BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Proses perjalanan penyakit banyak melibatkan kerja sistem salah
satunya tumbuh kembang anak dan geriatri. Oleh karena itu, untuk dapat
menghasilkan

lulusan

dokter

yang

unggul

dan

Islami,

diperlukan

pembelajaran yang menyeluruh mengenai sistem ini. Blok Tumbuh Kembang

dan Geriatri adalah blok ke-19 pada semester 7 yang diagendakan dalam
kurikulum berbasis kompetensi pendidikan dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang, yang akan berlangsung selama 7
minggu.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario yang
memaparkan kasus Ani, anak perempuan usia 18 bulan, BB 5kg, panjang
badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm mengalami marasmus akibat asupan
karbohidrat, lemak, dan protein yang tidak adekuat.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
sistem

pembelajaran

KBK

di

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 1

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor

: dr. H. A. Azhari, DAHK

Moderator

: Andreas Syaputra

Sekretaris meja

: Nedya Bellinawati

Sekretaris papan

: Nur Habib

Waktu

: Selasa, 17 Juni 2014

Pukul 13.00 15.00 WIB
Kamis, 19 Juni 2014
Pukul 13.00 15.00 WIB

The Rule of Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2.Semua

anggota

tutorial

harus

mengeluarkan

pendapat
3. Dilarang makan dan minum
2.2 Skenario Kasus
Ani, anak perempuan usia 18 bulan, dibawa ibunya ke Poli Anak RSMP
dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi BAB 3
kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar gelas
belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah. Ani juga mengalami muntah
dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan. Satu bulan
yang lalu Ani mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, disertai batuk
dan pilek. Ani tidak mengalami sesak nafas.
Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16 bulan. Berat
badan tertinggi pada saat usia 1 tahun 4 bulan yaitu 6 kg. Ani diberi ASI eksklusif
hanya sampai usia 2 bulan, selanjutnya ASI + susu formula 3 kali sehari sebanyak
2 sendok takar dalam air 60 ml, makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai
dengan sekarang (sekarang Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya
kecap manis dan kerupuk, susu formula 100ml/hari, cemilan (snack, wafer,

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 2

kerupuk, teh gelas), air putih). Ani pernah dibawa berobat ke Puskesmas, namun
tidak ada perubahan.
Saat ini Ani sudah bisa duduk namun dengan berpegangan, dapat
menggapai benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis bila
bertemu dengan orang asing.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Ani anak pertama dari ibu usia 22 tahun.
Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada
kehamilan 40 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1
menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm.
Lingkar kepala lahir 33 cm.
Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali, DPT 1 kali, Polio 1 kali
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum: tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 5 kg, panjang badan
71 cm, lingkaran kepala 45 cm
Tanda Vital: HR: 112x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,5C
Keadaan Spesifik :
- Kepala :

Wajah dismorfik tidak ada

Wajah seperti wajah orang tua

Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut

Kontak mata baik

Melihat dan menangis kepada pemeriksa

Menoleh ketika dipanggil namanya

- Thoraks : iga gambang (piano sign)

- Abdomen : cekung
- Genitalia : Baggy Pants (+)
- Ekstremitas :

Edema tidak ada

Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

- Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 3

- Status Neurologikus :

Gerakan normal, kekuatan 4

Refleks fisiologis normal

Klonus dan tonus normal

Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol

- Refleks patologis (-)

2.3 Data Seven Jump
2.3.1

KLARIFIKASI ISTILAH

1. ASI Eksklusif : air susu ibu yang diberikan kepada bayi sejak baru lahir
sampai 6 bulan tanpa makanan pendamping dan minuman pra-lakteal
lainnya
2. Susu Formula : susu dengan bahan dasar susu sapi yang telah
dimodifikasi
3. Demam : peningkatan suhu tubuh di atas normal (di atas 37,5C)
(Dorland:425)
4. Makanan Pendamping ASI : makanan atau minuman selain ASI yang
mengandung nutrisi yang diberikan pada bayi setelah bayi siap atau
berusia 6 bulan
5. Baggy Pants : kulit pada bokong yang terlihat menggelambir/mengendor
6. Piano Sign : tulang rusuk terlihat menonjol
7. Dismorfik : kelainan perkembangan bentuk dan struktur organisme
(Dorland:356 dan 690)
8. Klonus : rangkaian kontraksi dan relaksasi otot involunter serta bergantian
secara cepat (Dorland:237)
9. Tonus : kontraksi otot yang ringan dan terus menerus pada otot-otot rangka
(Dorland:1105)

