan tingkat prevalensi orang kulit putih di perkotaan (usia
40-101 tahun) Melbourne, Australia kurang dari (1,2%). Prevalensi
pterigium

orang kulit putih lebih dari 40 tahun di pedesaan Australia

(6,7%), dan di perkotaan orang Cina Singapura yang

lebih dari 40

memiliki tingkat prevalensi (6.9%). Penelitian ini juga melaporkan orang


Indonesia lebih dari 40 tahun, tingkat prevalensinya di Sumatera (16,8%)
yakni lebih tinggi daripada semua ras lainnya yang telah dipelajari
sebelumnya, kecuali dengan penduduk kulit hitam dari Barbados.8
Secara umum studi lain tentang pterigium, prevalensi pterigium di
Sumatera meningkat seiring bertambahnya usia. Hal yang berbeda dengan
beberapa studi dimana pterigium ditemukan lebih banyak pada laki-laki.8
Keberhasilan penanganan pterigium adalah tantangan untuk dokter mata
karena tingkat kekambuhan yang tinggi (2,1% menjadi 87%). Tingkat
kekambuhan tinggi dan komplikasi penglihatan yang mengancam pada
teknik bedah yang berbeda memprovokasi para spesialis mata untuk
mencari modalitas baru dan pengobatan yang lebih aman.6
Pterigium bisa menyebabkan perubahan yang sangat berarti dalam
fungsi visual atau penglihatan pada kasus yang kronis. Mata bisa menjadi
inflamasi sehingga menyebabkan iritasi okuler dan mata merah.9
Berdasarkan beberapa faktor diantaranya :
1. Jenis Kelamin
Pterygium dilaporkan bisa terjadi pada golongan laki-laki dua kali lebih
banyak dibandingkan wanita.9
2. Umur
10

Jarang sekali orang menderita pterygium umurnya di bawah 20 tahun.


Untuk pasien umurnya diatas 40 tahun mempunyai prevalensi yang
tertinggi, sedangkan pasien yang berumur 20-40 tahun dilaporkan
mempunyai insidensi pterigium yang paling tinggi.9
2.3 Etiologi
Etiologi pterigium sepenuhnya belum diketahui. Tetapi penyakit ini
lebih sering pada orang tinggal di iklim panas. Oleh karena itu, anggapan
yang paling mungkin adalah pengaruh efek berkepanjangan faktor
lingkungan seperti terpapar sinar matahari (sinar ultraviolet), panas, angin
tinggi dan debu.2 Baru-baru ini, beberapa virus juga memiliki kemungkinan
sebagai faktor etiologi.1
Efek merusak dari sinar UV menyebabkan penurunan sel induk limbal
pada kornea, yakni menyebabkan terjadinya insufisiensi limbal. Hal ini
mengaktifkan faktor pertumbuhan jaringan yang menginduksi angiogenesis
dan proliferasi sel.1 Radiasi cahaya UV tipe B menjadi faktor lingkungan
yang paling signifikan dalam patogenesis pterigium. Penelitian terbaru
telah melaporkan bahwa gen p53 dan human papilloma virus dapat juga
terlibat dalam patogenesis pterigium.7
2.4 Anatomi
Anatomi Konjungtiva
Konjungtiva adalah membran mukosa tembus cahaya yang melapisi
permukaan aspek posterior dari kelopak mata dan anterior bola mata. Nama
konjungtiva (conjoin: bergabung) diberikan kepada membran mukosa ini
karena fakta bahwa ia menghubungkan bola mata dengan kelopak mata.
Membentang dari pinggir kelopak mata ke limbus, dan membungkus ruang
kompleks yang disebut sakus konjungtiva yang terbuka di depan fissura
palpebral.10
Konjungtiva dapat dibagi menjadi 3 bagian:
Konjungtiva palpebralis. Bagian ini melapisi permukaan dalam
kelopak mata dan melekat kuat pada tarsus. Konjungtiva palpebralis terbagi 3

