Anda di halaman 1dari 14

RESPONSI KASUS INTERNA

Systemic Lupus Erythematosus + Diare Kronik

Oleh :
Muhammad Alfian
(H1A 008 033)

Pembimbing :
dr. I Made Sujaya, Sp.PD-FINASIM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
TAHUN 2014

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Suku
Agama
Pekerjaan
No. RM
Tanggal MRS
Tanggal Periksa

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. SW
30 tahun
Perempuan
Belo-Bima
Mbojo
Islam
Pegawai Bank
541776
3 Juli 2014
21 Juli 2014

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : BAB cair
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 bulan yang lalu dengan frekuensi ratarata 7-8x/hari, berampas, berlendir, tidak berbau, tidak disertai darah dan tidak nyeri
saat BAB. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sendi yang dirasakan sekitar 4 bulan
yang. Nyeri dirasakan pada sekitar sendi lutut dan sendi tangan yang kadang hilang
timbul. Selian itu, pasien juga mengeluh badan terasa lemas sejak 10 bulan yang lalu
yang dirasakan seluruh badan. Keluhan tersebut menyebabkan aktivitas pasien
terganggu. Pasien juga sempat kejang 3-4x dengan badan, tangan dan kaki terlihat
kaku. Selain itu juga, pasien mengeluhkan nyeri pada daerah perut sperti ditusuk-tusuk
terutama pada uluhati disertai mual dan mutah. Muntah dialami pasien sebanyak 13x/hari berwarna kuning dengan jumlah sekitar gelas belimbing, tidak disertai
darah.
Pasien mengaku muka akan terlihat kemerahan apabila terkena panas sinar matahari
yang lama, sehingga pasien lebih sering berada dirumah beberpa bulan terakhir. Pasien
juga mengaku badannya semakin terlihat kurus semenjak mulai sakit-sakitan. BAK
masih dalam batas normal, frekuensi BAK 3-4 kali/hari dengan volume 100-200 cc
tiap kali berkemih, berwarna kuning jernih, tidak disertai rasa nyeri maupun darah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya dirinya tidak pernah mengeluhkan hal serupa,
riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), dan penyakit jantung (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-). Riwayat keluarga dengan hipertensi (+)
yaitu pada orang tua kandung (ibu pasien), DM (-), asma (-) , dan penyakit jantung (-).
E. Riwayat Pengobatan:
Pasien sempat memeriksaan

diri

ke

RSUD

BIMA

dan

diberikan

obat

metilprednisolon, selofal tablet.


F. Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap makanan (-). Riwayat alergi terhadap obat-obatan (-).
G. Riwayat Sosial:
Pasien bekerja sebagai pegawai bank. Riwayat merokok (-), minum alkohol (-),
minum jamu (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis
Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4V5M6

Status Gizi

: underweight
BB = 38 kg

TB = 152 cm

BMI = 16

Tanda Vital
~ Tekanan darah
~ Frekuensi nadi
~ Frekuensi napas
~ Suhu aksila

:
:
:
:

110/70 mmHg
74 x/menit, reguler, kuat angkat.
18 x/menit, reguler, torako-abdominal.
36,8 C

Status Lokalis
~ Kepala

Bentuk dan ukuran


Rambut
Edema
Parese N. VII
Hiperpigmentasi
Nyeri tekan kepala

:
:
:
:
:
:

normal
normal
(-)
(-)
(-)
(-)

~ Mata

Simetris
Alis normal
Exopthalmus
Ptosis
Nystagmus
Strabismus
Edema palpebra
Konjungtiva
Sclera
Pupil

Kornea
Lensa
Pergerakan bola mata

:
:
:
:
:
:
:
:

(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
anemis (-), hiperemia (-/-)
ikterus (-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-)
Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3 mm, miosis (-/-),
midriasis (-/-)
: normal
: pseudopakia (-/-), keruh (-/-)
: normal ke segala arah

~ Telinga

Bentuk
Liang telinga (MAE)
Nyeri tekan tragus
Peradangan
Pendengaran

:
:
:
:
:

normal, simetris antara kiri dan kanan.


normal, sekret (-/-), serumen (-/-).
(-/-)
(-/-)
kesan normal

~ Hidung

Simetris
Deviasi septum
Napas cuping hidung
Perdarahan
Sekret
Penciuman

: (-/-)
: (-)
: (-/-)
: (-/-)
: kesan normal

~ Mulut
Simetris
Bibir

: sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-), ulkus (-)

Gusi
Lidah

: hiperemia (-), perdarahan (-).


