Terapi Cairan Rumatan Parenteral Rasional

PRINSIP PEMILIHAN CAIRAN

Cairan rumatan hanya diindikasikan untuk mengganti kehilangan air
& elektrolit normal
melalui urin dan insensible water loss (pernapasan dan kulit).
Kehilangan abnormal yang
mencakup kehilangan melalui gastrointestinal (muntah & diare),
sekuestrasi kerongga ketiga
dan kehilangan akut lainnya harus diganti oleh cairan pengganti
(isotonik) seperti Ringer
asetat, ringer laktat dan normal salin. Di samping itu, pada setiap
keadaan di mana
dibutuhkan ketiga komponen terapi cairan, maka priroritas utama
adalah replacement, disusul
dengan repair dan rumatan.
1. TERAPI CAIRAN PARENTERAL RUMATAN
Definisi : istilah terapi cairan rumatan berarti pemenuhan jumlah
air, elektrolit
(natrium, kalium dan klorida) serta glukosa yang dibutuhkan untuk
pasien-pasien yang tidak
bisa memilih asupan mereka sendiri (misal, seseorang yang akan
menjalani operasi, penurunan
kesadaran atau anoreksia, sakit berat dll).
Terapi cairan rumatan ini tidak mengkoreksi defisit cairan atau mengganti
kehilangan abnormal seperti yang terjadi pada diare, muntah-muntah atau drainase usus.
Kehilangan ini perlu diganti karena merupakan kebutuhan tambahan.
2. KOMPONEN CAIRAN RUMATAN
A. Insensible water loss. Kira-kira 25% dari konsumsi kalori total
terbuang sebagai
insensible water loss. Karena konversi 1 ml air menjadi uap
membutuhkan kira-kira 0,5
kcal, untuk setiap 100 kcal yang dikonsumsi 25 kcal digunakan untuk
pembuangan panas
yang mengubah 50 ml air menjadi uap. Jadi insensible water loss
merupakan fungsi
langsung dari pemakaian energi sebesar rata-rata 50 ml per 100 kcal
yang dikonsumsi.
Kira-kira sepertiga dari kehilangan air terjadi melalui paru (misal
PH2O udara inspirasi
kira-kira 5 mmHg dan udara ekspirasi 40 mmHg, dan udara yang
dihembus 88% jenuh
dengan air pada 33 o C) dan dua pertiga melalui kulit.
Contoh, insensible water loss seorang anak berat 15 kg adalah 625 ml
per 24 jam, kira-kira
200 ml melalui paru dan 400 ml melalui kulit.
Hal 275

SIMPOSIUM 11
Insensible water loss meningkat bila terjadi hiperventilasi (misal,
neonatus prematur, asma,
pneumonia, diabetic ketoasidosis dan asidosis akibat uremia), demam,
ruam kulit (misal
viral exanthem), luka bakar dan lingkungan kering. Sebaliknya
insensble water loss
berkurang pada pasien-pasien coma, sedasi yang lama,
hipotiroidisme, hipotermia dan
menghirup udara lembab (misal ventilasi mekanik). Jika kelembaban
lingkungan
bertambah sehingga menghambat penguapan kulit, maka suhu tubuh
naik.
Setiap peningkatan suhu 1 o C di atas 37 o C, maka kebutuhan air
(kalori) bertambah 12%.
Contoh, Hitung insensible water loss seorang anak berat 15 kg
dengan pernapasan
50/menit dan demam 40 o C.
Kebutuhan kalori pada demam adalah kira-kira 1550 kcal/hari [yakni
1250 kcal/24 jam +
1250 kcal x 24%).
Insensible water loss adalah 775 ml/24 jam [yaitu, 1550 kcal/24 jam x
0,5 ml/kcal), kira-kira
260 ml dari paru (775 ml : 3) dan kira-kira 520 ml (775 x 2/3) dari
kulit.
Karena pernapasan dua kali lebih cepat dari normal, insensible water
loss dari paru adalah
520 ml (yakni 260 ml x 2). Dengan demikian insensible water loss
total adalah kira-kira
1040 ml (yakni 520 ml melalui kulit + 520 ml melalui paru). IWL
berbeda dari keringat
yang terjadi bila suhu lingkungan melebihi 35 o C.
Glukosa: glukosa adalah sumber nutrisi otak, jantung dan sel darah
merah. Gamble dkk
menunjukkan bahwa pemberian karbohidrat ke pasien rawat-inap
yang puasa mengurangi
beban solute (zat terlarut) metabolisme dengan mengurangi
katabolisme protein.
Kebutuhan minimal glukosa untuk mencegah katabolisme protein
adalah kira-kira 3
gram/kg/hari untuk bayi dan kira-kira 1,5 gram/kg/hari pada dewasa.
B. Kehilangan air dan elektrolit melalui urin. Ekskresi urin
merupakan fungsi dari
kandungan solute metabolik (biasanya urea dan elektrolit, dinyatakan
dalam mOsm/100

