BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS :

Nama

: Muh. Fahril

Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Dungingis, Toli-Toli

Telepon

: 082395477820

Diagnosa

: Hydrocphalus

Umur

: 5 bulan

Lahir tanggal : 2 12 - 20013

Bangsa/suku : Toli-toli
BBL

: 1500 gram

PBL : lupa

Cukup /Kurang Bulan : BKB

Di rumah RB/RS

: Bidan Praktek

Ditolong oleh

: Bidan

Agama

: Islam

RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS
Riwayat penyakit diberikan oleh: Ibu Penderita
KU: Pucat
Anamnesa terpimpin:
Tidak diperhatikan sejak kapan
Demam/kejang tidak ada
Batuk lendir tidak ada, sesak tidak ada
Mual dan muntah tidak ada
Anak mau makan dan minum
BAB biasa, kuning
BAK lancar, kuning
Riwayat kontrol di poli bedah dan didiagnosa Hydrocephalus dan direncanakan untuk operasi VP
Shunt

Mengamati tangan: belum

Meraih benda
: belum
Tengkurap sendiri : belum
Riwayat alergi: (-)
MAKANAN : ASI, susu formula
ASI : Pernah

Satu suku kata: belum

Menunjuk satu gambar: belum
Gigi pertama : belum

Sampai umur : 3 bulan Ekslusif/tidak eksklusif

STATUS IMUNI BELUM

SASI

PERNAH

BCG

Hep B

POLIO

DPT
Campak

HIB

IPD/Pneumokokus

Varicella

Typhoid

Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Difteri (-)

Varicela (-)

Tetanus (-)

Diare (-)

Pertussis (-)

Kejang (-)

Demam typhoid (-)

Hepatitis (-)

TBC (-)

Morbili (-)

Asma bronchiale (-)

Malaria (-)

Ikterus neonatorum (-)

Lain-lain : (-)

TIDAK TAHU

Anak (ke 1 dari 1 anak) Keguguran - 0 kali

No.

Sex

Tanggal Lahir

Sehat/ SakitApa

1.

Perempuan

5 tahun

Sehat

2.

Laki-laki

5 bulan

Penderita

AYAH

IBU

Nama:

Fadil

Rahma

Umur

32 tahun

27 tahun

Pekerjaan

Petani

IRT

Pendidikan terakhir

SMP

SMP

RIWAYAT KESEHATAN
Ayah : sehat
Ibu

: sehat

Keluarga lain : sehat

Masuk Bagian Anak disini ke : 1 kali

Tanggal : 12-5-2014

Jam :12.30 WITA

Meninggal tanggal jam : Pulang tanggal jam: Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke

Dirawat selama - bulan - hari - jam

Karena

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex : Laki-laki
Tanggal Lahir : 02-12-2013
BB
: 5 kg
PB/TB : 58 cm
LLA : 12 cm
LK
: 49 cm (Normal : 52-54 cm)
LD
: 37 cm
LP
: 34 cm
BB /TB : Antara -2 SD sampai -1 SD (gizi baik)
TB/U : < -3 SD (short stature)
BB/U : < -3 SD
Status gizi : Gizi
KU: Sakit berat/gizi buruk/composmentis GCS 15 E4M6V5
TD : 110/70 mmHg
N : 130x/mnt
P : 28x/mnt
S : 37,20C
Pucat : (-)
Cyanosis : (-) Tonus: Baik
Ikterus : (-)
Turgor : Cukup
Kulit : Scar BCG (-)
Edema: (-)
Kepala
: Mesocephal, makrosefal
Muka
: Simetris kiri = kanan
Rambut
: Hitam, tipis, sukar dicabut.
Ubun-ubun besar : Menutup (+)
Telinga
: otore (-) pendarahan telinga (-)
Mata
: Pendarahan subkonjungtiva (-), Sunren eye (+)
Hidung
: Epistaksis (-), Rhinorea (-)
Bibir
: Kering (-)
Lidah
: Kotor (-)
Sel. Mulut : Stomatitis (-)
Caries : (-)
Gigi
: 212 212
212 212
Tenggorok : Hiperemis (-)
Leher
: Kaku kuduk (+)
Tanda rangsang meningeal lain :
Tonsil
: T1-T1, Hiperemis (-)
Thoraks
Bentuk
: Simetris kiri = kanan

