Latar belakang

Terapi bersamaan dengan inhibitor pompa proton adalah pengobatan

standar untuk pasien yang menerima aspirin yang beresiko untuk ulkus. Pedoman
AS saat ini juga merekomendasikan clopidrogel untuk pasien yang memiliki
intoleransi gastrointestinal utama aspirin. Kami membandingkan clopidogrel
dengan aspirin ditambah esomeprazole untuk pencegahan perdarahan berulang
dari ulkus pada pasien berisiko tinggi.

Metode
Kami mempelajari pasien yang mengonsumsi aspirin untuk mencegah
penyakit pembuluh darah dan yang disajikan dengan ulkus perdarahan. Setelah
bisul sudah sembuh, kami secara acak pasien yang negatif untuk Helicobacter
pylori untuk menerima 75 mg per hari ditambah plasebo esomeprazole dua kali
sehari atau 80 mg aspirin setiap hari ditambah 20 mg esomeprazole dua kali sehari
selama 12 bulan ofclopidogrel. Titik akhir adalah ulkus perdarahan berulang.

Hasil
Kami terdaftar 320 pasien (161 pasien ditugaskan untuk menerima
clopidogrel dan 159 untuk menerima aspirin ditambah esomeprazole). Berulang
ulkus

perdarahan

terjadi

pada

13

pasien

yang

menerima

clopidogrel dan 1 menerima aspirin ditambah esomeprazole. Kejadian

Thecumulative perdarahan berulang selama periode 12 bulan adalah 8,6 persen
(95 persen interval kepercayaan, 4,1-13,1 persen) di antara pasien yang menerima
clopidogrel dan 0,7 persen (95 persen interval kepercayaan, 0-2,0 persen) di
antara mereka yang menerima aspirin ditambah esomeprazole (perbedaan, 7,9
poin persentase, 95 persen interval kepercayaan untuk perbedaan, 3,4-12,4; P =
0,001).

Kesimpulan
Di antara pasien dengan riwayat aspirin-induced ulkus perdarahan yang
bisul sudah sembuh sebelum mereka menerima pengobatan studi, aspirin
ditambah esomeprazole lebih unggul clopidogrel dalam pencegahan ulkus

perdarahan berulang. Temuan kami tidak mendukung rekomendasi saat ini bahwa
pasien dengan intoleransi gastrointestinal utama aspirin diberikan clopidogrel.
Diperkirakan bahwa selama masa lalu dua dekade 50 juta orang Amerika
telah mulai mengambil aspirin untuk pencegahan serangan jantung dan stroke,
aspirin dua kali lipat risiko perdarahan saluran cerna bagian atas bahkan pada
dosis serendah 75 mg per hari. Sebuah riwayat perdarahan saluran cerna bagian
atas dari maag merupakan faktor risiko yang paling penting untuk pencernaan
bagian atas berikutnya perdarahan pada pasien yang mengkonsumsi aspirin.
Hingga 15 persen dari mereka yang menggunakan aspirin yang memiliki riwayat
perdarahan dari ulkus memiliki perdarahan berulang dalam waktu satu tahun.
Inhibitor pompa proton mengurangi risiko aspirin diinduksi ulkus
perdarahan dan terapi kombinasi dengan inhibitor pompa proton telah dianjurkan
untuk pasien berisiko tinggi untuk ulkus perdarahan yang mengambil aspirin.
Namun, sesuai dengan rejimen obat dapat membatasi kegunaan dari terapi
kombinasi, terutama di kalangan pasien yang sudah menerima beberapa obat.
Strategi alternatif adalah untuk menggantikan aspirin dengan obat
antiplatelet lain yang tidak menyebabkan ulkus. Clopidogrel, yang menghambat
reseptor adenosin difosfat platelet, telah terbukti untuk mencegah kejadian
iskemik. The Food and Drug Administration telah menyetujui clopidogrel untuk
pengobatan penyakit pembuluh darah. Pada sukarelawan sehat, clopidogrel tidak
menginduksi kerusakan lambung. Dilaporkan lebih manjur dan menginduksi lebih
sedikit episode perdarahan gastrointestinal daripada aspirin. Meskipun kombinasi
clopidogrel dan aspirin meningkatkan risiko keseluruhan perdarahan, analisis
terbaru menunjukkan bahwa risiko kelebihan pendarahan ini disebabkan oleh efek
ulcerogenic tergantung dosis aspirin.
The American College of Cardiology pedoman-American Heart
Association merekomendasikan penggunaan clopidogrel untuk pasien rawat inap
dengan sindrom koroner yang tidak dapat mengambil aspirin karena intoleransi
gastrointestinal utama (kelas IArecommendation). Namun, belum ada percobaan
prospektif untuk menilai apakah clopidogrel adalah sebuah alternatif untuk aspirin
ditambah inhibitor pompa proton untuk pasien berisiko untuk ulkus.