2.3.2

IDENTIFIKASI MASALAH

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 4

1. Ani, anak perempuan usia 18 bulan, dibawa ibunya ke Poli Anak RSMP
dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi
BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar
gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah. Ani juga
mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3
sendok makan. Satu bulan yang lalu Ani mengalami demam tidak terlalu
tinggi, turun naik, disertai batuk dan pilek. Ani tidak mengalami sesak
nafas.
2. Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16 bulan. Berat
badan tertinggi pada saat usia 1 tahun 4 bulan yaitu 6 kg. Ani diberi ASI
eksklusif hanya sampai usia 2 bulan, selanjutnya ASI + susu formula 3 kali
sehari sebanyak 2 sendok takar dalam air 60 ml, makanan pendamping
ASI usia 8 bulan sampai dengan sekarang (sekarang Ani makan nasi 3x1
sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk, susu formula
100ml/hari, cemilan (snack, wafer, kerupuk, teh gelas), air putih). Ani
pernah dibawa berobat ke Puskesmas, namun tidak ada perubahan.
3. Saat ini Ani sudah bisa duduk namun dengan berpegangan, dapat
menggapai benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis
bila bertemu dengan orang asing.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Ani anak pertama dari ibu usia 22
tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir
spontan pada kehamilan 40 minggu. Segera setelah lahir langsung
menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 3000
gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala lahir 33 cm.
Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali, DPT 1 kali, Polio 1 kali
5. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum: tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 5 kg, panjang
badan 71 cm, lingkaran kepala 45 cm
Tanda Vital: HR: 112x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,5C
Keadaan Spesifik :
- Kepala :

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 5

Wajah dismorfik tidak ada

Wajah seperti wajah orang tua

Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut

Kontak mata baik

Melihat dan menangis kepada pemeriksa

Menoleh ketika dipanggil namanya

- Thoraks : iga gambang (piano sign)

- Abdomen : cekung
- Genitalia : Baggy Pants (+)
- Ekstremitas :

Edema tidak ada

Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

- Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada

- Status Neurologikus :

Gerakan normal, kekuatan 4

Refleks fisiologis normal

Klonus dan tonus normal

Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol

- Refleks patologis (-)

2.3.3

ANALISIS MASALAH DAN SINTESIS

1. Ani, anak perempuan usia 18 bulan, dibawa ibunya ke Poli Anak

RSMP dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu.
Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap
kali BAB sekitar gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan
darah. Ani juga mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari
banyaknya sekitar 1-3 sendok makan. Satu bulan yang lalu Ani
mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, disertai batuk dan
pilek. Ani tidak mengalami sesak nafas.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 6

a. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan ?

Jawab :
Hubungan usia dengan angka kejadian ini cukup tinggi karena dipengaruhi
sistem kekebalan tubuh anak-anak di usia kurang dari 5 tahun masih
lemah, sedangkan hubungan kejadian diare dengan jenis kelamin tidak
memiliki hubungan. (Depkes RI : 2011)
b. Apa penyebab keluhan muntah, BAB cair, demam tidak terlalu
tinggi disertai batuk dan pilek ?
Jawab :
Penyebab muntah setelah masa neonatus:
1. Faktor psikogenik
2. Faktor infeksi : apendisitis, peritonitis, infeksi tractus urinarius,
hepatitis
3. Faktor lain : kelainan endokrin, intoksikasi, kelainan intracranial
Penyebab BAB cair dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu:
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral yang meliputi:
-

Infeksi bakteri : Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia,

dan sebagainya.

Infeksi virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, dan lainlain.

Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiusris, Oxyuris),

Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia), Jamur
(Candida albicans).

b. Infeksi parenteral, seperti Otitis Media Akut, Tondilofaringitis,

Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.
2. Faktor malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat
b. Malabsorbsi lemak
c. Malabsorbsi protein

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 7

3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
(IKA FKUI, 2007)
c. Bagaimana patofisiologi muntah, BAB cair, demam tidak terlalu
tinggi disertai batuk dan pilek ?
Jawab :

Muntah : Rangsangan reseptor labirin

Impuls ditransmisi

terutama melalui inti-inti vestibuler ke serebellum Menuju zona

pencetus kemoreseptor

Akhirnya ke pusat muntah medula

oblongata

BAB cair : bakteri menginfeksi intestinum tenue terinfeksi

infeksi terjadi pada sel-sel epitel sel-sel epitel mengalami
degenerasi digantikan oleh sel enterosit antropi pada vili-vili
sel-sel yang rusak masuk ke dalam lumen gangguan absorbsi
cairan dan makanan makanan yang belum diabsorbsi terdorong
ke colon diare

Demam tidak terlalu tinggi: Infeksi dari mikroorganisme

pelepasan pirogen eksogen pelepasan pirogen endogen dari
leukosit (IL 1) IL 1 masuk ke dalam sirkulasi dan mencapai
hipotalamus pelepasan arakidonat di hipotalamus memacu
sintesis prostaglandin meningkat Prostalglandin mengacaukan
set point suhu di hipotalamus hipotalamus mendeteksi seolaholah suhu lingkungan menurun merangsang hipotalamus
meningkatkan thermostat tubuh dengan vasokontriksi di perifer
suhu tubuh meningkat ( demam )

Batuk : ( fase inspirasi) Inhalasi udara yang mengandung benda

asing menempel pd faring (reseptor iritan) reseptor iritan
mengirim impuls ke pusat batuk di medulla oblongata melalui
serabut-serabut aferen

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

medulla oblongata merespon implus

Page 8

tersebut medulla oblongata mengirim respon ke efektor melalui

serabut eferen (fase kompresi) epiglotis tertutup untuk menjerat
udara dalam paru tekanan dalam paru-paru meningkat otototot abdomen dan otot-otot ekspirasi berkontraksi dengan kuat
mendorong diafragma ( fase ekspirasi ) epiglotis terbuka dengan
tiba-tiba udara keluar menggetarkan jaringan saluran napas
batuk
d. Apa makna frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair,
jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing dan muntah dengan
frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan ?
Jawab :
BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar
gelas belimbing = diare
(IDAI, 2010)
e. Apa makna Ani tidak mengalami sesak nafas ?
Jawab :
Ani tidak mengalami sesak nafas berarti belum terjadi syok akibat diare
dan muntah-muntah yang berlebihan.
2. Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16 bulan.
Berat badan tertinggi pada saat usia 1 tahun 4 bulan yaitu 6 kg. Ani
diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 2 bulan, selanjutnya ASI +
susu formula 3 kali sehari sebanyak 2 sendok takar dalam air 60 ml,
makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai dengan sekarang
(sekarang Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap
manis dan kerupuk, susu formula 100ml/hari, cemilan (snack, wafer,
kerupuk, teh gelas), air putih). Ani pernah dibawa berobat ke
Puskesmas, namun tidak ada perubahan.
a. Bagaimana BB normal pada anak usia 18 bulan ?

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 9

jawab :
Seharusnya pertumbuhan pada Ani usia 18 bulan:
Tinggi badan : 81 cm
Berat badan : 10,9 kg
(Nelson, 2000)
Tinggi badan : 80,5 cm
Berat badan : 10,2 kg
(WHO)
b. Apa makna berat badan tertinggi pada saat usia 1 tahun 4 bulan
yaitu 6 kg ?
jawab :
Makna BB tertinggi pada usia 1 tahun 4 bulan (16 bulan) yaitu 6kg
menandakan bahwa terjadinya gizi buruk karena berada di bawah z score
-3SD.
c. Apa manfaat pemberian ASI eksklusif ?
Jawab :
1. ASI sebagai makanan yang bergizi bagi bayi
a. Komposisi ASI pada satu ibu akan berbeda dengan komposisi ASI
pada ibu yang lain, karena disesuaikan dengan kebutuhan bayinya
sendiri
b. Komposisi ASI berbeda-beda dari hari ke hari
c. ASI merupakan makanan bayi yang paling sempurna, baik kualitas
maupun kuantitasnya
2. ASI meningkatkan daya tahan tubuh bayi
a. Bayi dapat membuat zat kekebalan tubuh sehingga mencapai kadar
protektif, yaitu saat usia 9 sampai 12 bulan