kcal) dan konsentrasi urin (dinyatakan dalam mOsm/L). Jadi,

katabolisme protein dan ion-ion
yang diingesti merupakan penentu utama dari osmolaritas urin.
Sebaliknya, karbohidrat
dan lemak dimetabolisme menjadi CO2 dan H2O, sehingga bukan
merupakan kontributor
penting dari zat-zat terlarut yang perlu diekskresikan urin.
Kandungan zat terlarut (solut)
metabolisme bervariasi menurut diet. Diet orang dewasa
menghasilkan kira-kira 40
mOsm/100 kcal (kira-kira 1200 mOsm per hari), bayi yang minum
susu 40 mOsm/100
kcal, bayi yang mendapat ASI 10 mOsm/100 kcal, dan pasien-pasien
rawat inap yang
hanya mendapat cairan parenteral yang mengandung dekstrosa 5%
20 mOsm/100 kcal.
Ginjal manusia memproduksi urin yang bisa berkisar antara 50
sampai 1400 mOsm/L
(berbanding lurus dengan berat jenis urin1,001 1, 040). Osmolaritas
urin sebesar 300
mOsm/L sebanding dengan berat jenis 1,010. Pemberian 65 ml air per
100 kcal energi
yang dikonsumsi memungkinkan ekskresi solut metabolisme pada 300
mOsm/liter [yaitu
(20 mOsm/100 kcal) : 300 mOsm/L) x 1000 = 65 ml/100 kcal. Ada
produksi air
sebanyak 15 ml per 100 kcal yang dikonsumsi per hari. Ini dinamakan
air oksidasi.
Jadi kebutuan air rumatan untuk pasien rawat inap yang mendapat
larutan karbohidrat adalah
kira-kira 100 ml/100 kcal (yakni 65 ml/100 kcal kehilangan air melalui
urin + 50 ml/100 kcal
insensible water loss 15 ml/100 kcal air oksidasi.
Hal 276
SIMPOSIUM 11
Larutan Elektrolit Hipotonik
Larutan elektrolit hipotonik mengisi
kompartemen intraseluler lebih banyak
dibandingkan dengan kedua kompartemen
lain, sehingga sesuai diberikan pada
keadaan-keadaan dehidrasi yang
P e se me

berlangsung lama, misal karena kurang

asupan melalui oral (mulut), demam tinggi.
Larutan ini mengandung konsentrasi natrium
lebih rendah daripada plasma. Dalam praktek,

glukosa ditambahkan untuk membuat larutan

menjadi isotonik. Di dalam tubuh, glukosa yang
dikandung dalam infus
ini cepat dimetabolisme menjadi air sehingga
tekanan osmotiknya menjadi lebih rendah dari
plasma. Karena larutan-larutan dalam kelompok ini
memiliki kandungan kalium dan natrium yang bervarisi sesuai dengan
kebutuhan harian pasien,
maka dapat disebut sebagai larutan rumatan rasional.
emberian larutan
lektrolit hipotonik
perti KAEN 3B akan
masok air ke dalam
sel serta K + dan Na +
untuk memelihara
homeostasis

Komposisi & Indikasi Larutan Rumatan Rasional

Di pasaran tersedia berbagai cairan rumatan, yang pada umumnya
mengandung konsentrasi
natrium moderat dan konsentrasi kalium yang cukup untuk memenuhi
homeostasis cairan
tubuh.

