BERITA ACARA KEGIATAN SAMPLING UKL-UPL

MONITORING APARTEMEN PURIMAS SURABAYA

Pada hari ini, Jumat tanggal lima belas bulan November tahun dua ribu tiga
belas, bertempat di
1.

, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

....................................... , selaku wakil dari selaku wakil dari PT. Citra Melati
Alam Prima (Konsultan Penyusun);

2.

....................................... , selaku wakil dari PT ENVILAB;

3.

........................................, selaku wakil dari......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa telah diselenggarakan kegiatan sampling di

Pabrik Rokok SKM kawasan industri SIER sesuai dengan prosedur yang benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.
Kegiatan sampling ini merupakan salah satu proses pengumpulan data dalam
rangka penyusunan dokumen Monitoring Apartemen Purimas di Surabaya.
Demikian berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 15 November 2013

1.

....................................... , selaku wakil dari selaku wakil dari PT. Citra Melati
Alam Prima (Konsultan Penyusun);

2.

....................................... , selaku wakil dari PT ENVILAB;

3.

........................................, selaku wakil dari......................................................

Lampiran : Tabel Jenis Sampel Yang Diambil dan Lokasi Pengambilannya

No.
1.
2.
3.
4.

Lokasi pengambilan
Area parkir dan area dekat
permukiman
Inlet dan outlet IPAL
Area parkir dan area dekat
permukiman
Di dalam apartemen Purimas

Jenis sampel
Kualitas udara ambien
Kualitas air limbah
Tingkat Kebisingan
Kualitas udara ruang

Surabaya, 15 November 2013

Mengetahui,
1. ....................................... , selaku wakil dari PT. Citra Melati Alam Prima
2. ........................................, selaku wakil dari PT ENVILAB
3. ........................................, selaku wakil dari.............................................