Penelitian kami adalah 12 bulan prospektif acak persidangan bahwa

dibandingkan clopidogrel dengan aspirin ditambah esomeprazole untuk pasien
yang memiliki sebelumnya aspirin-induced ulkus bleeding.We hipotesis bahwa
setelah bisul sudah sembuh, double-blind, clopidogrel tidak akan kalah dengan
aspirin ditambah esomeprazole dalam pencegahan ulkus berulang perdarahan
pada pasien berisiko tinggi.

METODE
Populasi penelitian Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Prince of Wales
di Hong Kong. Kami disaring pengguna berturut-turut dosis rendah aspirin (325
mg atau kurang per hari) yang disajikan dengan perdarahan gastrointestinal bagian
atas. Para pasien menjalani endoskopi dalam waktu 24 jam setelah presentasi
untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan. Selama endoskopi, tiga spesimen biopsi
diperoleh dari dan dua antrum dari tubuh perut untuk uji urease cepat (CLO, Delta
Barat) dan untuk pemeriksaan histologis untuk Helicobacter pylori dengan
menggunakan hematoxylin dan eosin noda dan noda Warthin-Starry, jika perlu.
Pasien dengan infeksi H. pylori diperlakukan selama satu minggu dengan rejimen
tiga jenis obat yang termasuk inhibitor pompa proton. Aspirin dirahasiakan
selama periode ini. Semua pasien menerima protonpump inhibitor untuk
mempromosikan penyembuhan luka. Tindak lanjut endoskopi dilakukan delapan
minggu setelah terapi eradikasi, sedangkan pasien tidak mengonsumsi obat
penekan asam. H. pylori dianggap hadir jika ada sebagian dari spesimen positif;
itu dianggap tidak ada atau diberantas ketika semua hasil tes di atas mencatat
negatif.
Pasien dianggap memenuhi syarat untuk dimasukkan jika mereka
endoscopically dikonfirmasi penyembuhan ulkus, hasil negatif pada tes untuk H.
pylori atau keberhasilan pemberantasan H. pylori dan diantisipasi penggunaan
rutin terapi antiplatelet selama persidangan. Kriteria eksklusi adalah penggunaan
seiring obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), cyclooxygenase-2 inhibitor, agen
antikoagulan, obat antiplatelet lain, atau kortikosteroid; riwayat operasi lambung
selain perbaikan patch; alergi terhadap aspirin atau clopidogrel; dan adanya

esofagitis erosif, obstruksi lambung-outlet, gagal ginjal yang memerlukan dialisis,

