Anda di halaman 1dari 6

Diagnosis dan Manajemen

Uji laboratorium yang berguna untuk diagnosis ATN adalah yang mengindikasikan disfungsi
tubular dan secara spesifik menilai ketidakmampuan ginjal dalam reabsorbsi natrium, air, dan
konsentrat urin. Sehingga pada kasus yang sudah terjadi oliguria, diperoleh hasil osmolalitas urin
yang rendah (<350 mOsm/kgH2O), peningkatan konsentrasi natrium urin (>20mEq/L), dan
ekskresi fraksi dari natrium yang lebih dari 1 persen (FENa >1%). Namun pada pasien ATN
insipient dan ATN ringan biasanya nonoliguri dan abnormalitas reabsorbsi natrium bisa
tergambar maupun tidak. Hal ini menjadikan pengukuran osmolalitas urin dan FENa pada
pasien non oliguria tidak memiliki nilai diagnostic.
Karakteristik urinalisis pada ATN adalah temuan berupa muddy, brown (dirty) sedimen, yang
terdiri atas sel tubular dan berbagai jenis sel granulasi juga termasuk didalamnya debris tubular.
Namun pada beberapa pasien, sedimen urin relative inaktif, dan tidak ditemukan dirty
sediment, namun hal ini tidak lantas membuang diagnosis ATN. Temuan berupa proteinuria
ringan dan hematuria juga sesuai dengan ATN. Temuan proteinuria berat, hematuria, dan
komponen sel darah merah merupakan indikasi dari glomerulonephritis, ketika ditemukan pyuria
disertai eosinophiluria dapat diasumsikan sebagai interstisial nefritis akut. Urin berwarna merah,
merah kecoklatan, atau coklat gelap menandakan adanya darah, hemoglobin, atau myoglobin.
Bagaimanapun juga ketiganya merupakan penanda positif keberadaan darah, untuk
membedakannya, dapat dilanjutkan pemeriksaan lanjutan berupa uji mikroskopik urin.
Diagnosis ATN dibuat berdasar temuan klinis dan temuan lab dan juga membutuhkan eksklusi
dari penyebab ARF lain seperti azotemia prerenal, kegagalan postrenal, nefritis interstitial akut,
kelainan vascular renal, dan glomerulonephritis progresif cepat. Perhatian juga sebaiknya
ditujukan bagi kejadian sekuens yang dapat memicu gagal ginjal seperti ARF yang disebabkan
oleh syok (septik) eksposure nefrotoksin, trauma berat, atau pembedahan.
Gagal Ginjal yang Diinduksi Obat
Meskipun ukurannya relative kecil, ginjal menerima sejumah besar dari total cardiac output (2025%), sehingga rate of blood flow ginjal merupakan yang tertinggi disbanding organ lain. Oleh
karena itu ginjal juga berperan penting dalam metabolisme dan ekskresi berbagai obat serta
toksin. Ginjal juga berpotensi besar mengalami cedera akibat kemampuannya dalam membentuk
konsentrat toksin juag akibat kemampuannya dlam metabolisme xenobiotik. Mekanisme utama
gagal ginjal yang diinduksi obat adalah : a) penurunan tekanan kapiler glomerular, menyebabkan
gagal prerenal atau ATN iskemik, b) efek toksin langsung terhadap epitel epitel tubular, c)
pemicu terjadinya nefritis interstitial akut, d) cedera vascular intrarenal (vaskulitis maupun
mikroangiopati trombotik yang diinduksi obat), e) presipitat yang menyebabkan obstruksi
tubulus intrarenal.
Contoh gagal prerenal yang diinduksi obat termasuk didalamnya adalah penurunan volume
(diuretik) atau hipotensi (agen antihipertensif). Sebagai tambahan, obat-obatan yang memodulasi
autoregulasi ginjal seperti golongan NSAID, ACE inhibitor, dan ARB dapat menjadi faktor
predisposisi terjadinya gagal prerenal. NSAID menyebabkan vasokonstriksi arteriol aferen