11

yakni konjungtiva marginal, tarsal, orbital. Konjungtiva marginal membentang


dari tepi kelopak mata sekitar 2 mm pada bagian belakang kelopak sampai ke
alur dangkal, yakni sulkus subtarsalis. Bagian ini sebenarnya zona transisi
antara kulit dan konjungtiva lebih tepatnya. Konjungtiva tarsal tipis,
transparan dan banyak mengandung vaskular. Bagian ini melekat kuat pada
seluruh tarsal kelopak mata atas. Pada kelopak mata bawah, hanya melekat
pada setengah bagian tarsal. Konjungtiva orbital terletak longgar antara tarsal
dan forniks.10
Konjungtiva bulbaris. Melekat longgar pada sclera dan melekat lebih
erat pada limbus kornea. Di sana epitel konjungtiva bergabung dangan epitel
kornea.10 Bagian ini dipisahkan dari sklera anterior oleh jaringan episcleral
dan kapsul Tenon. Terdapat sebuah dataran tinggi 3-mm dari konjungtiva
bulbaris sekitar kornea disebut konjungtiva limbal.10
Konjungtiva fornix, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal
dengan konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra yang
melekat erat pada struktur sekitarnya, konjungtiva fornix ini melekat secara
longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia muskulus levator palpebra
superior serta muskulus rektus. Karena perlekatannya bersifat longgar, maka
konjungtiva fornix dapat bergerak bebas bersama bola mata ketika otot-otot
tersebut berkontraksi.10

12

Gambar 1.Konjungtiva terdiri dari konjungtiva bulbaris, konjungtiva forniks,


konjungtiva palpebralis.

Secara histologis, konjungtiva terdiri dari tiga lapisan (Gam.2) yaitu


epitel, lapisan adenoid, dan lapisan fibrosa.10
1.

Epitel. Lapisan sel epitel di konjungtiva bervariasi pada masing-masing


daerah dan dalam bagian-bagian sebagai berikut: Konjungtiva marginal
memiliki 5 lapis epitel sel gepeng bertingkat. Konjungtiva tarsal memiliki
2 lapis epitel: lapisan superficial terdiri dari sel-sel silinder dan lapisan
dalam terdiri dari sel-sel datar. Konjungtiva forniks dan bulbaris memiliki
3 lapis epitel: lapisan superfisial terdiri dari sel silindris, lapisan tengah
terdiri dari sel polyhedral dan lapisan dalam terdiri dari sel kubus. Limbal
konjungtiva memiliki lagi lapisan yang banyak (5 sampai 6 lapis) epitel
berlapis gepeng.

2.

Lapisan adenoid. Lapisan ini disebut juga lapisan limfoid dan terdiri dari
retikulum jaringan ikat halus dengan jerat di mana terdapat limfosit.
Lapisan ini paling pesat perkembangannya di forniks. Lapisan ini tidak
di temukan ketika bayi lahir tapi akan berkembang setelah 3-4 bulan awal

13

kehidupan. Hal ini menjelaskan bahwa peradangan konjungtiva pada


bayi tidak menghasilkan reaksi folikuler.
3.

Lapisan fibrosa. Lapisan ini terdiri dari serat kolagen dan serat elastis.
Lapisan

ini lebih tebal dari lapisan adenoid, kecuali di daerah

konjungtiva tarsal, di mana lapisan ini sangat tipis. Lapisan ini


mengandung pembuluh dan saraf dari konjungtiva. Lapisan ini bersatu
dengan mendasari kapsul Tenon di daerah konjungtiva bulbar.
Konjungtiva berisi dua jenis kelenjar, yakni kelenjar sekresi musin dan
kelenjar lakrimalis aksesoris. Kelenjar ini terdiri dari sel goblet (kelenjar
uniseluler yang terletak di dalam epitel), Crypts of Henle (terdapat di
konjungtiva tarsal) dan kelenjar Manz (ditemukan dalam konjungtiva limbal).
Kelenjar-kelenjar ini mensekresi mucus yang penting untuk membasahi
kornea dan konjungtiva. Kelenjar lakrimalis aksesoris terdiri dari: Kelenjar
Krause (terdapat pada jaringan ikat subconjunctival forniks, sekitar 42 buah di
atas forniks dan 8 buah di bawah forniks) dan kelenjar Wolfring (terdapat di
sepanjang batas atas tarsus superior dan sepanjang batas bawah tarsus
inferior).10

Gambar 2. Histologi konjungtiva normal


(Dikutip dari kepustakaan 10)
Plica semilunaris merupakan lipatan seperti bulan sabit berwarna
merah muda dari konjungtiva yang terdapat di kantus medial. Batas bebas
lateralnya berbentuk cekung. Karunkula adalah massa kecil, oval, merah
muda, terletak di canthus bagian dalam. Pada kenyataannya, massa ini

14

merupakan potongan modifikasi kulit dan ditutupi dengan epitel gepeng


bertingkat dan berisi kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan folikel rambut.11

Gambar 3. Vaskularisasi Konjungtiva


(Dikutip dari kepustakaan 10)
Arteri yang memperdarahi konjungtiva berasal dari tiga sumber yakni
arkade arteri perifer palpebra, arkade arteri marginal kelopak mata, dan arteri
ciliaris anterior (Gam. 3). Konjungtiva palpebralis dan forniks diperdarahi
oleh cabang-cabang dari arkade arteri perifer dan marginal palpebra.
Konjungtiva bulbar diperdarahi oleh dua set pembuluh darah yaitu: arteri
konjungtiva posterior yang merupakan cabang dari arteri kelopak mata, dan
arteri konjungtiva anterior yang merupakan cabang dari arteri ciliaris anterior.
Cabang terminal arteri konjungtiva posterior membentuk anastomosis dengan
arteri konjungtiva anterior dan membentuk arkade pericorneal. Vena
konjungtiva bermuara ke dalam vena pleksus kelopak mata dan beberapa
mengelilingi kornea dan bermuara ke vena ciliaris anterior. Sistem limfatik
konjungtiva tersusun dalam dua lapisan, yakni superficial dan profunda.
Sistem ini dari sisi lateral bermuara ke limfonodus preaurikuler dan sisi
medial bermuara ke limfonodus submandibular. Limbus kornea pada
konjungtiva dipersarafi oleh cabang-cabang dari nervus siliaris panjang yang
mempersarafi kornea. Sisa konjungtiva dipersarafi oleh cabang dari lakrimal,
infratrochlear, supratrochlear, supraorbital dan nervus frontal.10

15

2.5 Patofisiologi
Insidens pterigium meningkat pada orang dan populasi yang terus
menerus terpapar radiasi matahari yang berlebihan. Dalam hal ini sinar UV
memainkan bagian yang penting dalam patogenesis penyakit ini. Sinar UV
memulai rantai peristiwa terjadinya pterigium pada level intraselular dan
ekstraselular yang melibatkan DNA, RNA, dan komposisi matriks
ekstraselular.11
Konjungtiva bulbi selalu berhubungan dengan dunia luar. Kontak
dengan ultraviolet, debu, kekeringan mengakibatkan terjadinya penebalan
dan pertumbuhan konjungtiva bulbi yang menjalar ke kornea.1-8 Pterigium
ini biasanya bilateral, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang
sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan kekeringan. Semua
kotoran pada konjungtiva akan menuju ke bagian nasal, kemudian melalui
pungtum lakrimalis dialirkan ke meatus nasi inferior.12
Terdapat banyak perdebatan mengenai etiologi atau penyebab
pterigium. Disebutkan bahwa radiasi sinar ultra violet B sebagai salah satu
penyebabnya. Sinar UV B Merupakan sinar yang dapat menyebabkan
mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di
basal limbus kornea. Tanpa adanya apoptosis (program kematian sel),
perubahan pertumbuhan faktor Beta akan menjadi berlebihan dan
menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem kolagenase, migrasi
seluler dan angiotenesis, perubahan patologis termaksud juga degenerasi
elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovesikuler, seringkali disertai
dengan inflamasi. Lapisan epitel dapat saja normal, menebal atau menipis
dan biasanya menunjukkan dysplasia.10-12
Daerah nasal konjungtiva juga relatif mendapat sinar ultraviolet yang
lebih banyak dibandingkan dengan bagian konjungtiva yang lain, karena di
samping kontak langsung, bagian nasal konjungtiva juga mendapat sinar
ultra violet secara tidak langsung akibat pantulan dari hidung, karena itu
pada bagian nasal konjungtiva lebih sering didapatkan pterigium
dibandingkan dengan bagian temporal.12

16

Beberapa studi meyebutkan bahwa alasan mengapa pterigium


seringkali muncul di daerah nasal berasal dari peran patogenetik cahaya
matahari. Cahaya matahari diteruskan ke dalam limbus sklerokorneal
setelah dipantulkan oleh dinding nasal lateral, di mana konjungtiva bulbar
di daerah nasal inilah yang lebih sering terpapar sinar matahari. Mengingat
juga, bulu mata di dekat nasal jauh lebih pendek dibanding bulu mata di
daerah temporal.10-12
Efek dari sinar UV dikatakan mampu mengaktifkan radikal bebas,
termasuk laktoferin. Stress oksidatif yang timbul berpotensi untuk
mengganggu regulasi p53. Akibatnya juga, gangguan tersebut dapat berefek
pada ekspresi beberapa jenis sitokin dalam sel, seperti reseptor faktor
pertumbuhan. Adanya perubahan ekspresi sel-sel sitokin ini telah dievaluasi
oleh beberapa studi menggunakan berbagai macam teknik pemeriksaan
imunihistokimia dan ELISA. Sinar UV dapat menginduksi sitokin seperti
interleukin-1 (IL-1) bersama dengan tumor necrosis factor (TNF-)
membantu keratosit korneal beradaptasi memperbaiki fenotip. IL-6
berfungsi dalam migrasi sel epitel melalui reseptor integrin dan IL-8
melakukan aktivitas mitogenik dan angiogenetik. Faktor pertumbuhan yang
berperan dalam pterigium antara lain ialah epidermal growth factor (EGF)
dan EGF heparin-binding (HB-EGF), vascular endothelial growth factor
(VEGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), platelet-derived growth
factor (PDGF), transforming growth factor- (TGF-) and insulin-like
growth factor binding proteins (IGF-BP).12
Peran VEGF sangat penting dalam proses angiogenesis. Diproduksi
oleh fibroblast korneal saat terjadi inflamasi atau adanya stimulus yang
dianggap berbahaya bagi mata, termasuk UVR. VEGF telah dideteksi
bertanggung jawab terhadap pertumbuhan terus-menerus epitel pterigium,
dibandingkan dengan konjungtiva normal melalui studi imunohistokimia.
Hasilnya dapat dilihat menggunakan RT-PCR assay.12
Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen
dan proliferasi fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium.
Histopatologi

