EFEKTIVITAS JANGKA PANJANG PENGGUNAAN CLOZAPINE DAN

LAMOTRIGINE PADA PASIEN GANGGUAN BIPOLAR RAPID CYCLING RESISTEN

PENGOBATAN
TJ Bastiampillai, CE Reid and R. Dhillon
University of Adelaide, Adelaide, Australia.

Abstrak
Tantangan dalam pengelolaan gangguan bipolar rapid cycling resisten pengobatan beragam dan
menimbulkan pengaruh yang signifikan terhadap pasien. Membutuhkan eksplorasi yang lebih
untuk potensi kebutuhan dari berbagai terapi kombinasi dalam pengaturan keadaan afektif berat
Seorang wanita 52 tahun dengan riwayat gangguan bipolar afektif berat (BPAD) yang resisten
pengobatan dirawat di rumah sakit untuk pengobatan episode campuran parah. Pengenalan
lamotrigin dan clozapine dalam kombinasi terbukti sangat efektif dan ditoleransi dengan baik
pada kedua manajemen akut dan pemeliharaan berikutnya. Pasien tetap asimtomatik selama 5
tahun follow-up tanpa gangguan mood lebih lanjut. Lamotrigin dan clozapine kurang dianjurkan
diresepkan untuk BPAD dan hanya sedikit penelitian penggunaannya dalam kombinasi.
kemungkinan bahwa agen-agen ini memiliki pengaruh untuk

melengkapi tindakan pada

berbagai aspek patologi afektif, hasil memperlihatkan pengaruh sebagai mood stabilizer pada
pasien ini.

Pendahuluan
Diakui selama beberapa dekade sebagai bagian spesifik dari gangguan bipolar afektif (BPAD),
konsep rapid cycling bipolar affective disorder (RC-BPAD) pertama kali diperkenalkan dalam
edisi keempat Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-IV), menurut definisi,
pasien dengan jenis rapid cycling memiliki empat atau lebih episode-episode mood dalam jangka
waktu 12 bulan. RC-BPAD sangat bermasalah, sehingga gangguan ekstrim terhadap fungsi osial
dan pekerjaan dari pasien, dan menghadirkan tantangan yang cukup besar untuk dokter dalam
mengobati. Meskipun ada peningkatan jumlah agen baru disetujui untuk BPAD, banyak pasien
tidak merespon secara memadai terapi ini dan mungkin mengalami episode refraktori mania atau
depresi. Lithium, natrium valproate dan tertentu antipsikotik atipikal memiliki peran terjadinya

pada mania akut dan dalam terapi pemeliharaan jangka panjang, tetapi terkait dengan
kemanjuran antidepresan yang buruk (Gitlin, 2006). Selain itu, penggunaan antidepresan dalam
depresi bipolar berhubungan dengan risiko induksi manik dan potensi bersepeda cepat
(Fountoulakis et al., 2008). Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk mengembangkan menstabilkan
suasana hati dengan potensi antidepresan yang tidak akan memicu suasana hati yang lebih lanjut
ketidakstabilan (Calabrese, 2000). Keadaan rapid cycling bipolar berhubungan dengan
peningkatan resistensi pengobatan,episode kekambuhan

dan pasien miskin (Mehta dan

Calabrese, 2005; Schneck et al, 2008.), dan bukti peningkatan kejadian lebih banyak pada
penggunaan kompleks terapi kombinasi (Fountoulakis et al, 2008;. Gitlin, 2006). Kami dengan
ini melaporkan efektivitas kombinasi unik dari obat-obatan

Laporan kasus
NyA, seorang wanita 52 tahun dengan riwayat 22 tahun menderitaBPAD berat, dirawat di rumah
sakit untuk keadaan campuran, disertai dengan penurunan kebutuhan untuk tidur, peningkatan
aktivitas psikomotor, peningkatan kegelisahan dan tekanan berbicara, bersama-sama dengan
depresi dan cemas . Pasien, yang telah memiliki lima penerimaan selama 12 bulan sebelumnya
untuk depresi, episode manik dan campuran, didiagnosis sebagai rapid cycling dan resisten
pengobatan. Penerimaan ini berjumlah total 20 minggu sebagai pasien rawat inap selama 12
bulan dan wakil- sented gangguan signifikan padanya sosial dan pekerjaan berfungsi.
Pasien didiagnosis dengan BPAD pada usia 30 tahun, setelah mengembangkan depresi pascamelahirkan setelah kelahiran anak pertamanya. Riwayat medis masa lalu yang relevan termasuk
hipotiroidisme sekunder untuk tiroidektomi di awal nya puluhan, diobati secara efektif dengan
tiroksin untuk mencapai fungsi tiroid normal. Lebih dari 20 tahun, pasien itu hospitalized untuk
episode manik atau depresi rata-rata minimal setahun sekali, selama ini Ny.A diujicobakan pada
berbagai kombinasi dalam dosis yang adekuat dari lithium, sodium valproate, carbamazepine,
haloperidol, risperidone, olanzapine, flupenthixol, thioridazine dan mirtazapin, masing-masing
dengan respon yang tidak memadai dalam hal mempertahankan remisi untuklebih lama dari 12
bulan. Lihat Tabel 1.
Dalam 12 bulan sebelum masuk ini,dirawat di rumah sakit lima kali: tiga kali untuk depresi,
sekali untuk mania dan sekali untuk keadaan afektif campuran. Manajemen farmakologi di