penyakit terminal, atau kanker

PENGOBATAN
Pasien yang memenuhi syarat secara acak ditugaskan untuk menerima
baik 75 mg clopidogrel (Plavix, Sanofi-Synthelabo) setiap hari ditambah plasebo
esomeprazole dua kali sehari atau 80 mg aspirin setiap hari ditambah 20 mg
esomeprazole (Nexium, AstraZeneca) dua kali sehari selama 12 bulan.
Pengacakan dilakukan dengan penggunaan daftar yang dihasilkan komputer
nomor acak. Seorang anggota staf independen yang ditugaskan perawatan sesuai
dengan nomor berturut-turut yang disimpan dalam amplop tertutup. Kami
membeli obat-obatan dan dikemas kembali mereka sehingga clopidogrel dan
aspirin muncul kapsul biru identik dan esomeprazole dan plasebo yang muncul
kapsul merah sebagai identik, menurut Pedoman Praktik Internasional Good
Manufacturing untuk Farmasi. Nomor urut, botol disegel obat studi yang
dibagikan oleh seorang perawat penelitian. Agen antikoagulan, NSAID,
cyclooxygenase-2 inhibitor, over-the-counter analgesik (termasuk produk herbal),
kortikosteroid, misoprostol, antagonis histamineH2-reseptor, sukralfat, antiplatelet
obat

selain

obat

studi,

dan

inhibitor

pompa

proton

yang

prohibited.assessmentAfter tugas acak, pasien kembali.

PENAKSIRAN
Setelah tugas acak, pasien kembali pada bulan 1, bulan 3, dan setiap tiga
bulan setelahnya sampai akhir penelitian. Pada setiap kunjungan, kadar
hemoglobin dan nilai-nilai biokimia serum diukur, dan kepatuhan minum obat,
penggunaan lain obat termasuk over-the-counter obat-obatan, dan keamanan
dinilai. Kepatuhan obat dinilai dengan menggunakan jumlah pil. Kami juga
menggunakan basis data elektronik resep di seluruh wilayah yang menangkap
semua resep yang ditulis dalam masyarakat sektor kesehatan; dan kami diambil
over-the-counter obat dan resep dari pasien, keluarga mereka, dan dokter
perawatan primer mereka untuk mengidentifikasi terapi bersamaan dengan
NSAID atau aspirin. Penilaian keamanan didasarkan pada pemeriksaan fisik, tes

laboratorium, dan efek samping yang diamati atau dilaporkan. Sebuah saluran
telepon langsung diberikan bagi pasien dan dokter untuk menggunakan
melaporkan efek samping yang terjadi antara jadwal kunjungan dengan dokter
penelitian. Pasien yang menghentikan obat studi prematur diikuti sampai akhir
penelitian, untuk menentukan apakah peristiwa gastrointestinal telah terjadi.
Komite etika lokal menyetujui protokol penelitian dan dipantau data
keamanan pasien. Semua pasien memberikan persetujuan tertulis. An, panitia
ajudikasi buta independen mengkaji data untuk menentukan pasien memiliki
mencapai titik akhir penelitian sesuai dengan kriteria yang sudah ditentukan.

KESIMPULAN
Kesimpulkan utama adalah perdarahan ulkus berulang sebagaimana
didefinisikan menurut kriteria yang sudah ditentukan - yaitu, hematemesis atau
melena didokumentasikan oleh dokter mengakui, dengan borok atau erosi
pendarahan dikonfirmasi pada endoskopi, atau penurunan tingkat hemoglobin
minimal 2 g per desiliter di keberadaan ulkus endoskopi didokumentasikan atau
erosi pendarahan. Maag didefinisikan sebagai istirahat mukosa dibatasi minimal
0,5 cm dan dengan kedalaman kentara; erosi perdarahan didefinisikan sebagai
istirahat mukosa datar dari berbagai ukuran yang terjadi di hadapan darah di perut.
Endoskopi dilakukan dengan cara pengobatan-buta. Hanya peristiwa yang
dikonfirmasi oleh panitia ajudikasi dan thatoccurred selama pengobatan atau
dalam waktu 28 hari setelah penghentian pengobatan dimasukkan dalam analisis.
Kesimpulan sekunder adalah perdarahan gastrointestinal lebih rendah,
yang didefinisikan dengan baik melena atau perdarahan rektum yang
membutuhkan rawat inap atau transfusi, dengan hasil negatif pada endoskopi
bagian atas, atau dengan penurunan tingkat hemoglobin minimal 2 g per desiliter
dalam hubungan dengan positif tes darah tinja okultisme dan hasil negatif pada
endoskopi bagian atas. Pasien yang memenuhi syarat menjalani kolonoskopi
untuk menemukan sumber perdarahan; mereka yang memiliki hasil negatif
dianggap memiliki gastrointestinal perdarahan dari asal jelas. Perdarahan
Extragastrointestinal termasuk perdarahan intrakranial dan gangguan perdarahan