dengan inhibisi pada sintesis prostaglandin renal (PGI2 dan PGE2). Sedangkan ARB dan ACE
inhibitor menyebabkan dilatasi arteriol eferen dengan menghambat kerja dari angiotensin II.
Perlu dicatat bahwa subjek yang mengalami penurunan volume namun dengan fungsi ginjal
normal, maka efek terhadap perfusi renal dan filtrasi glomerular dari ARB dan NSAID dapat
diabaikan. Terdapat beberapa keadaan yang dapat menyebabkan seorang pasien dapat
mengalami gagal ginjal akut vasomotor diinduksi obat (gagal prerenal atai ATN prerenal), antara
lain adalah kondisi volume sirkulasi yang buruk dan kondisi dimana volume darah arteri dan
perfusi renal berkurang (CHF, sirosis, sepsis, dan sindroma nefrotik). Pada kondisi volume
intravaskular yang buruk perfusi maintenans glomerular tergantung pada respons autoregulasi
renal (dilatasi arteriol aferen, dan konstriksi arteri eferen).
Sejumlah obat-obatan menyebabkan Gagal ginjal akut melalui mekanisme cedera langsung
terhadap sel epitel tubulus renal, baik berupa gangguan integritas membrane plasma, inhibisi
aktivitas enzim, gangguan fungsi mitokondrial, atau cedera lisosom. Paparan nefrotoksin dapat
juga menyebabkan disfungsi reticulum endoplasma dan nucleus, sehingga terjadi sintesis protein
abnormal. Lebih lanjut, pelepasan toksin dari tubulus yang rusak dan peningkatan radikal bebas
dapat mempercepat kerusakan jaringan yang terjadi.

Obat Yang Menyebabkan Nekrosis Tubulus


Karena proliferasi cepat dan pengenalan terhadap sejumlah obat jenis baru, dapat menyebabkan
ATN agen antineoplastic, obat lain ya ng terus bertambah jumlahnya. Beberapa obat yang terkait
pasien dengan cedera medulla spinalis akan dibahas lebih lanjut.
ATN yang Diinduksi Aminoglikosida
Aminoglikosida biasa digunakan sebagai tetrapi untuk infeksi bakterigram negative, terutama
Pseudomonas. Sangat sedikit terikat dengan protein serum, sehingga dapat difiltrasi secara bebas
di glomeruli. Namun interaksinya ddengan residu fosfolipid yang bermuatan negative pada
membrane brush border, aminoglikosida dapat diambil oleh sel tubulus proksimal via pinocytosis
dan kemudian di dalam sel berakumulasi dan menyebabkan disfungsi lisosom dan cedera sel
tubular. Secara klinis insufisiensi renal ringan dan sedang dapat terjadi pada pasien yang sedang
dalam penggunaan obat jenis ini. Namun jumlah yang memerlukan terapi dialysis sangat sedikit.
Beberapa factor yang mempengaruhi resiko nefrotoksisitas antara lain
1. Dosis harian, interval dosis, dan durasi pengobatan.
2. Jenis
aminoglikosida
spesifik
yang
digunakan
(Gentamycin>tobramycin>amikacin>netilmicin).
3. Obat penyerta lain (amphotericin B, vancomycin, cephalotin, clindamycin, cisplatin,
furosemide, dan agen kontras antravena).
4. Adanya gangguan status hidrasi, elektrolit, atau asam-basa (hipovolemi, hipokalemi,
hipomagnesemia, asidosis metabolik).
5. Factor lain seperti usia tua, wanita, obesitas, gangguan hepar, dan insufisiesi renal yang
sudah ada sejak awal.

Penting untuk diketahui bahwa perkiraan fungsi ginjal pada pasien SCI cenderung
overestimated, hal ini dikarenakan jumlah kreatinin serum yang lebih rendah akibat penurunan
massa otot. Sehingga diperlukan modifikasi dalam rumus perhitungan kadar serum.
Pada suatu percobaan, penurunan GFR secaara umum setelah terapi hari ke 7 atau 10, kecuali
dosis terapi bersifat agresif dan terdapat factor predisposisi yang telah dijabarkan sebelumnya.
Selain itu pasien ATN yang diinduksi aminoglikosida cenderung non-oliguri, sehingga
senaiknya tidak terkecoh dengan patokan jumlah urin yang normal.
Beberapa yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko nefrotoksisitas aminoglikosida antara
lain:

Membatasi penggunaan aminoglikosida hanya untuk tujuan spesifik (terutama infeksi


Pseudomonas aeruginosa).
Ketika harus menggunakan aminoglikosida, mulai dengan yang paling tidak toksik.
Karena efek klinis sangat berhubungan dengan kadar serum, maka perhatian terhadap dosis
sanagt diperlukan. Untuk kebanyakan aminoglikosida yang digunakan dalam single dose IV
menunjukkan hubungan terhadap kejadian nefrotiksisitas yang rendah dibandingkan dengan
infus kontinu. Selain itu pemberian single dose juga bersifat lebih cost-effective.
Sangat penting untuk melakukan koreksi abnormalitas elektrolit dan status hidrasi.
Bila memungkinkan hindari penggunaan bersamaan dengan obat nefrotoksik lain.
Bila mungkin, segera ganti terapi dengan obat yang tidak nefrotoksik saat kondisi dan
indikasinya sudah sesuai, sehingga durasi pengobatan lebih pendek.