kolagen

abnormal pada

daerah

degenerasi

elastotik
17

menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin. Jaringan ini
juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastik akan tetapi bukan jaringan
elastik yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan
oleh elastase.12
Tseng dkk juga berspekulasi bahwa pterigium mungkin dapat terjadi
pada daerah yang kekurangan limbal stem cell. 7 Limbal stem cell adalah
sumber

regenerasi

epitel

kornea.12

Defisiensi

limbal

stem

cell

menyebabkan konjungtivalisasi kornea dari segala arah.5 Gejala dari


defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi
inflamasi kronis, kerusakan membran pertumbuhan jaringan fibrotik.
Tanda ini juga ditemukan pada pterigium dan karena itu banyak penelitian
menunjukkan bahwa pterigium merupakan manifestasi dari defisiensi atau
disfungsi localized interpalpebral limbal stem cell. Kemungkinan akibat
sinar UV terjadi kerusakan stem cell di daerah interpalpebra.12

2.6 Klasifikasi
Pterigium dapat dibagi ke dalam beberapa klasifikasi berdasarkan
tipe, stadium, progresifitasnya dan berdasarkan terlihatnya pembuluh darah
episklera, yaitu: 13
Berdasarkan tipenya pterigium dibagi atas tiga:
- Tipe I
Pterigium kecil, dimana lesi hanya terbatas pada limbus atau
menginvasi kornea pada tepinya saja. Lesi meluas <2 mm dari kornea.
Stockers line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan
kepala pterigium. Lesi sering asimptomatis, meskipun sering
mengalami inflamasi ringan. Pasien yang memakai lensa kontak dapat
mengalami keluhan lebih cepat.
- Tipe II
disebut juga pterigium tipe primer advanced atau pterigium rekuren
tanpa keterlibatan zona optic. Pada tubuh pterigium sering nampak
kapiler-kapiler yang membesar. Lesi menutupi kornea sampai 4 mm,

18

dapat primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh dengan tear


film dan menimbulkan astigmat.
- Tipe III
pterigium primer atau rekuren dangan keterlibatan zona optic.
Merupakan bentuk pterigium yang paling berat. Keterlibatan zona
optic membedakan tipe ini dengan tipe yang lain. Lesi mengenai
kornea > 4mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas
khususnya pada kasus rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis
subkonjungtiva yang meluas ke forniks dan biasanya menyebabkan
gangguan pergerakan bola mata serta kebutaan.

Berdasarkan stadium pterigium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu:13


Stadium-I : terbatas pada limbus
Stadium-II : pertengahan antara limbus dan pupil
Stadium-III : mencapai hingga tepi pupil
Stadium-IV : melewati tepi pupil

Gbr 4. Pterigum stadium I.

Gbr.6. Pterigium stadium III.

Gbr 5. Pterigium stadium II.

Gbr 7. Pterigium stadium IV.

Berdasarkan lesinya, pterigium dibagi menjadi:


- Membran / fibrosa : lesi tipis dan berwarna pucat, pembuluh darah pada
lesi < 5
19

- Vaskuler : lesi hiperemis dengan jumlah pembuluh darah > 5


Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterigium dibagi menjadi 2
yaitu:12
- Pterigium progresif : tebal, berdaging, dan vaskular dengan beberapa
infiltrat di kornea di depan kepala pterigium (disebut cap dari
pterigium).
- Pterigium regresif : tipis,atrofi, dengan sangat sedikit vaskularisasi.
Tidak terdapat kepala pterigium (cap pterigium). Akhirnya menjadi
bentuk membran, tetapi tidak pernah hilang.

Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterigium dan


harus diperiksa dengan slitlamp pterigium dibagi 3, yaitu:8
- T1 (atrofi): pembuluh darah episkleral jelas terlihat.
- T2 (intermediet): pembuluh darah episkleral sebagian terlihat.
- T3 (fleshy,opaque): pembuluh darah seluruhnya tidak terlihat.

2.7 Gambaran Klinis


Pterigium lebih sering terjadi pada pria tua yang melakukan
pekerjaan di luar rumah. Pterigium mungkin terjadi unilateral atau
bilateral. Penyakit ini muncul sebagai lipatan segitiga konjungtiva yang
mencapai kornea, biasanya di sisi nasal. tetapi juga dapat terjadi di sisi
temporal. Deposisi besi kadang-kadang terlihat pada epitel kornea anterior
disebut Stockers line. Pterigium terdiri dari tiga bagian :11
-

Caput

Apeks (bagian apikal yang muncul pada kornea),

Collum (bagian limbal),

Corpus (bagian sklera) membentang antara limbus dan canthus.

20

Pterigium adalah kondisi asimtomatik pada tahap awal, kecuali pada


intoleransi kosmetik.10 Pterigium hanya akan bergejala ketika bagian
kepalanya menginvasi bagian tengah kornea dan aksis visual. Kekuatan
tarikan yang terjadi pada kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea.
Pterigium lanjut yang menyebabkan skar pada jaringan konjungtiva juga
dapat secara perlahan-lahan mengganggu motilitas okular, pasien
kemudian akan mengalami penglihatan ganda atau diplopia.10

Gambar 11. (A) Cap: Biasanya datar, terdiri atas zona abu-abu pada kornea
yang kebanyakan terdiri atas fibroblast, menginvasi dan menghancurkan lapisan
bowman pada kornea. (B) Whitish: Setelah cap, lapisan vaskuler tipis yang
menginvasi kornea. (C) Badan: Bagian yang mobile dan lembut, area yang
vesikuler pada konjunctiva bulbi, area paling ujung7
2.8 Diagnosis
Anamnesis
Pasien dengan pterigium datang dengan berbagai keluhan, mulai dari
tanpa

gejala

sampai

dengan

gejala

kemerahan

yang

signifikan,

pembengkakan, gatal, iritasi, dan penglihatan kabur berhubungan dengan


elevasi lesi dari konjungtiva dan dekat kornea pada satu atau kedua mata.9
Pterigium adalah kondisi asimtomatik pada tahap awal, kecuali pada
intoleransi kosmetik.11 Pterigium hanya akan bergejala ketika bagian
kepalanya menginvasi bagian tengah kornea dan aksis visual. Kekuatan
tarikan yang terjadi pada kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea.

21

Pterigium lanjut yang menyebabkan skar pada jaringan konjungtiva juga


dapat secara perlahan-lahan mengganggu motilitas okular, pasien kemudian
akan mengalami penglihatan ganda atau diplopia.10
Pemeriksaan fisik
Suatu pterigium dapat tampak sebagai salah satu dari berbagai
perubahan fibrovaskular pada permukaan konjungtiva dan kornea. Pterigium
paling sering ditemukan pada konjungtiva nasal dan berekstensi ke kornea
nasal, tetapi dapat pula ditemukan pterigium pada daerah temporal, serta di
lokasi lainnya.9

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada pterigium adalah
topografi kornea yang dapat sangat berguna dalam menentukan derajat
seberapa besar komplikasi berupa astigmatisme ireguler yang di sebabkan
oleh pterigium.9
2.9 Diagnosis Banding
Pterigium harus dibedakan dari pseudopterigium. Pseudopterigium
adalah lipatan konjungtiva bulbar yang melekat pada kornea. Hal ini
terbentuk karena adhesi dari konjungtiva bulbar dengan ulkus kornea
marjinal. Hal ini biasanya terjadi pada luka bakar akibat zat kimia pada
mata.11
a)

Pinguekula
Penebalan terbatas pada konjungtiva bulbi, berbentuk nodul yang
berwarna kekuningan pada konjungtiva bulbi di daerah nasal atau
temporal limbus. Tampak seperti penumpukan lemak bisa karena
iritasi ataupun karena kualitas air mata yang kurang baik. Pada
umumnya tidak diperlukan terapi tetapi pada kasus tertentu dapat
diberikan steroid topikal.7

22

Gambar 9. Pingueculum (panah abu-abu) merupakan lesi di limbus


sklerokorneal yang berbeda dengan pterigium, di mana tidak tumbuh
mencapai permukaan kornea.12
b)

