: ............................
Nama Madrasah/PPS
: ............................
3.
4.
5.
Kepala Madrasah/PPS
...
NIP.
.
NIP.
: ............................
Nama Madrasah/PPS
: ............................
No
Uraian
Ketersediaan
Data
Ya
Tidak
Keterangan / Rekomendasi
(diisi oleh Petugas Monitoring)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
...
NIP.
.
NIP.