lain seperti hematuria yang mengarah ke rumah sakit, hipotensi, kebutuhan

transfusi, atau kebutuhan untuk menghentikan obat studi.
analisis statistik Kami menentukan ukuran sampel pada asumsi bahwa
sekitar 1,5 persen dari pasien yang menerima aspirin ditambah esomeprazole akan
memiliki ulkus perdarahan berulang dalam waktu 12 bulan 9 dan clopidogrel yang
tidak akan kalah dengan aspirin ditambah esomeprazole jika batas atas dari 95
persen interval kepercayaan untuk perbedaan dalam tingkat ulkus perdarahan
berulang tidak melebihi 4 poin persentase. Dengan demikian, ukuran sampel dari
145 pasien di masing-masing dua kelompok perlakuan yang diperlukan untuk
memberikan studi kekuatan 80 persen dan tingkat signifikansi 5 persen dengan
menggunakan tes kesetaraan berat sebelah dari proporsi. 19 Dengan asumsi
bahwa 10 persen pasien tidak ikutan lengkap, jumlah sampel 319 pasien akan
diperlukan. Tidak ada analisis sementara dilakukan. Analisis data dilakukan
secara eksklusif oleh komite peninjau data.
Kami

menggunakan

metode

Kaplan-Meier

untuk

memperkirakan

kemungkinan mencapai titik akhir dalam intention- to-treat populasi, 20 yang

didefinisikan sebagai semua pasien yang telah diambil setidaknya satu dosis obat
studi. Uji log-rank digunakan untuk membandingkan kurva waktu-ke-event untuk
kedua kelompok (software SPSS, versi 10.0). Kegagalan untuk mengambil
setidaknya 80 persen dari obat studi atau penggunaan obat-obatan terlarang
dianggap sebagai pelanggaran protokol. Semua nilai P dan interval kepercayaan
95 persen adalah dua sisi.
HASIL
Pasien
Antara September 2001 dan Juni 2003, kami disaring 492 pasien berturutturut yang memakai dosis rendah aspirin dan yang disajikan dengan hematemesis,
melena, atau keduanya, dan kami terdaftar total 320 pasien. Alasan untuk
pengecualian adalah penyakit terminal (di 66 pasien), kanker (43), stadium akhir
gagal ginjal (17), perdarahan gastrointestinal lebih rendah (4), operasi lambung
sebelumnya (2), lambung-obstruksi (1), esophagitis (1), alergi aspirin (1), dan
pengobatan bersamaan dengan agen antikoagulan (8), NSAID (3), atau obat
antiplatelet lainnya (1); di samping itu, 25 pasien menolak partisipasi. Analisis