: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
: normal
: normal

Gigi geligi
Mukosa
~ Leher

Simetris
Deviasi trakea
Kaku kuduk
Pembesaran KGB
JVP
Otot SCM
Pembesaran tiroid

:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
normal (5+2) cm
aktif (-), hipertrofi (-)
(-)

~ Thorax
Inspeksi :
1) Bentuk dan ukuran dada normal simetris, barrel chest (-).
2) Pergerakan dinding dada simetris normal
3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak
tampak.
4) Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu
abdomen aktif (-).
5) Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang
iga normal.
6) Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis:
deviasi trakea (-).
7) Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi napas 20 x/menit.
Palpasi :
1) Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicular sinistra, thrill (-).
2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-), suhu normal.
3) Pergerakan dinding dada simetris
4) Vocal fremitus normal
+

Perkusi :
1) Sonor pada kedua lapang paru
2) Batas paru-jantung : Dextra ICS IV linea parasternalis dekstra

Sinistra ICS VI linea miclavicularis sinistra


3) Batas paru-hepar :
- Ekspirasi ICS IV
- Inspirasi ICS VI
Ekskursi : 2 ICS
Auskultasi :
1) Cor
: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).
2) Pulmo :
- Vesikuler
:
+

- Rhonki basah
-

- Wheezing
-

~ Abdomen
Inspeksi :
1) Distensi (-), kering (+)
2) Umbilikus masuk merata
3) Permukaan kulit: ikterik (-), scar (-), massa (-), vena kolateral (-), caput
medusa (-).
Auskultasi :
1) Bising usus (+) meningkat dengan frekuensi 40-50 kali
2) Metalic sound (-)
3) Bising aorta (-)
Perkusi :
1) Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
2) Shifting dullness (-)

Palpasi :
1) Nyeri tekan
+
+
+
+
2) Massa (-)
3) Hepar/lien/ren tidak teraba
~ Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral hangat
Ikterik
Deformitas
Edema
Sianosis
Petekie
Bercak luka
Clubbing finger
CRT

: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: < 2 detik

~ Genitourinaria: tidak di evaluasi

Ekstremitas Bawah
Akral hangat
Ikterik
Deformitas
Edema
Sianosis
Petekie
Bercak luka
Clubbing finger

: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

IV.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 bulan yang lalu dengan
frekuensi rata-rata 7-8x/hari, berampas, berlendir, tidak berbau, tidak disertai darah dan
tidak nyeri saat BAB. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sendi yang dirasakan sekitar
4 bulan yang. Nyeri dirasakan pada sekitar sendi lutut dan sendi tangan yang kadang
hilang timbul. Selian itu, pasien juga mengeluh badan terasa lemas sejak 10 bulan yang
lalu yang dirasakan seluruh badan. Keluhan tersebut menyebabkan aktivitas pasien
terganggu. Pasien juga sempat kejang 3-4x dengan badan, tangan dan kaki terlihat
kaku. Selain itu juga, pasien mengeluhkan nyeri pada daerah perut sperti ditusuk-tusuk
terutama pada uluhati disertai mual dan mutah. Muntah dialami pasien sebanyak 13x/hari berwarna kuning, dengan jumlah sekitar gelas belimbing, tidak disertai darah.
Pasien mengaku muka akan terlihat kemerahan apabila terkena panas sinar matahari
yang lama, sehingga pasien lebih sering berada dirumah beberpa bulan terakhir. Pasien
juga mengaku badannya semakin terlihat kurus semenjak mulai sakit-sakitan. BAK
masih dalam batas normal, frekuensi BAK 3-4 kali/hari dengan volume 100-200 cc tiap
kali berkemih, berwarna kuning jernih, tidak disertai rasa nyeri maupun darah.
Dari pemeriksaan didapatkan dalam batas normal, namun hanya pada
pemeriksaan bising usu abdomen terjadi peningkatan yaitu frekuensi sekitar 40-50
kali/menit

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap (3/07/2014)


Darah Lengkap
HB: 13,5 g/dl

Batas Normal
HB: 11,5-16,5 g/dl

RBC: 5,72 x 106/L


HCT: 40 %
MCV: 70,3 fl
MCH: 23,6 pg
MCHC: 33,4 g/dl
WBC: 7,09 x 103/L
PLT: 183 x 103/Ls

RBC: 4,0-5,0 x 106/L


HCT: 37-45 %
MCV: 82-92 fl
MCH: 27-31 pg
MCHC: 32-37 g/dl
WBC: 4-11 x 103/L
PLT: 150-400 103/L