LARUTAN ELEKTROLIT RUMATAN

Na + K + Mg ++ Cl - P Laktat Glukosa pH mOsm/L
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mmol/L) (mmol/L) (gr/L)

KAEN 1B 38,5 - - 38,5 - - 37,5 4,8 285

KAEN 3A 60 10 - 50 - 20 27 5,4 290
KAEN 3B 50 20 - 50 - 20 27 5,4 290
KAEN MG3 50 20 - 50 - 20 100 4,9 695
KAEN 1B
Berbeda dengan larutan KAEN lainnya, KAEN 1B tidak mengandung
kalium, oleh
karena itu sebenarnya tidak termasuk cairan rumatan. KAEN 1B
digunakan sebagai larutan
awal (initiating solution) untuk memasok air dan elektrolit pada
keadaan-keadaan di mana
Hal 277
SIMPOSIUM 11
kondisi elektrolit pasien belum jelas, misal pada kasus emergensi
(yang tidak disertai syok
hipovolemik), di mana tidak jelas apakah hiperkalemia/hipokalemia,
hiperglikemia/hipoglikemia. Jadi larutan KAEN 1B ini baik disediakan
di instalasi gawat
darurat, di samping Asering, RL, NS dan koloid. Di samping itu, KAEN
1B bisa digunakan
sebagai larutan inisial untuk bayi , fase akut stroke, hari pertama
pasca operasi jika kalium
serum pasca bedah tinggi, atau pasien insufisiensi ginjal. (Catatan:
untuk rumatan neonatus

lebih pas diberikan N/5-D10).

KAEN 3B
1 liter KAEN 3B mengandung 50 mEq Na + dan 20 mEq K + serta
glukosa 27 gr.
Jumlah kation-kation ini (50 mEq Na + dan 20 mEq K +) ini merupakan
kebutuhan minimum
untuk menjaga homeostasis kalium dan natrium normal pada pasienpasien yang tidak
bisa/kurang makan. Seorang pasien dewasa dengan kebutuhan air 2
liter bisa mendapat KAEN
3B (1 L) dikombinasi dengan asam amino 3% (1L) atau 10% (1L)
sesuai dengan derajat stres
metabolik dan status nutrisinya. Terapi parenteral ini (elektrolit plus
nutrisi) bersifat sebagai
suplemen terhadap nutrisi oral/enteral, karena pasokan kalorinya
relatif rendah. Kondisi-kondisi
di mana KAEN 3B sebaiknya diindikasikan (plus nutrisi parenteral)
adalah sebagai
berikut (namun perlu diindividualisasikan sesuai kebutuhan pasien
dan kebijaksanaan dokter):
Pediatrik : bronchopneumonia, morbilli, malnutrisi, diare kronik, fase
rumatan dalam
tatalaksana diare akut dengan syok/dehidrasi, demam berdarah,
demam kejang, tetanus,
meningitis, difteri, demam tifoid, serangan asma dll.
Interna : tifoid, pneumonia, pleural effusion, empiema, setelah
resusitasi gastroenterisi akut,
ketoasidosis diabetik, dll
Neurologi: stroke. KAEN 3B telah diuji kompatibilitasnya dengan
beberapa obat seperti
Sermion, MgSulfat, Trental dan Neurobion.
Bedah : pasca apendektomi, herniotomi, kolesistektomi,
hemoroidektomi.
Obgyn : pasca kistektomi ovarium, sectio cesaria.
KAEN 3A
1 Liter ( 2 botol) KAEN 3A mengandung Na + 60 mEq, K + 10 mEq, CL 50 mEq dan
Laktat 20 mEq dan glukosa 27 gr.
Keberadaan KAEN 3A memungkinkan dokter untuk menyesuaikan
pasokan elektrolit
rumatan sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien secara lebih
akurat, misal di bagian
pediatrik.
KAEN MG3
KAEN MG3 memiliki komposisi elektrolit sama dengan KAEN 3B (Na +
50 mEq/L;