intention-to-treat mencantumkan semua 320 pasien: 161 pasien secara acak untuk
menerima clopidogrel, dan 159 pasien menerima aspirin ditambah esomeprazole
(Tabel 1). Median ikutan adalah 12 bulan (kisaran, 0,3-12) pada kedua kelompok.
Semua pasien dalam kelompok clopidogrel dan semua kecuali tiga pasien dalam
aspirin-plus esomeprazole kelompok menyelesaikan tindak lanjut.
Sembilan puluh empat persen dari pasien dalam setiap kelompok
mengambil setidaknya 80 persen dari obat studi yang ditetapkan. Tingkat
penghentian, tidak termasuk pasien yang mencapai titik akhir primer, adalah
serupa pada kedua kelompok - 11,8 persen pada kelompok clopidogrel (4,3 persen
karena efek samping, 1,9 persen karena kejadian iskemik berulang, 0,6 persen
karena penarikan persetujuan , dan 5,0 persen untuk alasan lain) dan 8,8 persen
pada kelompok aspirin-plus-esomeprazole (1,9 persen karena efek samping, 3,8
persen karena penarikan persetujuan, dan 3,1 persen untuk alasan lain). Tidak ada
pasien yang dihentikan obat awal memiliki ulkus perdarahan berulang atau
anemia dalam masa penelitian.

Peristiwa gastrointestinal
Tiga puluh empat kasus dugaan peristiwa gastrointestinal serius dievaluasi
oleh panitia ajudikasi. Panitia mengidentifikasi 14 kasus perdarahan ulkus
berulang, 13 pada kelompok clopidogrel (6 ulkus lambung, ulkus duodenum 5, 2
ulkus baik lambung dan duodenum) dan 1 (ulkus duodenum) pada kelompok
aspirin-plus esomeprazole. Semua pasien dengan perdarahan berulang telah
disajikan dengan melena berulang, hematemesis, atau keduanya,

yang

membutuhkan rawat inap. Diameter median dari ulkus berulang adalah 0,5 cm
(kisaran, 0,5-3,0 cm). lima pasien diperlukan kontrol endoskopi perdarahan aktif,
dan delapan transfusi diperlukan (median, 3,5 unit, jangkauan, 1 sampai 9). Pada
10 dari 14 pasien dengan perdarahan berulang (71,4 persen), ulkus kambuh di
lokasi mereka sebelumnya. Tak satu pun dari 14 pasien memiliki infeksi H. pylori
berulang. Dua pasien dengan perdarahan ulkus berulang pada kelompok
clopidogrel digunakan NSAID bersamaan.
Insiden kumulatif ulkus berulang perdarahan selama masa studi 12 bulan
adalah 8,6 persen (95 persen interval kepercayaan, 4,1-13,1 persen) di antara

pasien yang menerima clopidogrel dan 0,7 persen (95 persen interval
kepercayaan, 0 sampai 2,0 persen) di antara mereka yang menerima aspirin
ditambah esomeprazole (perbedaan, 7,9 poin persentase; 95 persen interval
kepercayaan untuk perbedaan, 3,4-12,4; P = 0,001) (Tabel 2 dan Gambar. 1).
Sebuah perprotocol analisis dari 293 pasien menunjukkan bahwa kejadian
kumulatif berulang perdarahan adalah 7,5 persen (95 persen interval kepercayaan,
3,0-11,9 persen) pada kelompok clopidogrel dan 0,7 persen (95 persen interval
kepercayaan, 0-2,2 persen) di aspirin-plus esomeprazole kelompok (perbedaan,
6.8 poin persentase; 95 persen interval kepercayaan untuk perbedaan, 2,3-11,3; P
= 0,005).
Dari 20 pasien yang ditemukan pada ajudikasi tidak memiliki ulkus
perdarahan berulang, 4 adalah ditemukan memiliki kanker gastrointestinal (3
memiliki usus kanker dan 1 memiliki cholangiocarcinoma), dan 2 memiliki
anemia yang bukan karena darah gastrointestinal loss. Dari 14 pasien yang
memenuhi kriteria yang sudah ditentukan untuk perdarahan gastrointestinal yang
lebih rendah, 7 diterima clopidogrel (6 memiliki perdarahan gastrointestinal dari
jelasasal dan 1 memiliki

ulkus dubur pendarahan) dan 7 menerima aspirin

ditambah esomeprazole (5 memiliki gastrointestinal pendarahan yang tak jelas

asalnya, 1 memiliki hemoroid perdarahan, dan 1 memiliki angiodisplasia). Itu
kejadian kumulatif gastrointestinal lebih rendahperdarahan adalah 4,6 persen (95
persen interval kepercayaan, 1,3-7,9 persen) pada kelompok clopidogrel dan 4,6
persen (95 persen interval kepercayaan, 1,3 8,0 persen) dalam aspirin-plusesomeprazole kelompok (P = 0.98).

