Anda di halaman 1dari 5

BAB 3

LAPORAN KASUS

No. RM : 21.14.85
Nama Lengkap : Sondang br. Sitorus
Tanggal Lahir : 13 September 1979

Umur : 35 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Asmil Kodam I/BB Medan


Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SMA

No. Telepon : -

Status : Menikah

Suku : Batak

Agama : Islam

ANAMNESIS
x Autoanamnes

Alloanamnesa

a
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama

Jantung berdebar

Telaah

Hal ini dialami os sejak 6 jam sebelum masuk rumah

sakit. Debar dirasakan terus menerus dan semakin memberat, tidak dipengaruhi
aktivitas maupun cuaca. Demam (+), bersifat terus menerus sepanjang hari, riwayat
penggunaan obat penurun demam tidak dijumpai. Batuk (+) sejak 3-4 hari yang lalu,
dahak (+) berwarna putih. Mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan tidak dijumpai. Riwayat penyakit seperti darah tinggi tidak
dijumpai, kencing manis tidak dijumpai. Namun os mengaku bahwa sebelumnya
pernah melakukan pemeriksaan hormon tiroid, dan didapati bahwa hasilnya
meningkat. BAK (+) normal, dengan volume 1000 ml, BAB (+) normal.

18

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertiroid


Riwayat Penggunaan Obat

: Tidak jelas

ANAMNESIS UMUM ( Review of System )


Berilah tanda bila abnormal dan berikan deskripsi
Umum :

Abdomen :

Sedang

Simetris

Kulit :

Alat kelamin :

Tidak ada kelainan

Tidak ada keluhan

Kepala dan leher:

Ginjal dan Saluran Kencing:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Mata:

Hematologi:

Conjunctiva palpebra inferior

Petechiae (-), Pucat (-)

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Telinga:

Endokrin / Metabolik:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Hidung:

Muskuloskeletal:

Tidak ada keluhan

Keluhan persendian (+)

Mulut dan Tenggorokan:

System saraf:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Pernapasan :

Emosi : terkontrol

Batuk (+), dahak (+)


Jantung:

Pencernaan :

Sesak napas (+)

Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

Ringan

Sedang

Berat

19

Gizi
Berat Badan : kg; Tinggi Badan : cm
Gizi BB : 50 kg, TB : 155 cm
IMT

: 20,81 kg/m (normoweight)

TANDA VITAL
Deskripsi:

Kesadaran

Compos Mentis

Nadi

Frekuensi : 80 x/menit

Tekanan darah

160/100 mmHg

Temperatur

Aksila: 36,4 C

Rektal : tdp

Pernafasan

Frekuensi : 28 x /menit

Deskripsi: Regular

Awas terhadap lingkungan


Reguler, t/v: cukup

KULIT :
Anemis (-), Jaundice (-), Petechie (-), Purpura (-), Hematom (-).

KEPALA DAN LEHER


Kepala dan leher dalam batasnormal, TVJ R-2 cmH20, Pembesaran KGB (-), trakea
medial

TELINGA, HIDUNG, RONGGA MULUT & TENGGOROKAN


Dalam batas normal

20

MATA
Konjunctiva palpebra. inferior pucat (-/-), ikterus(-/-)
Pupil isokor, kiri=kanan, 3 mm

TORAKS
Depan

Belakang

Inspeksi

Simetris fusiformis

Simetris

Palpasi

Iktus kordis teraba 1 cm medial Stem fremitus kanan=kiri, kesan


LMCS ICR V-VI

normal

Perkusi

Sonor pada kedua lapangan paru

Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

SP : Bronkial

SP : Bronkial

ST : Ronki pada lapangan paru atas ST : Ronki pada lapangan paru atas
kanan (+)

kanan (+)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif : Atas : ICR III sinistra
Kanan: linea parasternalis dextra
Kiri

: 1 cm medial LMCS, ICR V

Jantung : HR : 80 x/menit, reguler, M1>M2 ,T2>T1 ,P2>P1 ,A2>P2,


desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, hepar/renal/lien : tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

21

PINGGANG
Tapping pain (-/-), ballotement (-)

EKSTREMITAS:
Superior

: edema (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: edema (-/-),akral dingin (-/-)

Alat Kelamin:
Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis(+)
Refleks Patologis (-)

BICARA
Tidak dijumpai kelainan

22