K + 20 mEq/L;Cl- 50 mEq/L dan Laktat 20 mEq/L) namun kandungan

glukosanya lebih
tinggi yakni 100 gr/L. Oleh karena itu, KAEN MG3 lebih diindikasikan
pada keadaan-keadaan
yang membutuhkan lebih banyak kalori, antara lain:
Bedah : pasca reseksi usus, gastrektomi, ileostomi, kolitis ulserativa
& Crohn aktif, trauma
multipel dll
Hal 278
SIMPOSIUM 11
Obgyn : partus lama, histerektomi, hiperemesis gravidarum.
TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF
Imbang cairan perlu diperhatikan seksama pada pasien bedah.
Beberapa faktor
menentukan kebutuhan air dan elektrolit.
Rasa haus tidak bisa diandalkan sebagai indikator untuk regulasi
cairan tubuh pada pasien
puasa total (nil-by-mouth) setelah operasi mayor. Pasien tergantung
pada cairan iv. untuk
mempertahankan imbang cairan.
Perpindahan cairan (fluid shift) terjadi karena sekuestrasi cairan di
lokasi operasi atau
tempat-tempat lain misal abdomen (ileus). Kehilangan yang tidak
terlihat ini lazim dikenal
sebagai rongga ketiga dan terdiri terutama atas cairan ekstraseluler.
Pada situasi lain,
kehilangan plasma terjadi akibat kebocoran membran kapiler.
Kehilangan darah biasanya mudah ditaksir di kamar operasi, tetapi
bisa tersembunyi pada
fase pra dan pasca operasi. Penaksiran indirek dari kehilangan darah
bisa tidak akurat.
Respon stres terhadap pembedahan atau penyakit kritis
menyebabkan hipersekresi
aldosteron dan ADH serta peningkatan umum dari aktivitas simpatis.
Ini mengakibatkan
retensi natrium dan air.
Asites dan efusi pleura bisa terbentuk.
Prinsip umum terapi cairan perioperatif.
Aspek terpenting dari imbang cairan adalah mempertahankan volume
sirkulasi, dan
mengusahakan aliran darah dan fungsi jaringan yang adekuat.
Catatan yang akurat dari imbang
cairan sangat penting. Terapi cairan iv. perlu dipertimbangkan
sebagai:
Cairan rumatan untuk menggantikan cairan yang pada keadaan
normal dikonsumsi per oral

(minum, makan). Cairan ini menggantikan kehilangan insensible, urin

dan feses.
Kebutuhan bervariasi tetapi cara menaksir kebutuhan rumatan
diperlihatkan di bawah. Bila
mungkin gunakan botol infus yang sudah berisi K + di dalamnya. Ini
jauh lebih baik
daripada mengoplos/menambah K + di bangsal. Larutan standar
mengandung 20 atau 40
mmol K + /L (0,15 atau 0,3%)
Hal 279
SIMPOSIUM 11
Perkiraan kebutuhan rumatan pada dewasa
Air: 1,5 ml/kg/jam (taksir massa tubuh non-lemak untuk mencegah
kelebihan air pada
pasien gemuk)
Na + : 1-2 mmol/kg/hari
K + : 1 mmol/kg/hari
Regimen yang pas untuk dewasa dengan BB 70 kg
1000 ml NaCl 0,9% + KCl 20-40 mmol/L
1000 ml dekstrosa 5% + KCl 20-40 mmol/L
500 ml dekstrosa 5%
Tambahkan 10% setiap derajat di atas 37 o C, juga bila keringat
berlebihan atau udara
lingkungan panas.
Kurangi menjadi 1 ml/kg/jam jika cairan dibatasi (trauma kepala,
gagal jantung, dst).
Suplemen K + tidak perlu dalam 24 jam pertama pasca bedah, kecuali
jika ada
hipokalemia preoperatif.
Cairan pengganti menggantikan semua kehilangan abnormal, baik
yang terlihat atau tidak
terlihat. Ini mencakup darah, plasma, kehilangan rongga ketiga,
output dari drain, fistula
atau pipa nasogastrik dan diare. Panduan untuk pergantian cairan
diperlihatkan pada
Tabel. Dalam menulis regimen cairan, taksir dulu kebutuhan rumatan
dan pengganti
kemudian resepkan dalam kartu imbang cairan. Jika ada kemungkinan
pasien
membutuhkan modifikasi kemudian, jangan resepkan cairan dalam
jumlah besar.
Tabel. Kehilangn cairan dan pilihan pengganti yang sesuai
pada pasien-pasien bedah
Kehilangan Kandungan
Rata-rata
(mmol/L)