Tabel

Perdarahan extragastrointestinal dan efek samping lainnya

Tiga

pasien

yang

menerima

clopidogrel

memiliki

perdarahan

extragastrointestinal: dua pasien memiliki intrakranial perdarahan, dan salah satu

memiliki hematuria berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit untuk
9

transfusi. Tak satu pun dari pasien yang menerima aspirin ditambah esomeprazole
memiliki perdarahan extragastrointestinal. Efek samping lainnya terjadi pada 9,4
persen dari kelompok clopidogrel (7,5 persen pasien memiliki dispepsia, dan 1,9
persen memiliki alergi) dan 4,4 persen dari kelompok aspirin-plus esomeprazole
(2,5 persen pasien memiliki dispepsia dan 1,9 persen memiliki alergi). Kejadian
iskemik berulang terjadi pada 9 pasien pada kelompok clopidogrel (1 pasien
memiliki infark miokard, 6 memiliki angina tidak stabil, dan 2 memiliki
insufisiensi serebrovaskular) dan pada 11 pasien pada kelompok aspirin-plus
esomeprazole (1 memiliki infark miokard, 7 memiliki angina tidak stabil, dan 3
memiliki insufisiensi serebrovaskular).
Mortalitas
Dari 12 pasien yang meninggal, 8 berada pada kelompok clopidogrel (1
pasien meninggal karena infark miokard, 1 dari perdarahan intrakranial, 1 dari
gagal jantung, 3 dari sepsis, dan 2 dari penyebab pasti), dan 4 berada di plusaspirin kelompok esomeprazole (1 pasien meninggal karena infark miokard, 1 dari
insufisiensi serebrovaskular, 1 dari gagal ginjal, dan 1 dari penyebab pasti).

Pembahasan
Kami menguji hipotesis bahwa clopidogrel tidak akan kalah dengan
aspirin ditambah esomeprazole dalam pencegahan ulkus berulang perdarahan
pada pasien berisiko tinggi. Para pasien yang terdaftar dalam penelitian ini
memiliki beberapa faktor risiko, termasuk sejarah aspirin-induced ulkus
perdarahan, usia lanjut, dan kondisi hidup bersama. Kami menemukan bahwa di
antara pasien berisiko tinggi ini yang menerima clopidogrel setelah bisul mereka
telah sembuh, kejadian ulkus perdarahan berulang adalah sangat tinggi: 8,6 persen
pasien memiliki perdarahan berulang selama Jangka waktu 12 bulan penelitian,
dibandingkan dengan hanya 0,7 persen dari pasien yang menerima aspirin
ditambah esomeprazole. Temuan ini tidak konsisten dengan American College
saat ini pedoman praktek Cardiology- American Heart Association, yang
merekomendasikan penggunaan clopidogrel sebagai agen antiplatelet alternatif
bagi pasien yang memiliki intoleransi gastrointestinal utama aspirin.

