Nanda Anak

Bronkopneumonia
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia
b. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
c. Status pernafasan yang stabil
d. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
e. Kebutuhan obat yang stabil
f.
Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f.
bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i.
pencegahan infeksi
j.
pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat

l.
pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga
No
1
Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan criteria Hasil

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
NIC :
Airway suction
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:

-
Intervensi
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Lingkungan : merokok, menghirup asap

rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau >

30
Usia 5-14 : < 14 atau >

25
Usia > 14 : < 11 atau >

24
- Kedalaman pernafasan
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
pursed lips)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler alveoli
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
bebas dari tanda tanda distress

pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Respiratory Monitoring
Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif

Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NOC :
Respiratory Status : Gas Exchage
Respiratory Status : Ventilatory
Vital Sign
Kriteria Hasil :
7
tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
14.
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas
normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas
normal (20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan
nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas

pursed lips)
Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan

inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning

Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management

thrust bila perlu
nafas buatan
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
Atur
Faktor faktor yang berhubungan:

Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
keseimbangan.
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
menurunnya fungsi sfingter esofagus

gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
PK : Syok Septik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik
Hipertermia
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
NIC :
Fever treatment
10
Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
terpapar dilingkungan panas

dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
11

berdiri
aktivitas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Monitor suara paru

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
13
BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Dengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
B.
Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Monitor vital sign
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dalam batas normal
Kolaborasi pemberian cairan IV
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
Berikan diuretik sesuai interuksi
yang berlebihan
Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Fluid management

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berat badan meningkat pada waktu yang

singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Comfort level
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
atau potensial kerusakan jaringan atau
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
penyebab
nyeri,
mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
bantuan)
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan
menggunakan
manajemen
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

- Laporan secara verbal atau non verbal
nyeri
menemukan dukungan
- Fakta dari observasi
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Gerakan melindungi
Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Muka topeng
nyeri berkurang
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
farmakologi dan inter personal)
Tanda vital dalam rentang normal
Nyeri
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
menemui orang lain dan/atau aktivitas,

aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Analgesic Administration

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Hipertermia
tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Kriteria Hasil :
tidak ada pusing
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Fever treatment

Monitor IWL
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

demam
Selimuti pasien
Kolaborasipemberian cairan intravena
menggigil

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
panas
diperlukan

kebutuhan tubuh
metabolisme tubuh.
ideal
Allowance)
menelan/mengunyah
NOC :
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
aktivitas
Monitor suara paru
NIC :

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.

mengunyah makanan
makanan
rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
pengecapan dari menelan

yang berarti

atau ekonomi.
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen

yang dibutuhkan
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
NOC :
Definisi :
Kriteria Hasil :
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
Kurang pengetahuan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :
cara yang tepat.
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
Glomerulonefritis
a.
Masalah Yang lazim muncul pada klien
2. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan

permeabilitas dinding glomerolus
3. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
4. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
6. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
a.
Discharge Planning
7. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana

pengobatannya
8. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
9. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
10. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
11. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No
1
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC :

mekanisme
regulasi,
peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus.

- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
- Asupan natrium berlebihan

Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
normal
Terbebas dari kelelahan,
Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
Intervensi
NIC :
Fluid management

dan PCWP
Monitor vital sign
kalori harian
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
memburuk
Fluid Monitoring

eliminaSi
dll )
Monitor berat badan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

jantung
penambahan BB

Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3
Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan

menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Hindari kerutan padaa tempat tidur

Integritas kulit yang baik bisa
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah
terjadinya
sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4

kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
metabolisme tubuh.
ideal
Allowance)
menelan/mengunyah
NOC :
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
NIC :

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.

mengunyah makanan
makanan
rasa
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

atau ekonomi.
5
Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

yang dibutuhkan

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
Kecemasan berhubungan dengan kurang
NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
pengetahuan dan hospitalisasi
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Coping
Definisi :
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
selama prosedur
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Diabetes Mellitus
1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan
gabaimana
untukmencegah
hiperglikemi
dan
hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.