Cairan pengganti yang sesuai*

Na + K +
Darah 140 4 Ringer Asetat/RL/NaCl 0,9%/koloid/produk
darah
Plasma 140 4 Ringer Asetat/RL/ NaCl 0,9%/ koloid
Rongga ketiga 140 4 Ringer asetat/RL/ NaCl 0,9%
Nasogastrik 60 10 NaCl 0,45% + D5+ KCl 20 mEq/L
Sal cerna atas 110 5-10 NaCl 0,9% (periksa K + dengan teratur)
Diare 120 25 NaCl 0,9%/KCl 20 mEq/L
* Catatan: Cairan elektrolit pengganti memiliki komposisi Na relatif
tinggi dibandingkan
cairan rumatan.
Hal 280
SIMPOSIUM 11
Manajemen Cairan Perioperatif
Bedah elektif
Pasien dibolehkan minum air putih sampai 2 jam sebelum operasi (cek
protokol
setempat). Pasien dengan gagal ginjal kronik atau ikterus obstruksi
memerlukan cairan
preoperatif untuk mempertahankan aliran darah ginjal dan jumlah
urin pada periode
perioperatif.
Pasien tidak boleh makan paling kurang 6 jam sebelum operasi.
Bedah minor: pasien biasanya boleh minum jika kesadaran baik.
Dokter anestesi mungkin
meminta minum ditunda jika saluran napas atas telah disemprot
dengan anestesi lokal.
Bedah intermediate: Berikan cairan iv. jika kehilangan darah > 250
ml, atau jika asupan
cairan cenderung tertunda lebih dari 8 jam pada periode pasca bedah.
Bedah mayor: Cairan iv. rutin digunakan selama operasi dan sering
beberapa hari
sesudahnya.
Dokter anestesi biasanya memantau imbang cairan perioperatif dan
meresepkan larutan
infus pasca operasi. Berbagai pasien dengan kondisi medis berbeda
dan jenis operasi berbeda
mungkin membutuhkan peresepan berbeda. Beberapa operasi,
sebagai contoh penggantian
total sendi pinggul dan sendi lutut, mungkin diikuti perdarahan
banyak selama operasi.
Regimen cairan perlu dievaluasi sering pada pasien-pasien ini.
Setelah operasi ekstensif (misal, esofagektomi, aneurisma abdomen,
torakotomi)

kebutuhan cairan sukar diprediksi karena pasien membutuhkan

volume besar untuk
mempertahankan sirkulasi. Supervisi dan pemantauan klinik ketat
penyesuaian cairan
dibutuhkan. Pemantauan tekanan vena sentral (CVP) lazim dikerjakan
jika penilaian kebutuhan
cairan ternyata sukar.
Pada kebanyakan pasien, imbang cairan bisa dikelola dengan baik
dengan
memperhatikan pokok-pokok berikut. Trend lebih penting daripada
observasi tunggal.
Menilai dan memantau imbang cairan pada pasien bedah.
Pantau tanda klinik Nadi/TD/perfusi perifer
Jumlah urin (> 0,5 ml/kg/jam)
CVP (8-10 cmH2O atau 5-8 mmHg)
Periksa kehilangan Kartu Cairan (urin, drain, aspirat, dst)
Hal 281
SIMPOSIUM 11
Operasi emergensi
Pasien dengan kelainan penyakit dalam dan masalah metabolik yang
akan dibedah tanpa
persiapan sering merupakan kasus sulit dipandang dari segi terapi
cairannya.
Setiap pasien emergensi memiliki kondisi berbeda dan perlu
penanganan yang berbeda
pula!
Banyak pasien membutuhkan resusitasi karena dehidrasi dan
hipovolemia sebelum
masuk kamar operasi. Kebanyakan dari mereka telah mengalami
ketidakcukupan asupan air
selama beberapa hari, dan telah terjadi sekuestrasi cairan sehingga
keadaan bertambah buruk.
Di samping itu kelainan elektrolit sering menyertai. Deplesi cairan
bisa berat dan memerlukan
beberapa jam untuk koreksi. Prinsipnya adalah memulihkan volume
sirkulasi dengan cepat,
disusul dengan penngantian defisit lain lebih perlahan-lahan.
Permasalahan dengan imbang cairan
Pasien membutuhkan lebih banyak cairan daripada yang diharapkan
untuk mempertahankan stabilitas
tekanan darah. Singkirkan perdarahan operasi. Jika setelah operasi
mayor, periksa CVP.
Setelah bedah mayor, situasi ini biasanya disebabkan cairan tidak
bertahan dalam rongga
vaskular. Pemantauan pasien sebaiknya di ICU. Sepsis dini biasanya
tampil sebagai

hipotensi yang resisten terhadap cairan iv.

