Anda di halaman 1dari 16

BAB I

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 63 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bukit Duri, Tebet

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Asuransi

: BPJS

Tanggal masuk

: 12 November 2014

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 20
November 2014 di Bangsal 5 Barat, Lantai 5, RSUD Budhi Asih.
a. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan semakin
memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Semula sesak hanya
dirasakan setelah pasien batuk namun lama-kelamaan, napas terasa
semakin berat. Pasien mengaku sesak berkurang bila tidur dalam posisi
duduk. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengaku saat batuk mengeluarkan dahak berwarna putih dan
encer. Tidak terdapat darah pada dahak yang keluar. Pasien juga
mengeluhkan merasa nyeri pada dada kiri bawah terutama saat menarik
nafas, sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengalami demam yang naik turun sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien mengaku demam yang dialami tidak terlalu tinggi dan
biasanya terjadi pada malam hari.

Nafsu makan pasien juga menurun dikarenakan mual, namun riwayat


muntah disangkal oleh pasien. Riwayat gangguan buang air kecil dan
buang air besar disangkal oleh pasien.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku dinyatakan mengalami PPOK pada tahun 2013 silam
dan biasa menggunakan inhaler. Pasien pernah menjalani pengobatan TB
paru pada tahun 2011, selama 6 bulan dan dinyatakan tuntas. Pasien juga
memiliki riwayat asma yang sudah dialaminya sejak masih kecil (pasien
tidak ingat usia pastinya). Pasien juga mengaku rutin kontrol ke poli paru
setiap 3 bulan.
Riwayat penyakit DM dan hipertensi disangkal oleh pasien.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa dalam keluarga pasien.
Riwayat asma dalam keluarga (+) namun riwayat hipertensi, dan DM
dalam keluarga disangkal oleh pasien.
e. Riwayat kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak berusia kurang lebih 20
tahun. Setiap hari pasien dapat menghabiskan minimal satu bungkus
rokok. Namun sejak 6 bulan yang lalu pasien telah berhenti merokok.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 157 cm

Berat badan

: 58 kg

BMI

: 23,58 overweight

Tanda vital

: TD 130/90 mmHg
Nadi 96x/menit
Suhu 37,0oC
Respirasi 24x/menit

Status generalis
Kulit

Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi
2

Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi merata

Suhu raba : Hangat

Mata

Bentuk : Normal, kedudukan bola mata simetris

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : Bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+,


reflex cahaya tidak langsung +/+

Eksoftalmus dan endoftalmus tidak ditemukan

Telinga : Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, liang telinga lapang,


serumen -/Hidung : Tidak terdapat deformitas, nafas cuping hidung (-), tidak sianosis
Mulut dan tenggorok

Bibir

: Mukosa bibir tampak kering, tidak tampak pucat, tidak

sianosis

Lidah : Normoglosia

Tonsil : Ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

Thorax

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal
Palpasi : Gerak simetris
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing +/+

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : Terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea
midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis
sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, terdengar jauh, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar, tidak ada sagging of the flanks, tidak smiling
umbilicus

Palpasi : Teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus positif 2x/menit, normal

Ekstremitas : Tidak tampak deformitas, akral teraba hangat pada keempat


ekstremitas, edema di ekstremitas (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
12 November 2014 (UGD)
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NORMAL

HEMATOLOGI
Leukosit

10.1 ribu/uL

3.8-10.6

Eritrosit

4.6 juta/uL

4.4-5.9

Hemoglobin

14.2 g/dL

Hematokrit

41 %

Trombosit

13.2-17.3
40-52

269 ribu/uL

150-440

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu

256* mg/dL

<110

Natrium (Na)

130* mmol/L

135-155

Kalium (K)

3.4* mmol/L

3.6-5.5

Klorida (Cl)