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 10

b. ASI dapat menigkatkan kekebalan tubuh bayi yang baru lahir,

karena mengandung zat kekebalan tubuh yang dapat melindungi
bayi dari berbagai penyakit infeksi dan alergi
3. ASI eksklusif dapat meningkatkan kecerdasan
a. Periode awal kehamilan s/d bayi berusia 12-18 bulan merupakan
periode pertumbuhan otak yang cepat. Gizi yang diberikan
merupakan faktor terpenting dalam proses pertumbuahn otak
b. ASI eksklusif dapat menjamin tercapainya pengembangan potensi
kecerdasan anak secara optimal
c. Zat gizi yang diperlukan untuk pertumbuhan otak bayi yang
terdapat dalam ASI namun sangat sedikit pada susu sapi, yaitu
taurin, laktosa dan asam lemak ikatan panjang (DHA, AA, omega
3, omega 6)
4. ASI eksklusif dapat meningkatkan jalinan kasih sayang antara ibu dan
anak. Dengan memberikan ASI Eksklusif maka akan mempererat
hubungan antara ibu dan anak.
d. Apa dampak pemberian ASI eksklusif hanya sampai 2 bulan ?
jawab :
Anak yang tidak diberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan sangat berisiko
terkena infeksi karena tidak terbentuk antibodi yang baik, terganggu
proses perkembangan otak, malnutrisi pada anak, kecerdasan yang tidak
sempurna.
e. Bagaimana kandungan MP-ASI yang baik ?
jawab :
Cara pemberian makanan pendamping pada anak 18 bulan :
Makanan anak umur 12 24 bulan
a. Pemberian ASI diteruskan. Pada periode umur ini jumlah ASI sudah
berkurang, tetapi merupakan sumber zat gizi yang berkualitas tinggi.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 11

b. Pemberian MP-ASI atau makanan keluarga sekurang-kurangnya 3 kali

sehari dengan porsi separuh makanan orang dewasa setiap kali makan.
Disamping itu tetap berikan makanan selingan 2 kali sehari.
c. Variasi makanan diperhatikan dengan menggunakan Padanan Bahan
Makanan. Misalnya nasi diganti dengan: mie, bihun, roti, kentang, dll.
Hati ayam diganti dengan: tahu, tempe, kacang ijo, telur, ikan. Bayam
diganti dengan: daun kangkung, wortel, tomat. Bubur susu diganti dengan:
bubur kacang ijo, bubur sumsum, biskuit, dll.
d. Menyapih anak harus bertahap, jangan dilakukan secara tiba-tiba.
Kurangi frekuensi pemberian ASI sedikit demi sedikit.
(Pedoman Umum Pemberian Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MPASI) Lokal, 2006)
f. Apa dampak Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya
kecap manis dan kerupuk, susu formula 100ml/hari, cemilan (snack,
wafer, kerupuk, teh gelas), air putih) ?
jawab :
Ani kekurangan karbohidrat, protein, dan lemak karena asupan sehari-hari
tidak mencukupi.
g. Apa makna Ani pernah dibawa berobat ke Puskesmas namun tidak
ada perubahan ?
jawab :
Kemungkinan di Puskesmas, ibu Ani tidak diberi tahu mengenai
kebutuhan gizi dan cara pemberian makanan untuk Ani yang baik sehingga
kondisi tubuh Ani tetap tidak mengalami perubahan.
3. Saat ini Ani sudah bisa duduk namun dengan berpegangan, dapat
menggapai benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka
menangis bila bertemu dengan orang asing.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 12

a. Apa makna Ani sudah bisa duduk namun dengan berpegangan,

dapat menggapai benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka
menangis bila bertemu dengan orang asing ?
jawab :
Ani

mengalami

gangguan

perkembangan

dimana

seharusnya

perkembangan Ani di usianya yaitu :