8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
No
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
- Kelemahan
- Haus
third spacing)
Pola Nafas tidak efektif

Itujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

meburuk
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau >

30
Usia 5-14 : < 14 atau >

25
Usia > 14 : < 11 atau >

24


ml/Kg
- Timing rasio
-

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Obesitas
dan dyspneu (mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)

Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Terapi oksigen


berdiri
aktivitas
Monitor suara paru
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis
Resiko Infeksi
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)

NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi
pasien
kperawtan

alat
kandung kencing
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi

pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

kebutuhan tubuh
metabolisme tubuh.
ideal
NOC :
Intake
Kriteria Hasil :

Batasi pengunjung
Dorong istirahat
NIC :

vitamin C

Allowance)
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
rasa
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

atau ekonomi.

tinggi badan
nutrisi
yang berarti

dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
Cemas
Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Kurang pengetahuan
Definisi :
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengontol cemas
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NIC :
NOC :
Kriteria Hasil :
pengobatan

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengurangi takut
prognosis
kecemasan
ketakutan, persepsi
NIC :
cara yang tepat.


lainnya.

tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
atau diindikasikan
Gagal Jantung
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No
1
Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

aktivitas
Monitor adanya pulsus paradoksus
Perfusi jaringan tidak efektif b/d

menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
Renal
- Perubahan tekanan darah di luar batas
parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
(tenderness)
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
Monitor adanya pulsus alterans

Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suara paru
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik kulit (rambut,
kuku, air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
membuat keputusan dengan

benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan curah jantung.
Vital Sign Status
Penurunan CO2
Takikardi
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
Hipoksemia
hiperkarbia

Berika bronkodilator bial perlu

Atur
intake
untuk
cairan
keseimbangan.
mengoptimalkan

respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen

Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
4
Kelebihan volume cairan b/d

berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi
ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
NOC :
Fluid balance
Kriteria Hasil:
dyspneu/ortopneu
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
NIC :
Fluid management

dan PCWP
Monitor vital sign
kalori harian
memburuk
Fluid Monitoring

eliminaSi
Asupan natrium berlebihan
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian

atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
mengontol cemas
kecemasan

dll )
Monitor berat badan
jantung
penambahan BB
NIC :

selama prosedur
mengurangi takut
prognosis
kecemasan
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung

yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit
sehari hari.
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
darah, nadi dan RR

ketakutan, persepsi
NIC :
Energy Management
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
secara berlebihan
Activity Therapy
mampu dilakukan
kursi roda, krek
dengan kebutuhan
NOC :
Kriteria Hasil :
Definisi :
pengobatan
lainnya.
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan
pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup

luang
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
NIC :
cara yang tepat.
tepat
7. Hindari harapan yang kosong
atau diindikasikan

Anemia
1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
No
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan
NOC :
Circulation status
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen
berkurang
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda

tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan dengan benar
3.
menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga

Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan

sensasi perifer)
utuh : tingkat kesadaran mambaik,

tidak ada gerakan gerakan involunter
2

kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
tinggi badan
nutrisi
yang berarti
NIC :

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan


berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan

konjungtiva
dan cavitas oral.
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang

mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4
Resiko infeksi
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
NIC :

pasien
kperawtan
alat
kandung kencing

Batasi pengunjung
Resiko gangguan integritas kulit b/d

keterbatasan mobilitas
Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim

Dorong istirahat

Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan
Melaporkan
adanya
gangguan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
sensasi atau nyeri pada daerah kulit
yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
terjadinya sedera berulang
Monitor status nutrisi pasien
Mampumelindungi
kulit
dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dan perawatan alami
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Asma
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No
1
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
jalan nafas.
Tujuan Dan Krietria Hasil

NOC :
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
pursed lips)
Intervensi
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Gangguan pertukaran gas b/d spasme

bronkus
NOC :
Vital Sign Status
NIC :
Airway Management

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti
thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung.
nafas buatan
Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu
bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu
Penurunan CO2
pursed lips)
Takikardi
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
Hiperkapnia
keseimbangan.
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
respirasi
Dyspnoe
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
nasal faring
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
AGD Normal
sianosis
Hipoksemia
hiperkarbia
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)


kebutuhan tubuh b/d dyspneu
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
tinggi badan
nutrisi
yang berarti

Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan



ekonomi.

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
Hipertensi
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
No
1
Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC :

jantung
b/d
peningkatan
afterload,
Cardiac Pump effectiveness
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
Circulation Status
ventrikuler, iskemia miokard
Vital Sign Status
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
putput
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
ortopneu
Fluid Management

dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Dorong masukan oral
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
meburuk
Fluid Monitoring

eliminaSi

dll )
Monitor berat badan
Monitor BP<HR, dan RR
jantung
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
penambahan BB
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

aktivitas
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan,

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
sehari hari.
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
NOC :
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
darah, nadi dan RR