89* mmol/L

98-109

ELEKTROLIT

12 November 2014 (lantai V barat)


JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NORMAL

ANALISA GAS DARAH


pH
pCO2
pO2
HCO3

7.51*

7.35-7.45

33* mmHg

35-45

104* mmHg

80-100

27 mmol/L

21-28

Total CO2

28* mmol/L

23-27

Saturasi O2

99 %

95-100

Kelebihan Basa

4.7 mEq/L

-2.5-2.5

HEMATOLOGI
LED

110* mm/jam

0-20

19/25 mU/dL

<33 dan <50

FAAL HATI
SGOT/SGPT
FAAL GINJAL
Ureum
Kreatinin

21 mg/dL
0.80 mg/dL

17-49
<1.2

19 November 2014
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NORMAL

HEMATOLOGI
Leukosit

15.3* ribu/uL

3.8-10.6

Eritrosit

3.9* juta/uL

4.4-5.9

Hemoglobin

11.9* g/dL

Hematokrit

35 %

Trombosit

13.2-17.3
40-52

384 ribu/uL

150-440

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah 16.00

115* mg/dL

<110

Natrium (Na)

127* mmol/L

135-155

Kalium (K)

3.2* mmol/L

3.6-5.5

Klorida (Cl)

85* mmol/L

98-109

Kalsium (Ca)

8.8 mg/dL

8.4-9.7

ELEKTROLIT

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NORMAL

ANALISA GAS DARAH


pH
pCO2
pO2

7.57*

7.35-7.45

35* mmHg

35-45

100* mmHg

80-100

HCO3

32* mmol/L

21-28

Total CO2

33* mmol/L

23-27

Saturasi O2

99 %

95-100

Kelebihan Basa

4.7 mEq/L

-2.5-2.5

HEMATOLOGI
LED

110* mm/jam

0-20

19/25 mU/dL

<33 dan <50

FAAL HATI
SGOT/SGPT
FAAL GINJAL
Ureum

21 mg/dL

Kreatinin

17-49

0.80 mg/dL

<1.2

PEMERIKSAAN SPIROMETRI
Pemeriksaan spirometri dilakukan pada tanggal 19-02-2013
Pre-bronkodilator (10.00)
Pred.

Act.

FVC

2.61

0.86

33

FEV1

2.08

0.60

29

FEV1/FVC

69.77

Pada pasien ini didapatkan nilai FEV1/FVC = 69.77% dan nilai FEV1 <30%
prediksi COPD stage IV (very severe)

Post bronkodilator (10.15)


Pred.

Act.

FVC

2.61

0.83

32

FEV1

2.08

0.70

34

FEV1/FVC

84.34

Setelah diberikan bronkodilator, didapatkan selisih FEV1 <11% PPOK

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Rontgen thorax (12-11-2014)

Kesan:
Jantung tidak membesar, CTR
<50 %
Trakhea di garis tengah
Hilus tampak menebal
Corakan
bronkovaskular
meningkat
Gambaran emfisematous
Tampak bercak infiltrat di apeks
paru kiri dan kanan

V.

PEMERIKSAAN ANJURAN

BTA 3x : Untuk memastikan terjadinya relaps TB pada pasien

Sputum gram : Untuk mengetahui pola kuman sehingga dapat memilih


antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan salah
satu penyebab eksaserbasi akut pada penderita PPOK

VI.

Elektrokardiografi : untuk mengetahui komplikasi pada jantung kanan

RINGKASAN
Laki-laki, 63 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan
sesak yang dirasakan semakin memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Semula sesak hanya dirasakan setelah pasien batuk namun lamakelamaan, napas terasa semakin berat. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak berwarna putih dan encer, serta merasa nyeri pada dada kiri bawah
terutama saat menarik nafas. Pasien dinyatakan mengalami PPOK pada tahun
2013 lalu. Pasien memiliki riwayat TB paru 3 tahun yang lalu dengan
pengobatan tuntas.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak berusia kurang lebih 20
tahun. Setiap hari pasien dapat menghabiskan minimal satu bungkus.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR 24x/menit, dengan suhu 37,0oC.
Pada pemeriksaan thorax, auskultasi paru didapatkan ronkhi dan wheezing di
kedua lapang paru. Pada auskultasi jantung didapatkan bunyi jantung
terdengar jauh.

Dari hasil pemeriksaan spirometri didapatkan hasil FEV1/FVC =


69.77% dan nilai FEV1 <30% prediksi.

VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : PPOK eksaserbasi akut dengan suspek TB paru relaps

VIII. PENATALAKSANAAN
Terapi di UGD:
1. IVFD Asering + Lasal 2cc/12 jam
2. Inhalasi ventolin + NaCl 5cc
3. Kaltrofen supp

Terapi di Bangsal:
1. Inhalasi combiven : bisolvon 4x/hari
2. BK IV 3x1
3. Ambroxol syr 3xI cth
4. R/H/E = 600/300/1000, tunda Z
5. Cefoperazone 3x1 gr
6. Metformin 3x500 mg
7. Meiact 2x200
8. Inj. Ondancentron 2x1
9. Inj. Rantin 2x1

IX.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad malam

Ad functionam

: Dubia ad malam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara
di saluran nafas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial(1).
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai
dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel.
Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons
inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya(2,3).
Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK, karena
bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis, sedangkan emfisema merupakan
diagnosis patologi(2).

Faktor resiko
Faktor resiko penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah hal-hal yang
berhubungan dan atau yang mempengaruhi/menyebabkan terjadinya PPOK pada
seseorang atau kelompok tertentu.
Faktor risiko tersebutmeliputi: a. Faktor pejamu (host), b. Faktor perilaku (kebiasaan)
merokok, dan c. Faktor lingkungan (polusi udara).
a. Faktor pejamu (host)
Faktor pejamu (host) meliputi genetik, hiper responsif jalan napas dan
pertumbuhan paru. Faktor genetik yang utama adalah kurangnya alfa 1
antitripsin (jarang terdapat di Indonesia) yaitu suatu serin protease inhibitor.
Hiperesponsif jalan napas juga dapat terjadi akibat pajanan asap rokok atau
polusi. Pertumbuhan paru dikaitan dengan masa kehamilan, berat lahir dan

pajanan semasa anak-anak. Penurunan fungsi paru akibat gangguan


pertumbuhan paru diduga berkaitan dengan risiko mendapatkan PPOK(2).
b. Perilaku (Kebiasaan) Merokok
Asap rokok merupakan faktor risiko terpenting terjadinya PPOK. Prevalens
tertinggi terjadinya gangguan respirasi dan penurunan faal paru adalah pada
perokok. Usia mulai merokok, jumlah bungkus pertahun dan perokok aktif
berhubungan dengan angka kematian. Tidak seluruh perokok menjadi PPOK,
hal ini mungkin berhubungan dengan faktor genetik. Perokok pasif dan
merokok

selama

hamil

juga

merupakan

faktor

risiko

PPOK(2).

Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :


Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian
jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun :
- Ringan : 0-200
- Sedang : 200-600
- Berat : >600 (1)
c. Faktor Lingkungan (Polusi Udara)
Polusi udara terdiri dari polusi di dalam ruangan (indoor) seperti asap rokok,
asap kompor, briket batu bara, asap kayu bakar, asap obat nyamuk bakar, dan
lain-lain), polusi di luar ruangan (outdoor), seperti gas buang industri, gas
buang kendaraan bermotor, debu jalanan, kebakaran hutan, gunung meletus,
dan lain-lain, dan polusi di tempat kerja (bahan kimia, debu/zat iritasi, dan gas
beracun).
Pajanan yang terus menerus oleh gas dan bahan kimia hasil industri
merupakab faktor risiko lain PPOK. Peran polusi luar ruangan (outdoor
polution) masih belum jelas tapi lebih kecil dibandingkan asap rokok.
Sedangkan polusi dalam ruangan (indoor polution) yang disebabkan oleh
10

bahan bakar biomassa yang digunakan untuk keperluan rumah tangga


merupakan faktor risiko lainnya. Riwayat infeksi berat semasa anakanak
berhubungan dengan penurunan faal paru dan meningkatkan gangguan
pernapasan saat dewasa. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh hiperesponsif
jalan napas dan infeksi virus. Status sosioekonomi merupakan faktor risiko
untuk terjadinya PPOK kemungkinan berkaitan dengan polusi, ventilasi yang
tidak adekuat pada rumah tinggal, gizi buruk atau faktor lain yang berkaitan
dengan sosioekonomi(2).

Patogenesis
Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena
perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel
goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas.

