2013
37
38
Jenis Pengeluaran
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (2030%).
Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (3040%).
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (Maks.15%).
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks. 15%)
Jumlah
Biaya (Rp)
2013
39
BIDANG KEGIATAN:
PKM-KARSA CIPTA
Diusulkan oleh:
_______________________ (Nama Ketua Kelompok)
_______________________ (Nama Anggota1)
_______________________ (Nama Anggota2) dan seterusnya
(Penulisan Nama Ketua maupun Anggota harus menyertakan NIM dan
tahun angkatan)
NAMA PERGURUAN TINGGI
KOTA
TAHUN
40
2013
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Alamat email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis:
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
b. Sumber lain (sebutkan . . . )
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
: PKM-KC
:
:
:
:
orang
:
:
:
: Rp ...............
: Rp ...............
:
bulan
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
(__________________________)
NIP/NIK.
(_________________________)
NIM.
Dosen Pendamping
(__________________________)
NIP/NIK.
(_________________________)
NIP/NIK.
Halaman pengesahan ini menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari keseluruhan usulan, oleh
sebab itu setelah ditandatangani oleh Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/Direktur
Politeknik/Ketua Sekolah Tinggi perguruan tinggi dan dicap kemudian discan dan disimpan
dalam format PDF dan digabungkan ke le usulan yang akan diunggah ke SIM-LITABMAS.
41
..............................................................................
PKM-M
..............................................................................
..............................................................................
........ Orang
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Rp.....................
Rp.....................
NILAI
Bobot
KRITERIA
Skor
(%)
(Bobot x Skor)
No
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Kreativitas:
Potensi Program:
Kontribusi Produk Luaran Terhadap Perkembangan
Ipteks
Potensi Publikasi Artikel Ilmiah/HKI
Keterangan :
15
15
10
15
25
10
5
5
100
Komentar Penilai
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
42
2013
Target Luaran
:
:
:
:
:
:
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
......... Orang
..............................................................................
Rp............
Bobot
Nilai
Item Penilaian
Skor
(%)
(Bobot x Skor)
(keberhasilan metode)
10
10
20
10
10
15
25
Potensi Khusus
TOTAL
Keterangan :
100
Komentar Penilai
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
43