Motor : Lari dengan kaku; duduk pada kursi kecil; berjalan naik
tangga dengan satu tangan dipegang; menjelajah laci dan
keranjang sampah

Adaptif : Membuat menara dari 4 kubus ; meniru mencorat coret;

meniru coretan vertical; melempar bola kecil dari botol

Bahasa : 10 kata (rata-rata); memberi nama gambar;

mengidentifikasi satu atau lebih bagian tubuh

Sosial : Makan sendiri, mencari pertolongan bila ada kesukaran;

dapat mengeluh bila basah atau menjadi kotor; mencium orang tua
dengan mengerut.

(IKA Nelson Jilid 1 Edisi 15)

b. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan normal anak usia 18
bulan?
jawab :
a. Umur 1 bulan 1 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan yang cepat, fungsi alat dan tubuh
bertambah, terutama sistem saraf.
b. Umur 1 tahun 2 tahun
Pertumbuhan menurun, kemajuan dalam berjalan dan aktifitas
motorik serta pengaturan fungsi ekskresi.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 13

Perkembangan normal anak pada usia 18 bulan :

12-18 bulan
- Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling rumah
- Menyusun 2 atau 3 kotak
- Dapat mengatakan 5-10 kata
- Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing

18-24 bulan
- Naik turun tangga

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 14

- Menyusun 6 kotak
- Menunjuk mata dan hidungnya
- Menyusun dua kata
- Belajar makan sendiri
- Menggambar garis di kertas atau pasir
- Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil.
- Menaruh minat pada apa yang dikerjakan oleh orang-orang yang
lebih besar
- Memperlihatkan minat kepada anak lain dan bermain-main
dengan mereka
(IDAI, 2002)
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Ani anak pertama dari ibu usia
22 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan.
Lahir spontan pada kehamilan 40 minggu. Segera setelah lahir
langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat
badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala
lahir 33 cm.
Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali, DPT 1 kali, Polio 1 kali
a. Bagaimana interpretasi dari riwayat kehamilan dan persalinan ?
jawab :

Anak pertama ibu usia 22 tahun : G1P1A0

Selama hamil ibu sehat & teratur periksa ke bidan :

Baik, menghilangkan kemungkinan adanya gangguan (baik infeksi
maupun gangguan lain) selama kehamilan

Lahir spontan pada usia kehamilan 40 minggu :

Lahir cukup bulan

APGAR 1 menit 9, 5 menit 10 : Bayi bugar tidak asfiksia

BBL 3000 gr : Normal (2500-4000 gr)

PBL 48 cm : Normal (48-52 cm)

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 15

LKL 33 cm : Normal (33-35 cm)

b. Apa saja imunisasi dengan yang diberikan pada anak usia 18

bulan?
jawab :
Imunisasi untuk anak usia 18 bulan: Polio ke-5, DPT ke-4, HiB ke-4,
Influenza (ulangan 1x per tahun dari usia 6 bulan sampai 18 tahun), dan
Varisela (1x dalam rentang usia 12 bulan 18 tahun).
Berikut Jadwal Imunisasi rekomendasi IDAI, 2014:

5. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum: tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 5 kg,
panjang badan 71 cm, lingkaran kepala 45 cm
Tanda Vital: HR: 112x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,5C
Keadaan Spesifik :
- Kepala :

Wajah dismorfik tidak ada

Wajah seperti wajah orang tua

Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut

Kontak mata baik

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 16

Melihat dan menangis kepada pemeriksa

Menoleh ketika dipanggil namanya

- Thoraks : iga gambang (piano sign)

- Abdomen : cekung
- Genitalia : Baggy Pants (+)
- Ekstremitas :

Edema tidak ada

Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

- Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada

- Status Neurologikus :

Gerakan normal, kekuatan 4

Refleks fisiologis normal

Klonus dan tonus normal

Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol

- Refleks patologis (-)

a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik ?
jawab :
BB 5 kg

BB kurang, normalnya 10,9 kg

TB 48 cm

TB kurang, normalnya kira-kira 81 cm

Lingkar kepala normal

(Nelson, 2000)
Seharusnya ;
Berat badan 10,9 kg
Tinggi badan 81 cm
(Nelson, 2000)
Tinggi badan 80,5 cm
Berat badan 10,2 kg
(WHO)

Wajah seperti orang tua Abnormal

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 17

Gizi yang buruk menyebabkan lemak di pipi menghilang sehingga wajah

penderita seperti wajah orang tua.

Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut Abnormal

Gizi buruk mempengaruhi kondisi kesehatan rambut secara umum. anakanak yang mengalami gangguan gizi berat, rambutnya tampak kekuningan
dan tidak sehat karena terjadi penurunan produksi pigmen rambut.

Melihat dan menangis kepada pemeriksa Abnormal

Iga gambang (piano sign) Abnormal

Tulang iga tampak jelas karena terjadi penyusutan jaringan lemak dan otot
pada regio toraks dan abdomen (dengan kata lain seluruh tubuh)

Abdomen cekung
Abnormal
karbohidrat
(glukosa) dipakai oleh
seluruh
tubuh
sbg bahan
bakarjaringan lemak di daerah
Abdomen cekung
karena
terjadi
penyusutan

abdomen.

kemampuan
menyimpan karbohidrat
Genitalia
baggy pantstubuh
(+) Abnormal

kekuranga
sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sdh
n
Menandakan ketiadaan/sangat
sedikitnya jaringan lemak subkutan.
dpt trjd kekurangan
makanan
tubuh akanManifestasinya, pada daerah pantat tampak seperti memakai celana
katabolisme
slm puasa, jar
dpt digunakan
mempertahanka
trjd
lemak dipecah
otot sbg
longgar (pantatprotein
berkeriput).
n diri jgn
sumber energi
dan diubah jd
mnjd as lemak,
memecah protein
(IKA FKUI, 2007)
saat
karbohidrat
gliserol, dan
lg setelah kirakekurangan
keton bodies
kira kehilangan
makanan slm
separuh dr tubuh
b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik yang abnormal
?
bertahun-tahun
kebutuhan tubuh akan
Kurang Kalori
jawab :
kalori, protein atau
Protein
keduanya tdk tercukupi
( Marasmus )
oleh diet
cadangan
protein di otot di
pecah terus
atrofi
otot
Hipotoni
(tingkat
4)

kegagalan an BB
disertai dengan
kehilangan BB
hilangnya
lemak
subkutan

pd abdomen

Abdomen
cekung

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

kuru
s

daerah
pantat
baggy pants

tulang
rusuk
tampak
lebih jelas
Iga
gambang

Page 18

6. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ?

Jawab :
1.Anamnesis: Ada riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan
serta asupan gizi yang kurang baik.
2. Pemeriksaan fisik: Ditemukan tanda-tanda gizi buruk (Muka seperti
orang tua, rambut kepala tipis warna merah kekuningan, iga gambang,
baggy pants)
3. Pemeriksaan tambahan: (-)
Gejala marasmus : pertumbuhan berkurang atau berhenti, anak masih
menangis walau sudah diberi ASI, sering bangun pada malam
hari,konstipasi atau diare. Bercak hijau tua yang terdiri dari lendir dan
sedikit tinja. Jaringan lemak subkutan menghilang sehingga kulit turgor
dan keriput, lemak pipi menghilang sehingga wajah menjadi tua, vena
superfisialis tampak jelas, ubun-ubun besar cekung, tulang pipi dagu
menonjol, mata tampak besar dan dalam. Akral dingin dan tampak
sianosis, perut membuncit data cekung dengan gambaran usus yang jelas,
otot atrofi. Mula-mula anak tampak penakut kemudian berlanjut menjadi
apatis.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 19

7. Apa DD kasus ini ?

Jawab :
Gejala

Kasus

Marasmus

Kwashiorkor

Tampak kurus
Rambut tipis mudah di lepas
Infeksi berulang
Iga gambang
Abdomen cekung
Baggy pants

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

Penurunan BB

+
+
Tidak terlihat
karena edema

Marasmuskwashiorkor
+
+
+
-

8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan dalam kasus ini ?

Jawab :
1.

Antropometri triceps skin-fold

2.

