Anda di halaman 1dari 1

KKN TIM I UNDIP

DESA BUGEL
KECAMATAN KEDUNG
KABUPATEN JEPARA

Nama
NIM
Fakultas/Program Studi
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Status Marital
Agama
Hobby
Alamat di Semarang
No. Telp/HP
Nama Ortu/ Wali
Alamat Ortu/Wali
No.Telp/HP Ortu/Wali
Penyakit Khusus
Obat
Kepemilikan Kendaraan
Jika darurat Hubungi
Nama
Alamat
No. Telp./HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pradaniati Farida S.
26020111130036
FPIK/Ilmu Kelautan
Cirebon, 25 Agustus 1993
Perempuan
AB
Islam
Tidur, Browsing
Jln. Tirto Agung 10-B Pedalangan Semarang
089660536899
Edy Susanto
Jln. Sunan Drajat no. 157 Sumber Cirebon
085224671871
Motor (Ada / Tidak )
Edy Susanto
Jln. Sunan Drajat no. 157 Sumber Cirebon
085224671871