Nefrotoksisitas Amphotericin
Merupakan suatu agen antifungal yang juga sering dihubungkan dengan nefrotoksisitas. Sifat
antifungal dan nefrotoksisitasnya sama-sama didasarkan pada mekanisme kerjanya melalui
interaksi dengan komponen lipid membrane sel yang menyebabkan terbentuk semacam chanel
yang memungkinkan pertukaran molekul kecil dan ion. Sifat toksiknya berkaitan dengan dosis
kumulatif dan durasi terapi. Sangat jarang terjadi toksisitas pada dosis kumulatif yang krang
dari 600mg, biasanya terjadi pada dosis kumulatif yang mencapai 2-3 gram. Terkadang terjadi
toksisitas pada awal pengobatan, biasanya akibat dari vasokonstriksi intrarenal.
Factor resiko tambahan terjadinya nefrotoksisitas pada panggunaan amphotericin yaitu status
hidrasi, insufisiensi renal yang sudah ada sebelumnya, dan juga paparan bersamaan dengan agen
nefrotoksik lain. Karena resiko nefrotoksiknya, pasien-pasien yang menjalani terapi
amphotericin sebaiknya dimonitor berkala kadar kreatinin serum dan elektrolit darahnya.
Nefrotoksisitas Vancomycin
Merupakan antibiotic yang digunakan untuk infeksi gram positif terutama yang resisten
terhadap penicillin (missal MRSA). Sebagai terapi tunggal, 5% pasien mengalami ARF, namun
saat dikombinasi dengan aminoglikosida, insiden nefrotoksik yang dilaporkan antara 5-35%.
Sehingga pengukuran berkala kadar obat dalam serum perlu untuk memastikan efikasi dan
meminimalisir resiko nefrotoksisitas.

Cephalosporin dan Nefrotoksisitas


Sangat sering diresepkan namun sangat jarang menyebabkan ARF. Namun dapat terjadi
nefrotoksisitas yang berhubungan dengan penggunaan cephaloridine dan cephalotin dalam dosis
tinggi. Semakin besar kemungkinannya apabila dikombinasi dengan aminoglikosida dan
furosemide.

Acute Interstitial Nefritis (AIN) dan Vaskulitis Hipersensitif


AIN diperkirakan menyebabkan hingga 10% kasus ARF. Meskipun kebanyakan berhubungan
dengan paparan obat, beberapa laporan juga menyebutkan kaitannya dengan berbagai infeksi
seperti bakteri, virus, rickettsia, dan jamur. AIN juga dapat merupakan manifestasi dari penyakit
sistemik seperti SLE, Sjorgen syndrome, cryoglobulinemia, atau sindroma Goodpasture. Namun
10-20% masih idiopatik. Karena pasien cedera medulla spinalis selalu terpapar obat-obatan
(terutama antibiotic, diuretic, dan NSAID) maka AIN yang diinduksi obat juga merupakan
diagnosis diferensial dari ARF, terutama bila disertai adanya pyuria, proteinuria, atau
manifestasi alergi. Antibiotic yang biasa dikaitkan dengan AIN adalah golongan betalaktam,
sulfonamide, rifampin, diuretic, dan NSAID (terutama dari jenis turunan propionic). Manifestasi
alergi biasanya menyertai AIN yang diinduksi antibiotic dan diuretic, sedangkan AIN yang
diinduksi NSAID sangat jarang disertai manifestasi alergi. Meskipun pathogenesis dari AIN
masih belum dipahami seutuhnya, diperkirakan kebanyakan kasus AIN diperantari oleh
imunitas terkait sel, namun mekanisme humoral juga penting dalam perjalanan sejumlah tipe
dari penyakit ini.
Gambaran klinis AIN meliputi interstitial edema disertai infiltrate slular mononuclear, sel
plasma, eosinophil, dan neutrophil. Beberapa laporan banyak menemukan degenerasi sel epitel,
nekrosis, dan atropi tubular. Lebih jarang adalah ditemukannya invasi sel radang pada sel
tubulus renal. Gambaran AIN terkait NSAID teritama pada perubahan di bagian
tubulointerstitial dan juga glomerular.
AIN dicurigai terutama pada pasien dengan ARF yang disertai pyuria, hematuria, atau
proteinuria dengan atau tanpa reaksi alergi (demam, raeh, arthralgia, eosinophilia), keberadaan
manifestasi alergi merupakan karakter khas pada AIN yang disebabkan oleh agen selain
NSAID.
Meskipun diagnosis definitive AIN memerlukan biopsy ginjal, keberadaan eosinophiluria pada
pasien ARF menyediakan dasar asumsi yang kuat untuk diagnosis AIN. Pada kasus lain,
penyebab utama harus diidentifikasi dan dihilangkan atau dikoreksi, kemudian perkembangan
fungsi renal dievaluasi, namun perbaikan dapat tertunda hingga beberapa minggu. Pada pasien
AIN terkait obat yang tidak mengalami perbaikan fungsi ginjal setelah penghentian terapi
selama 3-4 minggu, medikasi prednisone (1mg/kg/hari) dapat memberi keuntungan.

