Anda di halaman 1dari 21

CASE REPORT

MORBILI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS


SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON

PEMBIMBING:
Dr. Irman Permana, Sp. A, M.Kes
BRSUD WALED KABUPATEN CIREBON

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Nama Penderita
: An. I
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 6 tahun
Alamat
: Japura bakti, Cirebon
Agama
: Islam
No RM
: 679341
Tanggal masuk rumah sakit
: 03 04 - 2014
Tanggal Pemeriksaan : 03- 04 - 2014

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Nama Ayah
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

: Tn. N
: 35 tahun
: SD
: Wiraswasta

Nama Ibu
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

: Ny. R
: 32 tahun
: SD
: Ibu Rumah Tangga

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama
Panas badan

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

KELUHAN UTAMA

5 hari SMRS

1 hari SMRS

Panas badan naik


Panas badan naik turun turun,
Keluar bercak-bercak
merah di seluruh tubuh
yang dimulai
dibelakang telinga,
Mual, muntah setiap
makan,
Seluruh badan terasa
sakit,
Batuk tidak berdahak
BAB -, napsu makan

HMRS

Panas badan naik


turun,
Keluar bercak-bercak
merah di seluruh
tubuh yang dimulai
dibelakang telinga,
Mual, muntah setiap
makan,
Seluruh badan terasa
sakit,
Batuk tidak berdahak
Mimisan +, BAB -,

Riwayat Pengobatan :
Penderita
sudah pernah diobati dengan
proris, dibeli sendiri oleh ibu penderita di
apotik
Berobat ke dokter pada hari ke 3 demam dan
diberi obat batuk, antibiotik dan obat penurun
panas

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Penderita belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.


Cacar air belum pernah
Campak disangkal
TB paru disangkal
Asma disangkal
Alergi + (ikan dan telur)

Tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Ibu penderita jarang memeriksakan kehamilannya


Penderita anak ke 2 dari 2 bersaudara , lahir prematur (8 bulan)
ditolong oleh bidan dengan BBL : 2200 gr, PBL : 37 cm

ASI dari 0 bulan sampai 6 bulan


Makanan pendamping ASI >6 bulan

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Penderita hanya diimunisasi satu kali saat pertama kali lahir


saja, penderita tidak pernah diimunisasi lagi setelahnya, karena
menurut ibu penderita, setelah diimunisasi penderita menjadi
sakit
Kesan : Imunisasi Dasar tidak Lengkap

Sesuai dengan anak seusianya. Bisa tengkurap 5 bulan, berdiri dan


berjalan dg dibantu usia 1 tahun 4 bulan,

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Teman satu kelas penderita sedang menderita demam dan keluar ruam-ruam merah
Penderita tinggal dalam satu rumah yang berisikan 5 orang

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : komposmentis
Tanda vital :
Suhu
: 37,9oC
Nadi
: 98x/menit, reguler, equal, isi cukup
RR
: 24x/menit
TD
: 110/70 mmHG

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

STATUS ANTROPOMETRI

Umur
Berat badan
Tinggi badan
BB/U
TB/U
BB/TB2 (BMI)

: 6 tahun
: 22 kg
: 113 cm
: 0 SD 1 SD
: 0 SD - -1 SD
: 17.3 (1 SD -2 SD)

Kesan

: Status gizi baik

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

STATUS GENERALIS : KEPALA


Kulit
Warna kulit sawo matang, efloresensi/jaringan parut (-)
pigmentasi normal, sianosis (-), suhu hangat (+), terlihat
ruam-ruam merah agak menonjol di seluruh tubuh

Kepala
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-) sekret ( -),
hiperemis (-)
Telinga : serumen (-) sekret ( - ), tanda2 peradangan (-)
nyeri tekan tragus (-)
Mulut
: Perioral sianosis (-), faring tidak hiperemis, tonsil
T0-T0, caries (-)
Leher

: retraksi suprasternal (-)


KGB tidak membesar

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK : PARU

I: Normochest, simetris,
pernapasan Kussmaul (-), retraksi
intercostae (-), retraksi suprasternal
(-), retraksi substernal (-), retraksi
epigastrium (-)

P: Nyeri tekan (-), fremitus traktil


ka=ki

P: sonor di seluruh lapang paru


A: Vesikuler di kedua lapang paru,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-), slem -/-

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK : COR

I: Ictus Cordis tidak tampak


P: Ictus Cordis teraba pada ICS 5
linea midclavicularis sinistra
P: Batas kanan jantung ICS ke 4
linea parasternalis sinistra
Batas apex jantung ICS 5 linea
midklavikularis sinistra
Batas pinggang jantung ICS 3
parasternalis sinistra
A: BJ I, II reguler, mur-mur (-),
Gallop (-)

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

I: Cembung, retraksi epigastrium(-)


A: bising usus (+) normal
P: timpani
P: Tidak ada pembesaran organ

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

SUPERIOR:

INFERIOR :

Akral Hangat (+/+),


Edem (-/-),
CRT <2 dtk

Akral hangat (+/+)


Edem (-/-)
CRT <2 dtk

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

DARAH TEPI

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Basofil

Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit

Hasil
7,3

Nilai Rujukan

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Diagnosis banding :
Morbili
Varisela Zoster

Diagnosa Kerja :
Morbili

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Simtomatik :
Antrain 3 x 1 hari
Ambroxol syr 3 x1cth
Xanvit syr 3 x 1 cth

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

PROGNOSIS

Quo ad functionam : ad bonam


Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam