FORMULAIRE DE DEMANDE

DALLOCATIONS
POUR PERTE DEMPLOI
(Employeurs publics relevant de larticle L.5424-1 du code du travail)

Ce formulaire vous est remis par votre ex-employeur public lors de votre fin de
contrat de travail.
Joignez-le obligatoirement au dossier de demande dallocations que vous ferez
parvenir INFO DECISION, prestataire charg de la gestion de vos allocations. Son
adresse est indique sur le livret daccompagnement qui vous a t remis avec ce
formulaire.
Aucune indemnisation ne pourra tre effectue sans ce formulaire rempli par vousmme.

1. Votre tat civil :

Madame

Mademoiselle

NOM: ______________________

Monsieur

Prnom: ________________________

NOM de jeune fille : _______________________

Date de naissance (jj/mm/aaaa) |___|___/___|___/___|___|___|___|
Dpartement de naissance : |___|___|
Nationalit

Franaise

Etrangre (prcisez) : ___________________

N Scurit Sociale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Cl |___|___|

Tlphone |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Portable

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

E-mail : ___________________________________________

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2. Votre prcdente inscription comme demandeur demploi

Avant deffectuer la demande actuelle, avez vous dj ouvert des droits aux allocations
chmage :
Auprs dun Ple Emploi ?

OUI

NON

Si oui, laquelle : .................................................................

Auprs dun employeur public ?

OUI

NON

Si oui, lequel : ...................................................................

Quelle est la date du dbut de cette prcdente indemnisation : ....../....../..........
Quelle est la date dinterruption de cette prcdente indemnisation : ....../....../..........

3. Renseignements relatifs vos activits professionnelles ou non

Indiquez toutes vos activits (1) priodes demploi, 2) stage de formation et autres
priodes)
depuis 5 ans
ou
depuis le dbut de la prcdente priode de perception des allocations chmage
(si ncessaire, compltez la liste ci-dessous sur une feuille libre que vous joindrez ce document).

1) Priodes demplois salaris

Joindre les attestations employeurs Seules les priodes demplois ainsi justifies sont prises en
compte.

Dernier emploi

Vos employeurs

|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
Emplois prcdents
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|......................................................

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2) Priodes hors emplois salaris

Stages de formation (joindre une photocopie des attestations de stage ou de formation).
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|
Arrts-maladie, cong maternit ou accident du travail (joindre le volet employeur de larrt
de travail dlivr par le mdecin).

|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|
Service national (joindre une photocopie de fin de service national).
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|
Chmage (joindre une photocopie de notification dattribution des allocations si vous avez t indemnis).
|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|
Cong parental dducation, cong de prsence parentale, (joindre une attestation de
lemployeur).

|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|
Allocation parentale dducation, allocation de prsence parentale, complment de libre
choix dactivit de la prestation daccueil du jeune enfant (joindre une attestation de la caisse
dallocation familiale).

|__|__||__|__||__|__| au |__|__||__|__||__|__|

Si vous tes g(e) de 57 ans ou plus

Joignez la demande un relev de vos trimestres dassurance vieillesse (pice retirer
par vous-mme auprs de la Caisse Rgionale dAssurance Maladie Branche vieillesse).
Prcisez dans ce cas la CRAM Branche vieillesse que le relev doit permettre de
connatre :
-

le ou les rgimes daffiliation lassurance vieillesse (rgime gnral, MSA, etc) ;

le nombre de trimestres valids la date de votre fin de contrat de travail, cause
de votre demande dallocations actuelle.

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4. Vos rentes ou vos pensions.

(Ne pas indiquer les rentes perues suite un accident de travail)

Avez vous t reconnu invalide par la scurit sociale ? OUI NON

Si oui, prcisez la catgorie : 1re
2me
3me catgorie
Joignez la notification dattribution de votre pension ainsi quun justificatif du dernier
paiement.

Percevez vous un avantage de vieillesse ou une pension militaire ? OUI NON

Si oui joignez une copie de la notification dattribution ainsi quun justificatif du dernier
paiement.

5. Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?

Etes vous en chmage total (vous nexercez plus aucun emploi) ? OUI NON
Si vous tes en chmage total, prcisez obligatoirement la date depuis laquelle vous
nexercez plus aucune activit, salarie ou non :
|__|__||__|__||__|__|
Si vous exercez encore au moins une activit, salarie ou non salarie, prcisez le nom
de ou des employeurs :

(Joignez une attestation de (vos) lemployeur(s) justifiant votre (vos) emploi(s)

actuellement exerc(s)).

6. Dclaration sur lhonneur

Je soussign(e) (Nom, Prnom) ...............................................................................
certifie sur lhonneur lexactitude de toutes les informations portes sur cette demande.
En cas de dclaration inexacte ou domission, jai pris bonne note que je mexpose aux
sanctions prvues larticle L.5429-1du Code du Travail.
Fait le

....../....../......

Signature du demandeur :

Les informations recueillies dans ce document font lobjet dun traitement informatique destin au paiement de vos
allocations chmage. Les destinataires de ce traitement sont : vous-mme, votre employeur public et la socit Info Dcision
charge de la gestion administrative de votre dossier, lURSSAF et les organismes sociaux auprs desquels vous pouvez tre
amen produire une attestation (CAF, Scurit Sociale), les services fiscaux, les caisses de retraite, la Direction
Dpartementale du Travail, de lEmploi et de la Formation Professionnelle et Ple Emploi.
Conformment la loi dite Informatique et libert du 6 janvier 1978 modifie par la loi du 6 aot 2004 :
- vous pouvez vous opposer, pour des motifs lgitimes, au traitement des donnes vous concernant ;
- vous bnficiez dun droit daccs, et de rectification, aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez
exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser : INFO
DECISION

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