Monitor suara paru
NIC :
Activity Therapy
mampu dilakukan
kursi roda, krek
luang
penguatan

dengan kebutuhan
Nyeri
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
penyebab
nyeri,
mampu
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
bantuan)
dengan
menggunakan
manajemen

nyeri
menemukan dukungan
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,

- Muka topeng
nyeri berkurang
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
-
atau gerakan kacau, menyeringai)

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)



Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
NOC :
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien

frekuensi
Cek riwayat alergi
nyeri
optimal
hebat
samping)
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB
Makan dengan respon eksternal (misalnya :

situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam

Intake yang berlebihan dalam hubungannya
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
Memodifikasi diet dalam waktu yang

lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang

berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Meningoencephalitis
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
No
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d

edema serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
Tidk ada tanda

mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
memproses informasi
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga

Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan

sensasi perifer)
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
involunter
2
Nyeri akut b/d proses infeksi

Definisi :
- Muka topeng
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
pain control,
comfort level
Kriteria Hasil :
penyebab
nyeri,
mampu
bantuan)
dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri
menemukan dukungan
Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
nyeri berkurang



NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Definisi :
Self care : ADLs
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
Transfer performance
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
Kriteria
Hasil :
ekstremitas
Klien meningkat dalam aktivitas
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
fisik
melakukan kegiatan rutin harian
Mengerti tujuan dari peningkatan
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
mobilitas
keterampilan motorik kasar
Memverbalisasikan perasaan
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
dalam meningkatkan kekuatan dan
keterampilan motorik halus
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
neuromuskuler

frekuensi
Cek riwayat alergi
nyeri
optimal
hebat
samping)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang

tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
-
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
Resiko trauma b/d kejang
-
NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Faal Prevention
Safety Behavior : Falls occurance
Safety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmental Management safety
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh

bekurang.
patogen
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NIC :

- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi
inflamasi)
- Penyakit kronik

infeksi

pasien
kperawtan
alat
kandung kencing

Batasi pengunjung
Dorong istirahat

Penurunan Kesadaran
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya
kebersihan jalan nafas dan tidak adanya
reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa
terjadi aspirasi
Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih
Intervensi
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
dan
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol

sensorik
patologi
intrakranial
dan Kriteria Hasil :
ketidaksadaran
Klien terbebas dari cedera
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.
Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen

lingkungan)

dijangkau pasien.
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
penyebab penyakit.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri,

kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau

badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan
NIC :
NOC :
Nutritional Status :
NIC :
Self Care assistance : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.


metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
tinggi badan
nutrisi
yang berarti

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan
konjungtiva

ekonomi.

dan cavitas oral.
Berat Badan Lahir Rendah

1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ

pernafasan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Nafas pendek
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24



ml/Kg
- Timing rasio
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Intervensi
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Oxygen Therapy


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Nyeri
- Kecemasan
belakang

obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
NOC :
Aspiration Control
NIC :
Airway suction
Kriteria Hasil :

berdiri
aktivitas
Monitor suara paru

suctioning.
suctioning

Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah


asma.
jalan nafas.
Risiko ketidakseimbangan temperatur

tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang

Airway Management

-
NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection

thrust bila perlu
nafas buatan
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)

tubuh
menyebabkan vasokonstriksi dan

vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi

panas
diperlukan
NOC :
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
tinggi badan
nutrisi
yang berarti
NIC :

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

ekonomi.
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d

prematuritas
NOC :
Breastfeeding Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan
menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
positif dengan menyusui
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi

tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
NIC :

tubuh
panas
diperlukan
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan

system kekebalan tubuh.
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma

berdiri
aktivitas
Monitor suara paru
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
pasien
kperawtan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
Penyakit kronik

alat
kandung kencing

Batasi pengunjung
Dorong istirahat
PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan

meminimalkan episode hipoglikemi
Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat

hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
Hiperbilirubinemia
1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No
Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif
volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
third spacing)
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Intake
Kriteria Hasil :
kalori harian
HT normal
dalam batas normal
Dorong masukan oral
yang berlebihan

meburuk
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan

Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
Hipertermi b/d paparan lingkungan panas

(efek fototerapi), dehidrasi
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
Kriteria Hasil :
tidak ada pusing
NIC :
Fever treatment

Monitor IWL
demam
Selimuti pasien
menggigil
tubuh
panas
diperlukan
Diare b/d efek fototerapi
NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and Acid base Balance

aktivitas
Monitor suara paru
NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekalitiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit
Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
pigmentasi
(jaundice),
hipertermi, Membranes
perubahan turgor kulit, eritema.
Kriteria Hasil :

proses perbaikan kulit dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
dan perawatan alami
5
PK : Asidosis
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses

Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
NIC : Pressure Management

longgar
sekali
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Asidosis Metabolik
1.
Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
pernafasan cepat danlambat

sakit kepala
mual dan muntah
c.
bikarbonat plasma dan pH arteri darah
d.
rendah
perubahan tingkah laku, mengantuk
e.
kalsium serum meningkat
f.
klorida serum meningkat
g.
penurunan HCO3
h.
Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
mulai dengan penggantian cairan IV sesuai
a.
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
b.
hipo/hiperglikemia
Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
c.
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
Lakukan koreksi pada setiap gangguan
d.
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
e.
a.
b.
2.
Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
takikardi
a.
disritmia
b.
berkeringat
c.
mual/muntah
d.
gelisah
e.
dyspneu
f.
peningkatan usaha nafas
g.
penurunan frekuensi pernafasan
h.
peningkatan PCO2
i.
peningkatan kalsium serum

penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
perbaiki ventilasi melalui pengubahan
a.
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
konsul kemungkinan penggunaan ventilasi
b.
mekanis
berikan oksigen setelah klien dapat
c.
bernafas dengan baik
tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
d.
j.
k.
Asfiksia Neonatorum
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No
Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot

pernafasan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Nafas pendek
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24



ml/Kg
- Timing rasio
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
pursed lips)
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
(tekanan darah, nadi, pernafasan
Intervensi
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Oxygen Therapy

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Nyeri
- Kecemasan
belakang

obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
NOC :
Kriteria Hasil :
pursed lips)
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada

berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor suara paru
Airway suction

suctioning.
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan

Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
suara nafas abnormal)

Lingkungan : merokok, menghirup asap

rokok, perokok pasif-POK, infeksi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
Airway Management

kebutuhan tubuh b/d kelemahan
metabolisme tubuh.

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.

thrust bila perlu
nafas buatan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Weight control
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
ekonomi.
Kriteria Hasil :
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
nutrisi
yang berarti

vitamin C
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
yang dibutuhkan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
konjungtiva
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin,

BBL
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
NIC :

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
panas
diperlukan

aktivitas

Monitor suara paru

AIDS
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No
Kelelahan b/d status penyakit, anemia,
malnutrisi
Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri

abdomen
Definisi :
NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan peningkatan energi
dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan
Intervensi
NIC :
Energy Management
aktivitas
keterbatasan
secara berlebihan
NOC :
Pain Management
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
penyebab
nyeri,
mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen
menemukan dukungan
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
Kurangi faktor presipitasi nyeri

Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
berulang-ulang)
nyeri berkurang


NOC :

frekuensi
Cek riwayat alergi
nyeri
optimal
hebat
samping)
kebutuhan tubuh b/d gangguan

pencernaan
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
tinggi badan
nutrisi
yang berarti

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan

ekonomi.
Diare b/d proses pemyakit

konjungtiva
dan cavitas oral.
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Fluid Balance
gastrointestinal
Hydration
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan
Diare
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

- Kelemahan
- Haus
third spacing)
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Intake
Kriteria Hasil :
kalori harian
HT normal
Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan

meburuk
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan

Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
Risiko kerusakan integritas kulit b/d

ekskresi/BAB sering
Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi

Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
sekali
tertekan
mencegah
terjadinya
berulang
dan perawatan alami
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
tinggi badan
nutrisi
yang berarti

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan

ekonomi.
Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
mengontol cemas
kecemasan

konjungtiva
dan cavitas oral.
NIC :

selama prosedur
mengurangi takut
prognosis
kecemasan
ketakutan, persepsi
Cemas

Febris (Demam)
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No
Hipertemia b/d proses penyakit
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
Kriteria Hasil :
tidak ada pusing
Intervensi
NIC :
Fever treatment

Monitor IWL
Kolaborasikan pemberian anti piretik
demam
Selimuti pasien
menggigil
tubuh
panas
diperlukan
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme

aktivitas
Monitor suara paru
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
lingkungan)
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

Mampumemodifikasi
gaya
hidup
ada
kesehatan
Resiko defisit volume cairan b/d intake

yang kurang dan diaporesis
- Kelemahan
- Haus

dijangkau pasien.
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
penyebab penyakit.
Fluid management
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
Berikan cairan
dalam batas normal
Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
yang berlebihan
Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
-

meburuk
BAB II
Vomitus
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
No
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan

aktif
- Kelemahan
- Haus
third spacing)
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
metabolisme tubuh.
Intervensi
Fluid management
NOC:
Fluid balance
Hydration
Intake
Monitor vital sign

Kriteria Hasil :
kalori harian
HT normal
Dorong masukan oral
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
yang berlebihan
NOC :
Intake
Kriteria Hasil :
meburuk


menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

ekonomi.

badan
nutrisi
yang berarti
vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan
konjungtiva
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d

hipovolemia
NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
yang diharapkan
Tidak ada
Tidk ada tanda

mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
dan sesuai dengan
kemampuan
memproses informasi
dan cavitas oral.