Pseudopterigium
Pterigium

umumnya

didiagnosis

banding

dengan

pseudopterigium yang merupakan suatu reaksi dari konjungtiva oleh


karena ulkus kornea. Pada pengecekan dengan sonde, sonde dapat
masuk di antara konjungtiva dan kornea.
Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan
kornea yang cacat akibat ulkus. Sering terjadi saat proses
penyembuhan dari ulkus kornea, dimana konjungtiva tertarik dan
menutupi kornea. Pseudopterigium dapat ditemukan dimana saja
bukan hanya pada fissura palpebra seperti halnya pada pterigium.
Pada pseudopterigium juga dapat diselipkan sonde di bawahnya
sedangkan pada pterigium tidak. Pada pseudopterigium melalui
anamnesa selalu didapatkan riwayat adanya kelainan kornea
sebelumnya, seperti ulkus kornea. Selain pseudopterigium, pterigium
dapat pula didiagnosis banding dengan pannus dan kista dermoid.7

23

Gambar 10. Pseudopterigium yang tumbuh dari kuadran inferior


nasal konjunciva bulbar yang diikuti luka bakar asam lokal12
c)

Ocular Surface Squamous Neoplasm


Ocular Surface Squamous Neoplasm atau OSSN merupakan
dysplasia, pre-invasif dan lesi epitel squamous malignan dari seluruh
spektrum konjunctiva dan kornea. OSSN biasanya tampak seperti
lesi conjunctiva yang meninggi yang terlihat dekat limbus, berwarna
putih keabuan dengan karekteristk berkas dari pembuluh dara pada
fissure intrapalpebral. Biasanya pasien dating diikuti dengan gejala
mata merah, irigasi dan sensasi benda asing.14

Gambar 11.OSSN yang searah dengan limbal14


Pterigium

Pseudopterigium

Pinguekulum

OSSN

24

Reaksi tubuh
Sebab

Proses degeneratif

penyembuhan dari
luka bakar, GO,
difteri,dll.

Tidak dapat
Sonde

dimasukkan
dibawahnya

Dapat dimasukkan
dibawahnya

Kekambuhan

Residif

Tidak

Usia

Dewasa

Anak-anak

Subkonjunctiva
Lokasi

yang dapat

Iritasi atau kualitas


higienitas air yang

squamous

kurang.

Tidak

Tidak

Dewasa dan anak-

Dewasa

anak

Bisa terjadi darimana

Terbatas pada

saja

konjuntiva bulbi

mencapai kornea

Dispalsia epitel sel

Di sekitar daerah
limbus

2.10 Penatalaksanaan
Pasien dengan pterigium dapat hanya diobervasi kecuali lesi
menunjukkan pertumbuhan menuju pusat kornea atau pasien menunjukkan
gejala kemerahan yang signifikan, ketidaknyamanan, atau perubahan
dalam fungsi visual.9

Terapi Konservatif
Pengobatan konservatif pada pterigium terdiri dari topical lubricating
drops atau air mata buatan (misalnya, refresh tears, gen teal drops), serta
sesekali penggunaan jangka pendek tetes mata kortikosteroid topikal antiinflamasi (misalnya, Pred Forte 1%) bila gejala lebih intens. Selain itu,
penggunaan kacamata anti-UV disarankan untuk mengurangi paparan
radiasi ultraviolet lebih lanjut.9

Terapi pembedahan

25

Bedah eksisi adalah satu-satunya pengobatan yang memuaskan, yang


dapat diindikasikan untuk, menurut Ziegler :
-

Mengganggu visus
Mengganggu pergerakan bola mata
Berkembang progresif
Mendahului suatu operasi intraokuler
Kosmetik

Sedangkan menurut Guilermo Pico :


-

Progresif, resiko rekurensi > luas


Mengganggu visus
Mengganggu pergerakan bola mata
Masalah kosmetik
Di depan apeks pterigium terdapat Grey Zone
Pada pterigium dan kornea sekitarnya ada nodul pungtat
Terjadi kongesti (klinis) secara periodik
Penghilangan pterigium melibatkan bedah eksisi pada apeks, collum

dan corpus dari pterigium. Corpus dan dasar pterigium tersebut dibedah
dengan gunting konjungtiva, sedangkan apeks dan collum pterigium yang
telah menyerang kornea sering dihilangkan dengan pisau bedah.
Dilakukan

usaha

memfasilitasi

untuk

penghilangan

mengidentifikasi
pterigium

bidang

sekaligus

diseksi,

yang

mempertahankan

permukaan halus kornea yang mendasarinya. Lapisan stroma yang tersisa


mungkin dapat dirapikan dengan pisau.7
Tujuan utama pembedahan adalah untuk sepenuhnya mengeluarkan
pterigium dan untuk mencegah terjadinya rekurensi.7
Berbagai teknik bedah yang digunakan saat ini untuk pengelolaan
pterigium.