lakukan pada seluruh episode ini termasuk yang bervariasi kombinasi penstabil mood (sodium
valproate),
antipsikotik generasi kedua (risperidone) dan anti-depresan (cipramil pertama dan kemudian
Mirtazapine). Terapi electroconvulsive (ECT) digunakan dalam dua penerimaan; percobaan
pertama memiliki efek berumur pendek (satu bulan), tapi kedua mengakibatkan keadaan
encephalopathic, setelah itu ECT dan semua obat yang berhenti sampai tanda-tanda dan gejala
diselesaikan selama tiga minggu. Ny A memiliki respon kurang memadai Menanggapi berbagai
kombinasi farmakoterapi ini , dia tidak bisa mempertahankan remisi selama lebih dari beberapa
minggu dan memiliki gangguan mood interepisodic. Sebelum masuk terakhir, Ny A pada
kombinasi terapi dengan mirtazapine dan sodium valproate; analisis retrospektif terapi ini
menunjukkan bahwa permulaan antidepresan pada pasien ini akan selalu berkembang menjadi
mania, dan penghentian mereka akan mendorong cepat Rebound depresi. Mengingat kegagalan
sebelumnya untuk merespon memuaskan untuk terapi kombinasi lain dan merugikan nya reaksi
terhadap ECT, Ny A dimulai pada lamotrigin untuk menambah pengobatan dengan sodium
valproate untuk mengendalikan keadaan campuran afektif. Selama beberapa minggu, Ny A
tetapi keadaan campuran (kebiasaan gelisah dan mengganggu dengan tekanan dalam bicara
tetapi dengan kognisi depresi), dan ini dasar clozapine ditambahkan. Ada peningkatan signifikan
dalam kondisi mental dalam beberapa minggu dan resolusi lengkap gejala afektif nya. sodium
valproate yang secara bertahap berhenti untuk mengurangi potensi efek samping, sehingga
pasien tetap eksklusif pada kombinasi lamotrigin 100 mg bd dan clozapine 150 mg (kadar serum
clozapine 455 g / l). Dia akhirnya disingkirkan dalam keadaan euthymic setelah hampir tiga
bulan sebagai pasien rawat inap.
Sekarang setelah lima tahun pasca-discharge, Ny.A tetap pada lamotrigin 100 mg bd dan
clozapine 150 mg nocte dan tidak memiliki episode depresi, mania atau hypomania sejak inisiasi
pengobatan (CGI-Severity skor 1 dan CGI-Peningkatan Skor 1). Kombinasi ini baik kecuali
untuk laporan sembelit ringan, pagi lelah, nafsu makan meningkat dan berat badan dari 10 kg
sejak memulai pengobatan. Pasien namun telah mempertahankan berat badannya dalam kisaran
berat badan yang sehat dan telah

tidak ada perubahan dalam glukosa atau status lipid.

Subyektif, pasien melaporkan rasa kesejahteraan, peningkatan antarpribadi hubungan

dan

pemulihan fungsi kerja, bekerja penuh waktu dalam kapasitas profesional. Jelas bahwa
penambahan clozapine membantu untuk menyelesaikan episode akut. Dengan demikian, ada

kemungkinan bahwa clozapine monoterapi bisa juga menyebabkan remisi berkelanjutan.

Kombinasi lamotrigin dan clozapine dilanjutkan karena muncul bukti ilmiah profilaksis
lamotrigin ini peran dalam gangguan bipolar, remisi berkelanjutan dan pasien preferensi untuk
melanjutkan kombinasi.