Hiponatremia. Jika Na + tidak abnormal pada periode pra bedah,
hiponatremia biasa
disebabkan kelebihan air (kelebihan dekstrosa 5% atau TUR
syndrome).
Edema mencolok tetapi juga hipovolemia. Pasien demikian tidak bisa
mempertahankan cairan
dalam rongga vaskular. Ini mungkin disebabkan hipoalbuminemia
atau kebocoran kapiler,
misal sepsis. Pasien membutuhkan cairan untuk mempertahankan
volume sirkulasi.
Edema sukar membaik karena cairan sering tersekuestrasi di perifer,
dan baru dimobilisasi
setelah pasien membaik. Penggunaan larutan albumin konsentrat
dengan diuretik belum
dibuktikan memperbaiki keadaan dan sebaiknya dihindarkan. Gagal
jantung (khususnya
sisi kanan) memperburuk keadaan dan diagnosis harus dipikirkan.
Pasien hipoalbuminemia cenderung mengalami ekspansi ECF.(sebagai
contoh pada kadar albumin
2,8 gr/dl, bisa dijumpai penambahan 4 liter ECF). Pada keadaan ini
bila cairan rumatan
yang dipilih adalah RL atau NS, maka cenderung terjadi retensi
cairan. Pada keadaan ini
dianjurkan larutan rumatan dengan konsentrasi Na + rendah.
Regimen apa yang harus digunakan pada pasien dengan gagal
jantung?. Berikan cairan rumatan
dalam jumlah terbatas, dan cairan pengganti sekedar mengganti
kehilangan. Jumlah urin
dan CVP dipantau pada pasien bedah mayor. Walaupun pasien ini
memiliki risiko
perburukan gagal jantung jika pemberian cairan terlalu agresif,
keadaan juga memburuk
jika mereka kekurangan cairan. Pertimbangkan perawatan di ICU di
mana pemasangan
kateter pulmonalis akan membantu.
Hal 282
SIMPOSIUM 11
Pasien poliuria. Ini adalah hal biasa jika terjadi 2-3 hari setelah
operasi, yakni saat pasien
memobilisasi cairan yang sebelumnya tersekuestrasi dalam jaringan.
Ini ditandai dengan
kreatinin dan N + serum normal, dan tidak dibutuhkan terapi. Khas,
poliuria akan mereda
setelah bebarapa jam. Namun demikian, kondisi lain juga bisa ada
dengan gejala seperti ini

(diabetes melitus, diabetes insipidus, gagal ginjal non-oligurik), dan

perlu disingkirkan.
KESIMPULAN
Terapi cairan rumatan harus memperhitungkan jenis dan jumlah air
dan elektrolit yang
perlu disesuaikan dengan kelompok usia, berat badan dan faktorfaktor modifikasi. Berbeda
dengan larutan infus yang lazim digunakan untuk resusitasi (Ringer
asetat, ringer laktat, normal
salin) dengan tujuan memulihkan cepat volume intravaskular, larutan
rumatan bersifat
hipotonik sehingga cepat terdistribusi ke intraseluler. Kandungan
natrium dan kalium yang
dikandung dalam larutan rumatan (KAEN 3B dan KAEN MG3) sesuai
untuk kebutuhan
homeostasis normal, bila asupan air dan elektrolit melalui oral tidak
adekuat. Dengan demikian,
risiko untuk terjadi hipernatremia atau hipokalemia lebih kecil.
Referensi:
1. Abdul-Kader Souid & Herbert Schneiderman. Principles of Pediatric
Fluid Therapy. SUNY Upstate
Medical University. July, 2000
2. Halperin & Goldstein. Fluid, Electrolyte and Acid-Based Physiology. A
Problem-Based Approach. 2 nd
edition. WB Saunders.
3. Carla A.B. Lee, C.Ann Barrett, Donna D. Ignatavicius. Fluids and
Electrolytes. A Practical
APproach. 4 th edition F.A Davis. Company.
4. Morgan G.E. Clinical Anesthesiology. Lange. 1996 J
5. Joyce LeFever Kee, Betty J Paulanka Fluids and Electrolytes. 6th ed.
Delmar Publishers.
6. Emanuel Goldberger : A Primer of Water, Electrolyte and Acid-Base
syndrome.Lea & Febiger. 1980
page 418
7. Abernathy & HarkenL Surgical Secrets. Hanley & Belfus. 2 nd edition.
8. Hendricks & Walker: Manual of Pediatric Nutrition. BC Decker 2 nd
edition p 64
9. Cohn et al: New Guidelines for potassium replacement in clinical
practice. Arch Intern Med
2000;160:2429-2436.
10. Nicholls & Wilson: Perioperative Medicine, Oxford University Press
11. Graham L Hill. Buku Ajar Nutrisi Bedah (Disorders of Nutrition and
Metabolism in clinical surgery.
Churchill Livingstone). Farmedia. 2000.
Hal 283