26

Gambar 12. Teknik Operasi


Pterigium 10
1.

Bare sclera : tidak ada jahitan,


bertujuan untuk menyatukan kembali
konjungtiva

dengan

permukaan

sklera di depan insersio tendon


rektus, menyisakan area sklera yang

27

terkena. (teknik ini sudah tidak dapat diterima karena tingginya tingkat
rekurensi pasca pembedahan yang dapat mencapai 40-75% dan hal ini
tidak direkomendasikan).
2. Simple closure: menyatukan langsung sisi konjungtiva yang terbuka,
dimana teknik ini dilakukan bila luka pada konjungtiva relatif kecil.
3. Sliding flap : dibuat insisi berbentuk huruf L disekitar luka bekas eksisi
untuk memungkinkan dilakukannya penempatan flap.
4. Rotational flap: dibuat insisi berbentuk huruf U disekitar luka bekas eksisi
untuk membentuk seperti lidah pada konjungtiva yang kemudian
diletakkan pada bekas eksisi.
5. Conjungtival graft: suatu free graft yang biasanya diambil dari
konjungtiva bulbi bagian superior, dieksisi sesuai dengan ukuran luka
kemudian dipindahkan dan dijahit atau difiksasi dengan bahan perekat
jaringan. (misalnya Tisseel VH, Baxter Healthcare, Dearfield, Illionis).
Rekurensi pada pterigium setelah dilakukan bedah eksisi menjadi
masalah yakni sekitar 30-50%.11 Eksisi Pterigium sering dikombinasikan
dengan berbagai langkah-langkah tambahan untuk mencegah rekurensi
penyakit. Hal ini mungkin secara luas diklasifikasikan sebagai metode
medis adjuvan atau tambahan, beta-iradiasi, dan metode pembedahan.7
Transplantasi Membran Amnion
Transplantasi membran amnion juga telah digunakan untuk
mencegah

kekambuhan

pterigium.

Meskipun

keuntungkan

dari

penggunaan membran amnion ini belum teridentifikasi, sebagian besar


peneliti telah menyatakan bahwa itu adalah membran amnion berisi faktor
penting untuk menghambat peradangan dan fibrosis dan epithelialisasi.
Sayangnya, tingkat kekambuhan sangat beragam pada studi yang
ada,diantara 2,6 persen dan 10,7 persen untuk pterigium primer dan
setinggi 37,5 persen untuk kekambuhan pterygia. Sebuah keuntungan dari
teknik ini selama autograft konjungtiva adalah pelestarian konjungtiva
bulbar. Membran Amnion biasanya ditempatkan di atas sklera , dengan
membran basal menghadap ke atas dan stroma menghadap ke bawah.
Beberapa studi terbaru telah menganjurkan penggunaan lem fibrin untuk
membantu transplantasi membran amnion menempel jaringan episcleral

28

dibawahnya.

Lem

fibrin

juga

telah

digunakan

dalam

autograft

konjungtiva.7
Terapi adjuvant
Intraoperatif dan pasca operasi mitomycin C tetap paling sering
digunakan sebagai terapi tambahan medis untuk pencegahan rekurensi
pterigium. Beberapa alternatif medis lainnya, seperti 5-fluorouracil dan
daunorubisin, juga telah dicoba.7
Terapi mitomycin C telah terbukti efektif dalam mencegah
kekambuhan pterigium primer dan untuk pterigium berulang. Tingkat
kekambuhan yang berhubungan dengan terapi mitomycin C secara
signifikan lebih rendah dibandingkan dengan eksisi bare sclera. Pada
dasarnya dua bentuk aplikasi mitomycin C yang saat ini digunakan aplikasi intraoperatif pada spons bedah yang direndam dalam larutan
mitomycin C diterapkan secara langsung ke sclera setelah eksisi pterigium,
dan penggunaan pasca operasi mitomycin C topikal sebagai obat tetes
mata. Studi telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan terkait
penggunaan mitomycin C intra operasi dan pasca operasi tidak berbeda
secara signifikan.7
Dadeya

dan

Kamlesh

mendemonstrasikan

secara

statistik

perbedaan signifikan dalam perbedaan tingkat kekambuhan pasien yang


diobati dengan daunorubisin dan mereka yang diobati dengan plasebo air.
Mata yang diobati lebih chemotic (20%), namun, dengan 6,7% setelah
epitelisasi tertunda, dibandingkan dengan mata kontrol, yang tidak
memiliki komplikasi yang sama.7
2.2.10 Komplikasi
Komplikasi pterigium meliputi distorsi dan / atau pengurangan
penglihatan

sentral,

kemerahan,

konjungtiva dan kornea

iritasi,

jaringan

parut/skar

pada

serta keterlibatan yang luas dari otot-otot

ekstraokuler dapat membatasi motilitas okular dan berkontribusi terhadap


terjadinya diplopia. Pada pasien yang belum menjalani bedah eksisi,
jaringan parut dari otot rektus medial adalah penyebab paling umum dari