10

Bukti terkini mengenai keamanan gastrointestinal clopidogrel berasal dari

analisis sekunder dari penelitian yang tidak menggunakan kriteria yang sudah
ditentukan untuk melaporkan komplikasi gastrointestinal. Meskipun satu
penelitian menemukan insiden lebih rendah dari perdarahan gastrointestinal antara
pasien yang menerima clopidogrel dibandingkan antara mereka yang menerima
aspirin, dosis yang relatif tinggi aspirin (325 mg sehari) digunakan sebagai
pembanding.
Hasil kami mengangkat keraguan tentang keamanan gastrointestinal
clopidogrel bahkan tanpa adanya ulkus aktif. Meskipun semua pasien telah
dikonfirmasi penyembuhan ulkus sebelum menjalani pengacakan, mereka yang
yang perdarahan saluran cerna bagian atas terulang benar-benar telah perdarahan
dari ulkus berulang. Tidak ada yang memiliki infeksi H. pylori berulang. Hanya
dua pasien dengan perdarahan berulang digunakan NSAID bersamaan. Temuan
ini konsisten dengan retro Studi perspektif yang melaporkan bahwa 12 persen dari
pasien dengan riwayat ulkus yang mengambil clopidogrel telah ulkus pendarahan
dalam waktu satu tahun.
Mekanisme yang menyebabkan ulkus berulang perdarahan di antara pasien
yang menerima clopidogrel tidak diketahui. Studi pada hewan telah menunjukkan
bahwa trombosit antagonis reseptor adenosin difosfat- mengganggu penyembuhan
tukak lambung dengan menekan pelepasan faktor pertumbuhan platelet-derived.
22 kita berspekulasi clopidogrel yang dapat menyebabkan bisul berulang
dalam mukosa lambung rusak sebelumnya penghalang, seperti yang disarankan
oleh tingginya tingkat kekambuhan di lokasi sebelumnya (71,4 persen) dalam
penelitian kami. Atau, pasien yang memiliki hidup bersama utama kondisi
mungkin memiliki kecenderungan untuk pengembangan ulkus bahkan dalam
ketiadaan H. Pylori infeksi atau penggunaan NSAID. 23 clopidogrel mungkin
memprovokasi perdarahan dari ulkus berulang dalam ini pasien berisiko tinggi.
Dosis optimal inhibitor pompa proton untuk pasien berisiko tinggi dari
penggunaan aspirin tetap terdefinisi. Satu studi menunjukkan bahwa di antara
pengguna aspirin dengan riwayat ulkus perdarahan yang menerima lansoprazole
pada 30 mg sekali sehari, insiden berulang perdarahan lebih dari 12 bulan itu 1,6
persen. Namun, batas atas 95 persen confidence interval setinggi 9,0 persen.

11

Kami menggunakan dosis dua kali sehari protonpump sebuah inhibitor untuk
memberikan kontrol yang lebih baik dari asam dosis sekali sehari.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, risiko
pengurangan dicapai dengan clopidogrel atau aspirin ditambah esomeprazole
tidak dapat ditentukan, karena kita tidak memasukkan sekelompok pasien dengan
sejarah ulkus perdarahan yang menggunakan aspirin tanpa profilaksis. Penelitian
sebelumnya melaporkan bahwa sekitar 15 persen pasien dengan riwayat ulkus
perdarahan yang menggunakan aspirin memiliki perdarahan berulang dalam
satu tahun. 5 Oleh karena itu akan tidak etis untuk meresepkan aspirin tanpa
profilaksis untuk berisiko tinggi pasien. Kedua, apakah variasi genetik dalam
metabolisme aspirin dan proton-pump inhibitor antara kelompok-kelompok ras
dan etnis memiliki efek apapun pada risiko perdarahan dan kemanjuran
pengobatan masih belum diketahui. Ketiga, karena obat studi yang dikemas ulang
dari bentuk tersedia secara komersial, mungkin ada perbedaan dalam penyerapan
dan penyerapan yang mengubah keberhasilan terapi obat atau efek samping
memiliki.
Singkatnya, di antara pasien dengan riwayat aspirin-induced ulkus
perdarahan, aspirin ditambah esomeprazole lebih unggul clopidogrel untuk
mencegah perdarahan berulang. Pengamatan kami tidak mendukung rekomendasi
saat yang clopidogrel digunakan untuk pasien yang memiliki pencernaan utama
intoleransi aspirin.

12

GAMBAR

13