NIC :
sensasi perifer)

benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
4
Resiko kerusakan integritas kulit b/d

gangguan status metabolic
Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan

Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
sekali
tertekan
mencegah
terjadinya
berulang
dan perawatan alami
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
mengontol cemas
kecemasan
NIC :

selama prosedur
mengurangi takut
prognosis
kecemasan
ketakutan, persepsi
Kolaborasi pemberian
obat untuk mengurangi
kecemasan
CytoMegaloVirus (CMV)
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No
Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan

system imun, aspek kronis penyakit.
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi
inflamasi)
- Penyakit kronik
Intervensi
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
pasien
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
alat

kandung kencing

Batasi pengunjung
Resiko pola nafas tidak afektif b/d

penurunan energi dalam bernafas.
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Nafas pendek
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :

Dorong istirahat
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24



ml/Kg
- Timing rasio
Oxygen Therapy

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Nyeri
- Kecemasan
belakang

kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,

NOC :

berdiri
aktivitas
Monitor suara paru
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan,

kehilangan nafsu makan.
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
Intake
Kriteria Hasil :
badan
nutrisi
yang berarti

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan

ekonomi.

konjungtiva
dan cavitas oral.
NOC :
Pain Management
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
penyebab
nyeri,
bantuan)
menemukan dukungan
nyeri

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,

intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah
- Muka topeng
nyeri berkurang

Nyeri akut b/d proses penyakit

berulang-ulang)



Kurang pengetahuan mengenai penularan,

penanganan dan perjalanan penyakit.
Definisi :
NOC :
Kriteria Hasil :
secara benar

frekuensi
Cek riwayat alergi
nyeri
optimal
hebat
samping)
NIC :
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat


kesehatan lainnya
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
Thypoid
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko
defisit
volume
cairan
b/d
pemasukan
yang
kurang,
mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh

3.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake

kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4.
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5.
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding

usus halus,
6.
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
Hipertemia b/d proses infeksi salmonella

thyposa
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
Kriteria Hasil :
Intervensi
NIC :
Fever treatment

Monitor IWL
Kolaborasi pemberian anti piretik
demam
Selimuti pasien
Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program
menggigil

tubuh

panas
diperlukan

Resiko defisit volume cairan b/d

pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan,
diare, panas tubuh

aktivitas
Monitor suara paru
Fluid management
NOC:
Fluid balance
Hydration

- Kelemahan
- Haus
third spacing)
Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai
HT normal
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :

dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang Nutritional Status : food and Fluid
akibat mual, muntah, anoreksia, atau
Intake
output yang berlebihan akibat diare.
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
badan
nutrisi
Monitor vital sign

kalori harian
Lakukan terapi IV
Berikan cairan
Dorong masukan oral
meburuk

vitamin C

menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

yang berarti

ekonomi.
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses
dengan ahli gizi)

harian.
yang dibutuhkan
NOC:

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
NIC :
peradangan pada dinding usus halus
Bowel elimination
Diarhea Management
Fluid Balance
gastrointestinal
Hydration
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan

mental, delirium/psikosis
NOC:
Knowlwdge : personel safety
Safety behavior : falls Prevention
Safety Behavior : Falls Occurance
Safety behavior : Physical injury
NIC :
Environmental Management safety

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
dijangkau pasien.
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC:

proses peradangan pada dinding usus
Bowel elimination
halus,
Hydration
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi

Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit
NIC: Constipation/ Impaction Management
Monitor tanda dan gejala konstipasi

Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
Pneumonia
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
No
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

NOC :
Kriteria Hasil :
dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
Intervensi
NIC :
Airway suction

-

asma.
jalan nafas.

suctioning.
suctioning
suksion
O2, dll.
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak

adekuat, takipneu, demam
- Kelemahan
- Haus
third spacing)

Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Fluid management
NOC:
Fluid balance
Hydration
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
kalori harian
Lakukan terapi IV
HT normal
Berikan cairan
dalam batas normal
yang berlebihan

meburuk
Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory

sehari hari.
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

dengan kebutuhan
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
darah, nadi dan RR
NIC :
Activity Therapy
mampu dilakukan
kursi roda, krek
luang
penguatan
Energy Management
aktivitas
keterbatasan
secara berlebihan
Defisit pengetahuan b/d perawatan anak

pulang
NOC :
Kriteria Hasil :
secara benar
kesehatan lainnya
NIC :
cara yang tepat.
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
atau diindikasikan
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
No
Resiko Injury b/d kecenderungan
perdarahan sekunder
Intervensi
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
lingkungan)
Mampumemodifikasi
gaya
hidup Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan
Resiko infeksi b/d imunosupresi

patogen
- Prosedur Infasif

Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
penyebab penyakit.
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
pasien
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Malnutrisi
Imonusupresi
inflamasi)
Penyakit kronik

penularan serta penatalaksanaannya,

kperawtan
alat
kandung kencing

Batasi pengunjung
Dorong istirahat
Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu
makan
NOC :
Intake
Kriteria Hasil :
badan
nutrisi

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan
PK : Anemia
Perawat dapat melakukan pencegahan

untuk meminimalkan terjadinya anemia
berkelanjutan

konjungtiva
dan cavitas oral.
1. Pantau tanda dan gejala anemia

Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No
Resiko penyebaran infeksi b/d organisme
purulen
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi
inflamasi)
- Penyakit kronik
Intervensi
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
infeksi
Mendeskripsikan
proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
mempengaruhi penularan serta

penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam batas
normal
kandung kencing
Menunjukkan perilaku hidup
sehat

Batasi pengunjung
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

penumpukan secret.
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

-
NOC :
Kriteria Hasil :
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah
factor
yang
dapat
menghambat jalan nafas
panas, drainase
Dorong istirahat
NIC :
Airway suction

suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

asma.
jalan nafas.
Kerusakan integritas kulit b/d penurunan

imunitas

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management

Mucous Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
sekali
pigmentasi)

tertekan
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NOC :
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat

metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek

Intake
Kriteria Hasil :
tinggi badan
nutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
dengan ahli gizi)
harian.
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

makan

ekonomi.
Kurang pengetahuan b/d kurangnya

informasi
Definisi :
NOC :
Kriteria Hasil :
lainnya

konjungtiva
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
NIC :
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan

cara yang tepat
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NOC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain Level,
Definisi :
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Pain control,
presipitasi
Comfort level
Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
penyebab
nyeri,
menggunakan
tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi
untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mengurangi
nyeri,
mencari
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

Melaporkan
bahwa
nyeri
dukungan
berkurang
dengan
menggunakan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

manajemen
nyeri
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Muka topeng
nyeri)

Menyatakan
rasa
nyaman
setelah nyeri berkurang
Nyeri akut b/d agen injury

berulang-ulang)


Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
nyeri
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
samping)
Atresia Ani
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
No
Cemas b/d pembedahan dan mempunyai

anak yang tidak sempurna
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
mengontol cemas
kecemasan
Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Intervensi
NIC :
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC:

tidak komplit
Bowel Continence
Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai dari setiap hari
sampai 3-5 hari

selama prosedur
mengurangi takut
prognosis
kecemasan
ketakutan, persepsi
NIC :
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
Defekasi lunak, feses berbentuk

Penurunan insiden inkontinensia usus
pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

Eksternal :

Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
-
proses perbaikan kulit dan

mencegah
terjadinya
sedera
berulang
dan perawatan alami
Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC :

rumah dan pembedahan.
Definisi :

Kriteria Hasil :
secara benar

pasien dengan sabun dan air hangat
NIC :
cara yang tepat.


kesehatan lainnya
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : food and Fluid
mencerna makanan
Intake
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
badan
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat
Hindari jaminan yang kosong
atau diindikasikan
dengan cara yang tepat.

vitamin C

menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

ekonomi.

nutrisi
yang berarti

dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
Resiko infeksi b/d pembedahan

patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi
inflamasi)
- Penyakit kronik
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
pasien
kperawtan
alat

kandung kencing

Batasi pengunjung
Resiko defisit volume cairan b/d

pengurangan intake cairan
- Kelemahan
- Haus

Dorong istirahat
NOC:
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Intake
Kriteria Hasil :
Monitor vital sign

Mempertahankan urine output sesuai
kalori harian
HT normal
Kolaborasi pemberian cairan IV
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan pemberian cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
yang berlebihan

meburuk
third spacing)