Pemeriksaan biokimia (asam amino, keratinin dalam urin)

3.

Pemeriksaan laboratorium.

Glucosa darah

Pemeriksaan apusan darah

Hemoglobin

Pemeriksaan urin dan kultur.

Pemeriksaan feses

Albumin

HIV test

Tuberculin test

9. Apa WD kasus ini ?

Jawab :
Marasmus

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 20

10. Apa etiologi kasus ini ?

Jawab :
Gambaran klinik marasmus berasal dari masukan kalori yang tidak cukup
karena diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti
mereka yang hubungan orang tua-anak terganggu, atau karena kelainan
metabolik atau malformasi kongenital.
(Nelson, 2000)

11. Bagaimana epidemiologi kasus ini ?

Jawab :
Berdasarkan data statistik Departemen Kesehatan RI tahun 2005, sekitar
6% penduduk Indonesia menderita gizi buruk. Penderita gizi buruk pada
umumnya anak anak di bawah usia lima tahun.
12. Bagaimana tata laksana kasus ini ?
Jawab :
1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah
rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan
KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh
rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan
memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat
makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika
anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan
segera rujuk ke RSU kabupaten.
2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36 0 C. Pada
keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 21

atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut
(Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.
Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan
meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat
apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan
pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam
sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan
selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan
hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi
buruk dengan dehidrasi adalah :
Ada riwayat diare sebelumnya
Anak sangat kehausan
Mata cekung
Nadi lemah
Tangan dan kaki teraba dingin
Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah :
a. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah
jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan
rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap
30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut
ReSoMal (lampiran 4).
b. Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat
menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum,
lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 %
dan NaCL dengan perbandingan 1:1

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 22

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan
elektrolit diantaranya :
a. Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
b. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk
pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2
minggu.
Berikan :
- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam
- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan
penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita
KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung
mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk
makanan lumat/lunak
5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi
Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya
infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua
KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas.
Selain itu lakukan vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan
umur sudah mencapai 9 bulan
Catatan :
Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita
penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi
tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi
rujuk ke Rumah Sakit Umum.
6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk
Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 23

- Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

- Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena
keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan
dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk
memenuhi metabolisma basal saja.
Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang
dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa
agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet
sebagai berikut :
- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO
75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak
terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan
jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak
Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan
pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)

Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco

dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik
( dibutuhkan ketrampilan petugas )

Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam
dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam

Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 24

Pantau dan catat :

-

Jumlah yang diberikan dan sisanya

Banyaknya muntah

Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

Berat badan (harian)

Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan
edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan
naik.
7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)
Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk

menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi
makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)
dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per
100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga
dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula

tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200
ml/kgbb/hari).
Pemantauan pada fase transisi:
1. frekuensi nafas
2. frekuensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25
kali/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume
pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume
seperti di atas.
3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 25

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

-

Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan

sering.

Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

Protein 4-6 gram/kg bb/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO
100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan
mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas

dan sering

Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

Protein 4-6 g/kgbb/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan
Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan
mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 26

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI
FORMULA
:
FASE

WHO

75

PENGGANTI
FORMULA WHO 75

TRANSISI

:
FASE

ATAU

FORMULA

WHO 100 ATAU PENGGANTI

FORMULA WHO 135 (ATAU

REHABILITASI

PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan
mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan
preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya
mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa
stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.
Berikan setiap hari :
- Tambahan multivitamin lain
- Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi
folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :
UMUR

TABLET

SIRUP BESI

DAN

BESI/FOLAT

Sulfas ferosus 150 ml

BERAT

Sulfas ferosus 200 Berikan 3 kali sehari

BADAN

mg + 0,25 mg Asam
Folat

sampai

Berikan 3 kali sehari

12
tablet

2,5 ml (1/2 sendok teh)

bulan
(7 - < 10 Kg)
12 bulan sampai

tablet

5 ml (1 sendok teh)

5 tahun

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 27

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental
dan perilaku, karenanya berikan :
-

Kasih sayang

Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari

Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat
dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau
bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan
dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti
pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.
Nasehatkan kepada orang tua untuk :

Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas

Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran
5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di
posyandu/puskesmas.

pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang
padat

penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000

SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

(Petunjuk Teknis Tata Laksana Gizi Buruk, 2011)

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 28

11. Bagaimana komplikasi kasus ini ?

Jawab :
- Anemia gizi adalah kurangnya kadar hemoglobin akibat kurangnya
asupan zat besi (Fe) dan atau asam folat.
- Gangguan hormon kortisol, insulin, growth hormon, TSH yang dapat
mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan tersering
mengakibatkan kematian.
- Angka kematian cukup besar sekitar 55%. Kematian ini seringkali terjadi
karena penyakit infeksi (Tuberkulosis, radang paru, infeksi saluran cerna)
atau karena gangguan jantung mendadak. Infeksi berat sering terjadi
karena adanya gangguan mekanisme pertahanan tubuh sehingga sangat
mudah terkena infeksi.
(Nelson, 2007)
12. Bagaimana prognosis kasus ini ?
Jawab :
Dubia ad bonam
13. Apa KDU dalam kasus ini ?
Jawab :
4A
Tingkat kemampuan 4. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik
dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan
tuntas.
(KKI, 2012)
14. Bagaimana pandangan Islam dalam kasus ini ?
Jawab :
QS. Al-Baqarah ayat 233: Para ibu hendaklah menyusukan anakanaknya selama dua tahun penuh yaitu bagi yang ingin menyempurnakan
penyusuan. Dan kewajiban ayah member makan dan pakaian kepada para

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 29

ibu dengan cara yang maruf. Seseorang tidak dibebani melainkan

menurut kadar kesanggupannya. Janganlah seorang ibu menderita
kesengsaraan karena anaknya, dan seorang ayah karena anaknya, dan
waris pun berkewajiban demikian. Apabila keduanya ingin menyapih
(sebelum 2 tahun) dengan kerelaan keduanya dan permusyawaratan,
maka tidak ada dosa atas keduanya. Dan jika kamu ingin anakmu
disusukan oleh orang lain, maka tidak ada dosa bagimu apabila kamu
memberikan pembayaran menurut yang patut. Bertakwalah kamu kepada
Allah dan ketahuilah bahwa Allah Maha Melihat apa yang kamu
kerjakan.

IV. KESIMPULAN
Ani, anak perempuan usia 18 bulan, BB 5kg, panjang badan 71 cm, lingkar kepala
45 cm mengalami marasmus akibat asupan karbohidrat, lemak, dan protein yang
tidak adekuat.
V. KERANGKA KONSEP
Lahir cukup bulan

Asupan nutrisi yang

tidak adekuat
- Baggy pants (+)

Marasmus

- Rambut merah
- Piano sign

Gangguan

Gangguan

Pertumbuhan

Perkembangan

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 30

- BB kurang

- belum bisa ngomong papa mama

- TB kurang

- duduk dengan berpegangan

- Lingkar kepala kurang

- Menangis bila bertemu orang

asing

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Ani, anak perempuan usia 18 bulan, BB 5kg, panjang badan 71 cm,
lingkar kepala 45 cm mengalami marasmus akibat asupan karbohidrat, lemak, dan
protein yang tidak adekuat.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
Anamnesis:
-

Ani, 18 bulan, mengeluh muntah dan BAB cair sejak 3 hari

yang lalu. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi
cair, jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing.
BAB tidak disertai lendir dan darah, muntah dengan
frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 31

makan. Satu bulan yang lalu Ani mengalami demam tidak

terlalu tinggi, turun naik, disertai batuk dan pilek. Ani tidak
-

mengalami sesak nafas.

Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16
bulan. Berat badan tertinggi pada saat usia 1 tahun 4 bulan
yaitu 6 kg. Ani diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 2
bulan, selanjutnya ASI + susu formula 3 kali sehari
sebanyak 2 sendok takar dalam air 60 ml, makanan
pendamping ASI usia 8 bulan sampai dengan sekarang.

Pemeriksaan Fisik:
-

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan spesifik :
Muka seperti orang tua, rambut kepala tipis warna merah
kekuningan, iga gambang, baggy pants.

Skenario A Blok XIX Tutorial 6

Page 32