Anda di halaman 1dari 1

Dokumen Bukti

Kegiatan Menangani Pasien di Institusi Pelayanan

KOP INTSTITUSI

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Menerangkan Bahwa
Nama
:
SIP
:
Jabatan
:
Telah menangani pasien di (nama Institusi) pada tahun 20 dengan cara
sebagai berikut:
BULAN

JUMLAH PASIEN
(non
Intervensi)

JUMLAH
TINDAKAN
DIAGNOSTIK

JUMLAH
TINDAKAN
INTERVENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

(tanda tangan & nama terang)


Pimpinan Institusi

Anda mungkin juga menyukai