Megakolon Kongenital
A.
Masalah yang lazim muncul pada klien

Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B.
Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
No
Pra Bedah
Cemas b/d krisis situasional
Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
mengontol cemas
kecemasan
Intervensi
NIC :

selama prosedur
mengurangi takut
prognosis
kecemasan
ketakutan, persepsi
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
lingkungan)
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
ada
kesehatan
Pasca Bedah
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan invasive
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
dijangkau pasien.
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
penyebab penyakit.
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
pasien
kperawtan
alat

Imonusupresi
inflamasi)
Penyakit kronik
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat

pembedahan
Definisi :
kandung kencing
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :

Batasi pengunjung
Dorong istirahat
Pain Management


- Muka topeng
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
nyeri
nyeri berkurang

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menemukan dukungan

frekuensi
Cek riwayat alergi
nyeri
Defisit Volume cairan

- Kelemahan
- Haus
third spacing)
optimal
hebat
samping)
Fluid management
NOC:
Fluid balance
Hydration
Intake
Monitor vital sign

Kriteria Hasil :
kalori harian
Lakukan terapi IV
HT normal
Berikan cairan
dalam batas normal
yang berlebihan

meburuk
Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC :

prognosis,kebutuhan
pengobatan
b/d Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif.
Definisi :
Kriteria Hasil :
secara benar
kesehatan lainnya
NIC :
cara yang tepat.
tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Meningitis
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
No
disfungsi neuromuskuler.
-

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

NOC :
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
pursed lips)
Intervensi
NIC :
Airway suction

-

asma.
jalan nafas.

suctioning.
suctioning
suksion
O2, dll.
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi

neuromuskuler
NOC :
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
pursed lips)

Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
NIC :
Airway Management

thrust bila perlu
nafas buatan
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Oxygen Therapy

Ketidakefektifan perfusi jaringan

penurunan aliran darah vena arteri
b/d NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
yang diharapkan
Tidak ada

berdiri
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor suara paru

sensasi perifer)
Tidk ada tanda
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
dan sesuai dengan
kemampuan
memproses informasi
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
Hipertermi b/d proses penyakit

kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kriteria Hasil :
NIC :
Fever treatment

Monitor IWL
demam

- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
Selimuti pasien
menggigil

tubuh
panas
diperlukan


Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan

secara aktif, kurangnya intake cairan
- Kelemahan
- Haus
third spacing)

aktivitas
Monitor suara paru
Fluid management
NOC:
Fluid balance
Hydration
Intake
Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
kalori harian
Lakukan terapi IV
HT normal
Berikan cairan
dalam batas normal
yang berlebihan

meburuk

Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH

yang tidak proporsional
NOC :
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:

dyspneu/ortopneu
dan PCWP
Monitor vital sign

sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
normal
kalori harian
Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi

kelebihan cairan

memburuk
Fluid Monitoring

eliminaSi
Risiko injury b/d kejang tonik klonik,

disorientasi
dll )
Monitor berat badan
jantung
penambahan BB
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
lingkungan)
Mampumemodifikasi
gaya
hidup Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan

Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan

penyebab penyakit.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :

kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid
anoreksia
Intake
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
Kriteria Hasil :
badan
nutrisi
yang berarti

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan


ekonomi.
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,

prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
NOC :
Kriteria Hasil :
secara benar
kesehatan lainnya

konjungtiva
dan cavitas oral.
NIC :
cara yang tepat.
tepat

atau diindikasikan
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas

fisik, status nutrisi

Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol

Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
sekali
tertekan
mencegah
terjadinya
berulang
dan perawatan alami
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
11 Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi :
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
mengontol cemas
kecemasan
NIC :

selama prosedur
mengurangi takut
prognosis
kecemasan
ketakutan, persepsi
Nefrotik Syndrome
1. Kelebihan volume cairan
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites
B.
Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
No
Kelebihan volume cairan
Intervensi
NOC :
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
dyspneu/ortopneu
dan PCWP
Monitor vital sign

normal
kalori harian

Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
kelebihan cairan

memburuk
Fluid Monitoring

eliminaSi
dll )
Monitor berat badan

kebutuhan tubuh
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
NOC :
Intake
Kriteria Hasil :
badan
nutrisi
yang berarti

jantung
penambahan BB

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

ekonomi.
Resiko infeksi
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan

makan
konjungtiva
dan cavitas oral.
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
pasien
kperawtan