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (3/07/2014)


Parameter
GDS: 126 mgl/dl
Kreatinin: 0,3 mgl/dl
Ureum: 14 mgl/dl
SGOT: 15 mgl/dl
SGPT: 6 mgl/dl
Albumin (5/07/2014) : 1,9 g%

Nilai Normal
GDS: <160
Kreatinin:0,6-1,1
Ureum: 10-50
SGOT: <40
SGPT: <41

3. Pemeriksaan Seroimunologi (5/7/2014)


HbSAg (-), ANA test (+)
4. Pemeriksaan Elektrolit dan Analisa Gas Darah (18/06/2014)
Hasil Pemeriksaan
Na: 133 mmo/l
K:
Cl: 105
5. ASSESMENT
VI.

Diagnosis primer: SLE


Diagnosis komplikasi: Diare Kronik
PLANNING

Planning Diagnosis

Laboratorium
-

DL, Feses, Urin

USG Abdomen

Ecocardiografi

Planning Terapi

Perbaikan keadaan umum:


-

IVFD RL 20 tpm

IVFD NaKCl 20 tpm

Aminoleban 20 tpm

MP 125 mg/8 jam

Cotrimoxazole tablet 3x1

Inj omeprazole 40mg/12 jam

Inj ranitidin 50 mg/12 jam

Spasmomen tablet 40 mg 2x1

Nilai Normal
135-146
3,5-5,4
95-106

Planning Monitoring
Keluhan
Tanda vital
DL, elektrolit
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

Follow-up
Tanggal
14/06/2014

15/06/2014

16/06/2014

17/06/2014

Subjektif
Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan
atas dan ulu
hati, mual

Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan
atas dan ulu
hati, mual

Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan
atas dan ulu
hati, mual

Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan
atas dan ulu
hati, mual

Objektif
Keadaan Umum: sedang
Kesadaran: CM
TD: 100/70 mmHg
N: 81 x/mnt regular, kuat
angkat
RR: 19 x/mnt
T: 37,5C
K/L: an +; ikt +
Tho: C: S1S2 tunggal
regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)

Assesment
Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Keadaan Umum: sedang


Kesadaran: CM
TD: 100/70 mmHg
N: 74 x/mnt regular, kuat
angkat
RR: 18 x/mnt
T: 37C
K/L: an +; ikt +
Tho: C: S1S2 tunggal
regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)

Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Keadaan Umum: sedang


Kesadaran: CM
TD: 100/70 mmHg
N: 81 x/mnt regular, kuat
angkat
RR: 18 x/mnt
T: 37C
K/L: an +; ikt +
Tho: C: S1S2 tunggal
regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)

Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Keadaan Umum: sedang


Kesadaran: CM
TD: 100/70 mmHg
N: 100 x/mnt regular, kuat
angkat
RR: 22 x/mnt
T: 36,7C
K/L: an +; ikt +

Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Planning
IFVD NaCl 20 tpm
Inj ceftriaxone 1 gr/12
jam
Inj ranitidin 50 mg/12
jam
Inj ondansetron 4 g/12
jam
Paracetamol 3 x 500
mg (bila perlu)
Diet hati II

IFVD NaCl 20 tpm


Inj ceftriaxone 1 gr/12
jam
Inj ranitidin 50 mg/12
jam
Inj ondansetron 4 g/12
jam
Paracetamol 3 x 500
mg (bila perlu)
Diet hati II

IFVD NaCl 20 tpm


Inj ceftriaxone 1 gr/12
jam
Inj ranitidin 50 mg/12
jam
Inj ondansetron 4 g/12
jam
Paracetamol 3 x 500
mg (bila perlu)
Diet hati II

IFVD NaCl 20 tpm


IFVD KCl
Inj ceftriaxone 1 gr/12
jam
Inj ranitidin 50 mg/12
jam
Inj ondansetron 4 g/12
jam

Tho: C: S1S2 tunggal


regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)
18/06/2014

19/06/2014

20/06/2014

21/06/2014

Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan
atas dan ulu
hati, mual

Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan
atas dan ulu
hati, mual,
gatal di
seluruh tubuh

Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan
atas dan ulu
hati, mual,
gatal di
seluruh tubuh

Lemas, kulit
kuning, nyeri
perut terutama
bagian kanan

Keadaan Umum: sedang


Kesadaran: CM
TD: 80/60 mmHg
N: 78 x/mnt regular, kuat
angkat
RR: 21 x/mnt
T: 36,7C
K/L: an +; ikt +
Tho: C: S1S2 tunggal
regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)

Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Keadaan Umum: sedang


Kesadaran: CM
TD: 100/70 mmHg
N: 80 x/mnt regular, kuat
angkat
RR: 22 x/mnt
T: 36,5C
K/L: an +; ikt +
Tho: C: S1S2 tunggal
regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)

Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Keadaan Umum: sedang


Kesadaran: CM
TD: 110/70 mmHg
N: 84 x/mnt regular, kuat
angkat
RR: 20 x/mnt
T: 36,3 C
K/L: an +; ikt +
Tho: C: S1S2 tunggal
regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)

Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Keadaan Umum: sedang


Kesadaran: CM
TD: 110/80 mmHg
N: 84 x/mnt regular, kuat

Observasi ikterus
obstruktif ec
koledokolitiasis

Paracetamol 3 x 500
mg (bila perlu)
Diet hati II

IFVD NaCl 20 tpm


Inj ceftriaxone 1 gr/12
jam
Inj ranitidin 50 mg/12
jam
Inj ondansetron 4 g/12
jam
Paracetamol 3 x 500
mg (bila perlu)
Diet hati II

IFVD RL 34 tpm
Inj ceftriaxon 1 g/12
jam
Ranitidin 50 mg/8 jam
Novalgin 1 amp/12
jam
Tramadol 1 amp/ 8
jam
Vit K 1 amp/24 jam
Diet hati II
Operasi
(koledokojejunostomi)

IFVD NaCl 20 tpm


Inj ceftriaxone 1 gr/12
jam
Inj ranitidin 50 mg/12
jam
Inj ondansetron 4 g/12
jam
Paracetamol 3 x 500
mg (bila perlu)
Diet hati II

IFVD NaCl 20 tpm


Inj ceftriaxone 1 gr/12
jam
Inj ranitidin 50 mg/12

atas dan ulu


hati, mual,
gatal di
seluruh tubuh

angkat
RR: 20 x/mnt
T: 36,5C
K/L: an +; ikt +
Tho: C: S1S2 tunggal
regular m(-) g (-)
P: Ves +/+ wh -/- rh-/Abd: distensi (-); BU (+) N;
NT (+); massa (-); H/R/L ttb
Ekst: hangat (+/+)/(+/+);
ikterik (+/+)(+/+)

jam
Inj ondansetron 4 g/12
jam
Paracetamol 3 x 500
mg (bila perlu)
Diet hati II

Darah Lengkap
HB

30/05/2014
7,4

31/05/2014
6,6

03/06/2014
4,5

05/06/2014
7,2

21/06/2014
12,4

Batas Normal
HB: 11,5-16,5

RBC

2,5

1,57

2,67

4,40

g/dl

HCT

21,2

18,4

13,1

21,6

33,2

RBC: 4,0-5,0

MCV

71,6

73,6

83,4

80,9

75,5

x 106/L

MCH

25,0

26,4

27,4

27,0

28,2

HCT: 37-45 %

MCHC

34,9

35,9

32,8

33,3

37,3

MCV: 82-92 fl

WBC

25,51

25,01

23,79

19,88

14,71

MCH: 27-31

PLT

628

441

504

605

298

pg
MCHC: 32-37
g/dl
WBC: 4-11 x
103/L
PLT: 150-400
103/L

Kimia Klinik
GDS
Kreatinin
Ureum
SGOT
SGPT
Albumin
Alkali Phospatase
Bilirubin total
Bilirubin direct

30/05/14

02/06/14
96
0,8
43

03/06/14
113

99,6
19,42
18,15

Nilai Normal
GDS: <160 mg%
Kreatinin:0,6-1,1 mgl/dl
Ureum: 10-50 mgl/dl
SGOT: <40 mgl/dl
SGPT: <41mgl/dl
Albumin: 3,5-5,0 g/dl
Alkali Phospatase: 105 U/L
Bilirubin total: <1,0 mg%
Bilirubin direct: <0,2 mg%

Elektrolit
Na

02/06/2014
129

17/06/2014
131

126

18/06/2014

Batas Normal
135-146 mmo/l

3,3

2,8

4,8

3,4-5,4 mmo/l

Cl

106

96

106

95-106 mmo/l

Riwayat Transfusi
Tanggal
30 Mei 2014
3 Juni 2014
4 Juni 2014

Jumlah Produk Darah


200 cc
200 cc
100 cc

Produk Darah
PRC
PRC
Plasma I

4 Juni 2014
4 Juni 2014
7 Juni

100 cc
100 cc
200 cc

Plasma II
Plasma III
PRC