Crystalluria, Tubular Obstruction, dan ARF

Mekanisme perkembangan ARF menyebabkan obstruksi tubulus dan crystalluria. Hal ini terjadi
ketika konsentrasi tinggi dari substrat yang tidak larut (asam urat, kalsium oksalat, atau
beberapa obat dan metabolitnya) terpresipitasi dan menyebabkan obstruksi mikrotubular. Obat
penyebab ARF yang diinduksi crystalluria adalah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dosis tinggi dari sulfonamide (sulfadiazine, dan sulfamethoxazole)


Dosis tinggi methotrexate.
Asiklovir dosis tinggi intravena.
Idinavir dalam dosis terapeutik.
Agen uricosuria yang diberikan saat hiperurisemia.
Vitamin C dosis tinggi atau asupan ethylene glycol yang menyebabkan crystalluria oxalate.

Perlu dicatat juga bahwa kondisi destruksi jaringan atau peningkatan lisis sel dapat
menyebabkan hiperurisemia berat mengikuti terjadinya crystalluria dan ARF. Pencegahan
dilakukan dengan menghindari penggunaan obat-obat diatas dalam dosis tinggai yang tidak
perludan menjada status hidrasi.
Acute Tubular Necrosis yang Berhubungan Dengan Agen Kontras
Saat ini ARF dikenal sebagai salah satu akibat dari pemberian agen kontras intravena.
Mayoritas agen kontras saat ini tersedia untuk pemberian IV terdiri dari variasi garam asam
benzoate triiodinat. Dalam sirkulasi, garam ini tetap bertahan dalam bentuk anion, dan
terdistribusi dalam kompartemen ekstraselular. Sehingga ekskresi ginjal memerlukan tubular
osmolar load yang kemungkinan menyebabkan nefrotoksisitas.
Meskipun resiko ARF sangat rendah dalam populasi, resiko ini meningkat bagi pasien dengan
gagal ginjal, Diabetes mellitus, usia tua, hiperuricemia, multiple myeloma, dan pasien dengan
status cardiac output rendah. Factor tambahan adalah penggunaan kontras dalam dosis besar,
paparan berulang, dan paparan bersamaan dengan agen nefrotoksik lain.
Keparahan gangguan ginjal yang diinduksi radiocontrast dapat bervariasi. Kebanyakan apisode
ARF bersifat reversible dan non oliguria. Selanjutnya peningkatan kreatini serum dan BUN
biasanya terjadi dalam 24 jam setelah paparan kontras dan mencapai puncak dalam beberapa
hari kemudian kembali ke batas normal dalam 1-2 minggu.
Meskipun pathogenesis nefropati akibat radiocontrast masih belum dipahami sepenuhnya,
mekanisme berikut diduga bertnaggungjawab:

Kerusakan langsung epitel tubular, dibuktikan dengan vakuolisasi, degenerasi, dan


nekrosis sel tubular, diperkirakan dimediasi oleh hyperosmolar yang diinduksi redikal
bebas.
Obstruksi intrarenal oleh sel, dan komponen protein, juga asam urat.
Vasokonstriksi renal yang persisten.

Nefrotoksisitas oleh radiocontrast dapat dicegah dengan cara sbb:

Factor resiko harus diidentifikasi dan dilakukan pertimbangan berdasarkan pada prinsip
risk versus benefit. Memikirkan cara diagnostic alternative pada pasien dengan resiko.
Paparan dengan agen nefrotoksik lain secara besamaan sebaiknya dihindari.
Pasien memperoleh maintain volume cairan sebelum-selama-dan-sesudah pemeriksaan.
Hiperuricemia harus dikoreksi sebelum pemeriksaan.
Jumlah material kontras sebaiknya dijaga pada jumlah minimum dan pemeriksaan ulang
dalam rentang 2-3 hari sebaiknya dihindari terutama pada pasien dengan resiko.
Penggunaan kontreas non-ionik dan terapi profilaksis dengan Ca channel blocker atau
agonis dopamine dilaporkan dapat menurunkan resiko ARF.