Malnutrisi
Imonusupresi
inflamasi)
Penyakit kronik


alat
kandung kencing

Batasi pengunjung
Dorong istirahat
Kerusakan integritas kulit

Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Nyeri

Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
sekali
tertekan
mencegah
terjadinya
berulang
dan perawatan alami
NOC :
Pain Level,
Pain Management
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
Definisi :
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
nyeri

nyeri berkurang
- Muka topeng
-

berulang-ulang)

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menemukan dukungan

frekuensi
Cek riwayat alergi

PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu septikemi
1.
2.
3.
4.

nyeri
optimal
hebat
samping)
Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
Heart Disease
1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
No
Perubahan cardiac output : turun b/d

struktur jantung abnormal
Intervensi
NOC :
NIC :
Cardiac Pump Effectiveness
Cardiac Care
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral
Vital Sign Status
putput
Kriteria Hasil :
Menunjukkan keadekuatan
output jantung ditunjukkan dengan
jantung
tekanan darah dan nadi normal, nadi Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
perifer kuat, kemampuan untuk Monitor balance cairan
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, Monitor adanya perubahan tekanan darah
sinkope dan nyeri dada
Bebas dari efek samping

antiaritmia
pengobatan yang digunakan untuk Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
mencapai keadekuatan output jantung
kelelahan
Menjelaskan tindakan dan Monitor toleransi aktivitas pasien

peringatan penyakit jantung
ortopneu
Fluid Management

dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Dorong masukan oral
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
meburuk
Fluid Monitoring

eliminaSi

dll )
Monitor berat badan
Monitor BP<HR, dan RR
jantung
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
penambahan BB
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

aktivitas
Kelebihan volume cairan b/d akumulasi

cairan (edema)

Monitor suara paru
NOC :
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:

dyspneu/ortopneu
dan PCWP
Monitor vital sign

normal
kalori harian

kelebihan cairan

memburuk
Fluid Monitoring
Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai

oksigen dengan kebutuhan
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
darah, nadi dan RR

eliminaSi
dll )
Monitor berat badan
jantung
penambahan BB
NIC :
Energy Management
Activity Therapy
mampu dilakukan

kursi roda, krek
luang
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Varicella
1. Kerusakan integritas kulit
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
No
Kerusakan integritas kulit
Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Intervensi

Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

sekali
tertekan
mencegah
terjadinya
berulang
dan perawatan alami

kebutuhan tubuh
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
NOC :
Intake
Kriteria Hasil :
badan
nutrisi
yang berarti

vitamin C
dengan ahli gizi)
harian.
yang dibutuhkan

makan

ekonomi.

konjungtiva
dan cavitas oral.
NOC :
Pain Management
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
penyebab
nyeri,
bantuan)
menemukan dukungan
nyeri

Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
Menyatakan
rasa
nyaman
setelah
- Muka topeng
nyeri berkurang
Nyeri akut



berulang-ulang)

Hipertermia
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

Kriteria Hasil :

frekuensi
Cek riwayat alergi
nyeri
optimal
hebat
samping)
NIC :
Fever treatment

Monitor IWL
i akut

- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi

demam
Selimuti pasien
menggigil

tubuh
panas
diperlukan


Resiko Infeksi
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi

aktivitas
Monitor suara paru
dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC :
NIC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
infeksi
pasien
kperawtan
alat


inflamasi)
Penyakit kronik
kandung kencing

Batasi pengunjung
Dorong istirahat

Nanda Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bronkopneumonia

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

pentingnya daerah bebas rokok

k. aktivitas perkembangan yang tepat

pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

Dispneu, Penurunan suara nafas

Tujuan dan criteria Hasil

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

Faktor-faktor yang berhubungan:

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Lingkungan : merokok, menghirup asap

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

Pola Nafas tidak efektif

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau >

Usia 5-14 : < 14 atau >

Usia > 14 : < 11 atau >

Berikan bronkodilator bila perlu

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Dewasa volume tidalnya

Bayi volume tidalnya 6-8

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :

Gangguan Pertukaran gas

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

bebas dari tanda tanda distress

Faktor faktor yang berhubungan :

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

sehubungan dengan topic spesifik.

Disfungsi respon penyapihan ventilator

tentang proses penyakit yang spesifik

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan

Mechanicai ventilation weaning

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

Faktor faktor yang berhubungan:

menurunnya fungsi sfingter esofagus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

Monitor suhu sesering mungkin

terpapar dilingkungan panas

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Monitor suara paru

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

Kaji adanya alergi makanan

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

Faktor-faktor yang berhubungan :

BB pasien dalam batas normal

Dengue Syok Syndrome

Tujuan dan Kriteria Hasil