Diagnosis

11

Dalam mendiagnosis PPOK dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan


pemeriksaan penunjang (foto toraks, spirometri dan lain-lain). Diagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan foto toraks dapat menentukan PPOK Klinis.
Apabila dilanjutkan dengan pemeriksaan spirometri akan dapat menentukan diagnosis
PPOK sesuai derajat.
1) Anamnesis:
a) Ada faktor risiko

Usia (pertengahan)

Riwayat pajanan (asap rokok, polusi udara atau polusi tempat kerja)

b) Gejala: Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan


respirasi ini harus diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap sebagai
gejala yang biasa terjadi pada proses penuaan.
Batuk kronik
Batuk kronik adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan yang tidak hilang
dengan pengobatan yang diberikan
Berdahak kronik
Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terus menerus tanpa
disertai batuk
Sesak nafas, terutama pada saat melakukan aktivitas. Seringkali pasien
sudah mengalami adaptasi dengan sesak nafas yang bersifat progressif lambat
sehingga sesak ini tidak dikeluhkan.

2) Pemeriksaan fisik:
Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan yang jelas
terutama auskultasi pada PPOK ringan, karena sudah mulai terdapat
hiperinflasi alveoli. Sedangkan pada PPOK derajat sedang dan PPOK derajat
berat seringkali terlihat perubahan cara bernapas atau perubahan bentuk
anatomi toraks.
Secara umum pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:
Inspeksi
- Bentuk dada: barrel chest (dada seperti tong)
- Terdapat cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup)
- Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu nafas

12

- Pelebaran sela iga


Perkusi
- Hipersonor
Auskultasi
- Fremitus melemah,
- Suara nafas vesikuler melemah atau normal - Ekspirasi memanjang
- Mengi (biasanya timbul pada eksaserbasi)
- Ronki

3) Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diagnosis PPOK antara lain
- Radiologi (foto toraks)
- Spirometri
- Laboratorium darah
- Analisa gas darah
- Mikrobiologi sputum (diperlukan untuk pemilihan antibiotik)
Meskipun kadang-kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada
PPOK ringan tetapi pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk
menyingkirkan diagnosis penyakit paru lainnya atau menyingkirkan diagnosis
banding dari keluhan pasien.
Hasil pemeriksaan radiologis dapat berupa kelainan:
- Paru hiperinflasi atau hiperlusen
- Diafragma mendatar
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Jantung pendulum

Dinyatakan PPOK secara klinis apabila sekurang-kurangnya pada anamnesis


ditemukan adanya riwayat pajanan faktor resiko disertai batuk kronik dan
berdahak dengan sesak nafas, terutama saat melakukan aktivitas pada orang
yang berusia pertengahan atau lebih tua(2).

13

Pembagian derajat PPOK berdasarkan GOLD(4).

Penatalaksanaan
Secara umum tata laksana PPOK adalah sebagai berikut:
Medikamentosa

Bronkodilator
Dianjurkan penggunaan dalam bentuk inhalasi kecuali pada eksaserbasi
digunakan oral atau sistemik

Anti inflamasi
Pilihan utama bentuk metilprednisolon atau prednison. Untuk penggunaan
jangka panjang pada PPOK stabil hanya bila uji steroid positif. Pada
eksaserbasi dapat digunakan dalam bentuk oral atau sistemik

Antibiotik
Tidak dianjurkan penggunaan jangka panjang untuk pencegahan eksaserbasi.
Pilihan antibiotik pada eksaserbasi disesuaikan dengan pola kuman setempat.

Mukolitik
Tidak diberikan secara rutin. Hanya digunakan sebagai pengobatan
simptomatik bila tedapat dahak yang lengket dan kental.

Antitusif
Diberikan hanya bila terdapat batuk yang sangat mengganggu. Penggunaan
secara rutin merupakan kontraindikasi.

Non medikamentosa

Rehabilitasi Edukasi, berhenti merokok, latihan fisik dan respirasi dan


nutrisi

Terapi oksigen

14

Harus berdasarkan analisa gas darah baik pada penggunaan jangka panjang
atau pada eksaserbasi. Pemberian yang tidak berhati hati dapat menyebabkan
hiperkapnia dan memperburuk keadaan. Penggunaan jangka panjang pada
PPOK stabil derajat berat dapat memperbaiki kualiti hidup

Ventilasi mekanik
Ventilasi mekanik invasif digunakan di ICU pada eksaserbasi berat. Ventilasi
mekanik noninvasif digunakan di ruang rawat atau di rumah sebagai
perawatan lanjutan setelah eksaserbasi pada PPOK berat

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit Paru Obstruktif Kronik :
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia; 2003.
2. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1022/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman
Pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Jakarta: Menteri Kesehatan
Republik Indonesia; 2008.
3. Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam. Jakarta; 2007.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for
The Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. 2014.

16