DISKUSI

Berbeda dengan obat anti-convulsant lainnya dalam proses kerjanya, lamotrigin diyakini
untuk bertindak secara selektif mengikat keadaan tidak aktif dari saluran natrium, sehingga
menghalangi arus natrium dan mencegah pelepasan presinaptik rangsang glutamat (Calabrese,
2000). Sebuah meta-analisis lima uji coba besar secara acak melaporkan bahwa lamotrigin jika
dibandingkan dengan lithium, mood stabilisasi dan menunda pertama kekambuhan dari episode
mood, dan lebih unggul lithium di menunda kekambuhan dari episode depresi (Geddes et al.,
2009). Lamotrigin telah dilaporkan untuk mencegah depresi kambuh dengan sedikit risiko
precipitating manik atau hypo-manik episode (Calabrese, 2000; Muzina dan Calabrese, 2005).
Lamotrigin diperkirakan memiliki profil tolerabilitas yang lebih baik daripada stabilisator
suasana hati lain (Dunner, 2005); Efek merugikan biasanya ringan dan biasanya sembuh tanpa
perlu untuk penghentian obat. Efek samping yang paling serius terkait dengan terapi lamotrigin
adalah Stevens-Johnson syndrome dan toxic epidermal nekrolisis yang memerlukan perawatan
penuh dan penyelidikan riwayat ruam terkait obat (Hirsch et al., 2006). Lamotrigin telah terbukti
efektivitasnya di RC-BPAD dan sekarang merupakan pilihan untuk lini pertama terapi depresi
bipolar (Fountoulakis et al., 2008). Clozapine memiliki tempat mapan dalam terapi strategi
dalam skizofrenia pengobatan-tahan (Calabrese et al., 1996; Suppes et al, 1999).. Sekarang
semakin diakui untuk khasiat untuk mengobati mania akut dan menstabilkan suasana hati, clozapine telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan manik, mengurangi tingkat rawat inap dan
meningkatkan fungsi sosial (Gitlin, 2006;. Suppes et al, 1999). Meskipun biasanya baik,
clozapine dikaitkan dengan risiko kecil agranulocytosis dan kardiomiopati, dan dengan demikian
harus hati-hati dititrasi dan dipantau selama pengobatan. efek samping meliputi hipersalivasi,
sedasi dan peningkatan berat badan.Clozapine telah dipelajari dalam konteks dikonfirmasi
resisten pengobatan kasus sebagai end-of-the-line agen (Calabrese et al, 1996;. Suppes et al,
1999.), Namun, tidak ada Studi dikendalikan telah menilai efektivitas clozapine di semua tahap
penyakit bipolar. Modus aksi dari sebagian besar obat psikotropika adalah saat ini belum
sepenuhnya dipahami dalam konteks rumit seperti patologi afektif, namun telah menjadi semakin
jelas bahwa terapi kombinasi sekarang standar perawatan, khususnya untuk pasien dengan
diagnosa 'resisten pengobatan' atau sub tipe 'rapid cycle' e (Muzina dan Calabrese, 2005).

Kasus ini menunjukkan bahwa lamotrigin dan clozapine dapat berbeda

tetapi efek

komplementer pada pasien ini, lamotrigin stabilisasi suasana hati 'dari bawah' dan clozapine
menstabilkan suasana hati 'Dari atas', sehingga menjaga stabilitas euthymic. Untuk terbaik dari
pengetahuan penulis, hanya ada satu laporan kasus

sebelumnya penggunaan kombinasi

lamotrigin dan clozapine untuk BPAD sebagai tambahan untuk diavalproex dengan hasil positif
yang mirip selama pendek selama waktu dari 7 bulan dari pemeriksaan (Calabrese dan Gajwani,
2000). Seperti banyak literatur difokuskan pada percobaan placebo-controlled monoterapi , ada
informasi yang terbatas tentang efektivitas terapi kombinasi. Skala besar, percobaan dikontrol
adalah diperlukan untuk menguji efek dari berbagai kombinasi terapi dalam pengobatan BPAD
resisten obat, tapi mereka akan sulit untuk melakukan.Program pengobatan Sistematik
meningkatkan untuk Bipolar Disorder (STEP-BD) bertujuan untuk mengevaluasi program dan
hasil pasien dengan BPAD dengan menggabungkan pendekatan naturalistik dan acak untuk
menilai efektivitas intervensi dalam semua tahap kesakitan dan dengan demikian mungkin
berguna dalam mengeksplorasi kemanjuran variasi kombinasi perlakuan

dalam perawatan

jangka panjang Terapi (Schneck et al., 2008). Temuan dari kasus ini menunjukkan bahwa dokter
bisa berpotensi mempertimbangkan terapi kombinasi dengan lamotrigin dan clozapine pada
pasien resisten obat parah, baik dalam fase akut dan fase pemeliharaan Namun, kita tidak bisa
sepenuhnya mengecualikan apakah clozapine atau lamotrigin monoterapi mungkin tidak juga
menyebabkan remisi berkelanjutan karena hal ini tidak dicoba untuk alasan klinis.