No Reg. SURAT PERNYATAAN CALON 20141250 MAHASISWA BARU POLITEKNIK GAJAH TUNGGAL, TAHUN AJARAN 2014/2015, ‘Yang dertande tangan dibawah ini, saya ADL SAPUTRO WiBOWO Nama Leng Nama Panggilan AM ms Tempat,Tyj Lahir- KEATEN., 39 SEPTEMBER 1995 Jenis Kelamin OC Perempuan © Lakicaki Anak Ke 3. ari 2 soso Bersaudara Warga Negara INDONESIA igus stAaM “tna: WARTILAN. RE. 10/05 , JELORO , WONDSARL,, KLETEN Keds Pos SIATD..... telepenttip:,O&F32S 220 001 . Diterima pada M Teknik Mesin C) Teknik Blektronika Jurusan Monyatakan behwa saya bersedia mengikuti pendidikan di Politoknik Gajsh Tunggal dan meniaati semua peraturan dan kebijakan yang telah diteiapkan oleh Politeknitk Gajah Tunggal Demikian ini surat pernyataan ini saya buat dan saya tands tangani di atas materai, dengan penuh kesadaran dan tanps paksaan dari pihak manapun juga KLATEN ‘Yang membuat pernyataan, on Mahasiswa Politeknik Gajah Tunggal 10. suti 2014 1D & Name terang