29

diplopia. Pada pasien dengan pterigium yang sebelumnya telah menjalani


eksisi bedah, jaringan parut atau disinsertion dari otot rektus medial adalah
penyebab paling umum dari diplopia.9
Komplikasi pasca operasi akhir radiasi beta pterygia dapat
meliputi: Sclera dan atau kornea yang menipis atau ektasia dapat muncul
beberapa tahun atau bahkan puluhan tahun setelah perawatan. Beberapa
kasus bisa sangat sulit untuk ditangani.9
Komplikasi yang paling umum dari operasi pterigium adalah
rekurensi. Bedah eksisi sederhana memiliki tingkat rekurensi tinggi sekitar
50-80%. Tingkat rekurensi telah berkurang menjadi sekitar 5-15% dengan
penggunaan autografts konjungtiva / limbal atau transplantasi membran
amnion pada saat eksisi. Pada kesempatan langka, degenerasi ganas dari
jaringan epitel yang melapisi sebuah pterigium yang ada dapat terjadi.9
2.2.11 Prognosis
Penglihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik.
Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi.
Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft
dengan konjungtiva auto graft atau transplantasi membran amnion.9

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Dzunic B, Jovanovic P, Et Al.Analysis Of Pathohistological characteristics


Of Pterigium. Bosnian Journal Of Basic Medical Science. 2010;10 (4) :
308-13.
2. American Academy Of Ofthalmology. 2012.

Available

From :

http://www.aao.org/publications/eyenet/201011/upload/Pearls-Nov-Dec2010.pdf. Accessed September 2014.


3. Raju Kv, Chandra A, Doctor R. Management Of Pterigium- A Brief
Review. Kerala Journal Of Ophthamology. 2008;10(4):63-5.
4. Jharmarwala M, Jhaveri R. Pterigium: A New Surgical Technique. Journal
Of The Bombay Ophthamologists Association. 2008;11(4):129-30.
5. Chui J, Coroneo Tm, Et Al. Ophthalmic Ptrygium A Stem Cell Disorder
With Premalignant Features. The American Journal Of Pathology.
2011;178(2):817-27.
6. Sharma Ka, Wali V, Pandita A. Cornea-Conjungtival Auto Grafting In
Pterigium Surgery. Postgraduate Department Of Opthalmology, Govt.
Medical College, Jammu. 2004;6(3):149-52.
7. Ang Kpl, Chua Llj, Dan Htd. Current Concepts And Techniques In
Pterigium Treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2006;18: 308313.
8. Gazzard G, Saw Ms, Et Al. Pterigium In Indonesia: Prevalence, Severity,
And Risk Factors.Br J Ophthalmol .2002;86:134146.
9. Fisher

Pj.

Pterigium.

Updated

2012.

Available

From:

http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview#showall
Accessed September 2014.
10. Khurana Ka. Diseases Of The Conjunctiva. In:, Khurana Ka, Editors.
Comprehensive

Ophthalmology

4th

Ed.

New

Delhi:

New

Age

International. 2007. P. 51 - 82.

31

11. Solomon A.S. Pterigium. British.Journal.Ophtalmology. P.665 [Online].


2010.

[Cited

2014

August

17].

Availble

From

http://www.v2020la.org/pub/PUBLICATIONS_BY_TOPICS/Pterigium/Pt
erigium.pdf.
12. Detorakis T, Spandidos Demetrios. Pathogenetic mechanisms and
treatment options for ophthalmic pterygium: Trends and perspectives
(Review). Department Of Opthalmology, University Hospital of
Heraklion,Crete, Greece. 2009.
13. Laszuarni. Prevalensi Pterigium Di Kabupaten Langkat. Updated : 2009.
Available

From:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6395/1/10E00178.pdf
Accessed September 2014.
14. Radhakrishnan Anil. Ocular Surface Squamous Neoplasia [OSSN] A
Brief Review. Amrita Institute Of Medical Sciences, Kochi. 2013

32