Payudara
Jantung
PP
PR
PK

PD
Paru :
PP
PR
PK

PD
Abdomen
PP
PD
PR

: Tidak ada kelainan

: Ictus cordis tidak tampak
: Thrill (-)
: Batas atas ICS III kiri atas
Batas kiri linea medioclavicularis kiri
Batas kanan linea parasternalis kanan
: BJ I/II murni regular, bising (-)
: Simetris kanan = kiri
: sela iga kiri = kanan
: Batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru belakang kiri V. thorakal XI
Batas paru belakang kanan V. thoracal X
: BP :bronkovesikuler BT : Ronki (-/-) wheezing (-/-)

: Datar, ikut gerak napas

: Peristaltik (+) kesan normal
:
Lien
: tidak teraba
Hati
: tidak teraba
Massa
: Tumor (-)
PK
: Timpani (+)
Kelenjar2 limfa
: Limfadenopati (-)
Alat kelamin
: tidak ada kelainan
Status pubertas
: A1G1P1
Anggota gerak
: tidak ada kelainan
Kol. Vertebralis
: Scoliosis(-), Gibbus (-)
Refleks fisiologis
: Kesan normal
KPR (+/+)
BPR (+/+)
APR (+/+)
TPR (+/+)
Tonus : (+/+)
Refleks Patologis
: Babinski (-) Brudzinsky I (+) Brudzinsky II (+) Brudzinsky III (+)

Diagnosa kerja:
1. Anemia defisiensi besi
2. Hydrocephalus
3. Nutritional Marasmus

23/5/2014

S : Demam tidak ada, kejang tidak ada

Batuk lendir tidak ada, sesak tidak ada
Mual muntah tidak ada
Anak tidak bisa menyusu
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 110/70 mmHg
N: 122x/menit
P: 30x/menit
S: 36,90C
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)
Paru:
BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Sesak (+), Retraksi (+) subcosta, intercosta
Jantung :
BJ I/II murni reguler
bising (-)
Kepala :
Luka post up VP Shunt tertutup verban
Makrosefal
Abdomen:
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal

Priming 10 cc/ kgBB/hari

10 x 6 cc/ nasogastric tube
Nutrisi parenteral hari ke VII
Aminofusin L600(3) = 366 cc
Dextrose 40%
= 16 cc
KAEN 3B
= 43 cc
425 cc
Kecepatan 21,25 cc/jam
Weesp 20% (3) = 75 c
Kecepatan 15 cc/jam

N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan

normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Anemia defisiensi Fe
Hidrosefalus post up VP Shunt
Community Acquired Pneumonia
Nutritional marasmus
P : Atasi anemia defisiensi besi
Atasi sesak
24/5/2014

S : Demam tidak ada, kejang tidak ada

Batuk lendir tidak ada, sesak tidak ada
Mual muntah tidak ada
Anak tidak bisa menyusu
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 110/70 mmHg
N: 122x/menit
P: 30x/menit
S: 36,90C
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)
Paru:
BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Sesak (+), Retraksi (+) subcosta, intercosta
Jantung :
BJ I/II murni reguler

Priming 30 cc/ kgBB/hari

10 x 15 cc/ nasogastric tube
Nutrisi parenteral hari ke VIII
Aminofusin L600(3) = 366 cc
Dextrose 40%
= 16 cc
KAEN 3B
= 43 cc
425 cc
Kecepatan 21,25 cc/jam
Weesp 20% (3) = 75 c
Kecepatan 15 cc/jam

bising (-)
Kepala :
Luka post up VP Shunt tertutup verban
Makrosefal
Abdomen:
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Anemia defisiensi Fe
Hidrosefalus post up VP Shunt
Community Acquired Pneumonia
Nutritional marasmus
P : Atasi anemia defisiensi besi
Atasi sesak
26/5/2014

S : Demam tidak ada, kejang tidak ada

Batuk lendir tidak ada, sesak tidak ada
Mual muntah tidak ada
Anak tidak bisa menyusu
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 110/70 mmHg
N: 122x/menit

Kebutuhan kalori, 550 kkal

= kebutuhan kalori
=275 kkal
F75 = 10 x 36 cc

P: 30x/menit
S: 36,90C
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)
Paru:
BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Sesak (+), Retraksi (+) subcosta, intercosta
Jantung :
BJ I/II murni reguler
bising (-)
Kepala :
Luka post up VP Shunt tertutup verban
Makrosefal
Abdomen:
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Anemia defisiensi Fe
Hidrosefalus post up VP Shunt
Community Acquired Pneumonia

Nutritional marasmus

26/5/2014

P : Atasi anemia defisiensi besi

Atasi sesak
S : Demam (-) Kejang (-)
Batuk lendir dan sesak ada
Mual muntah tidak ada
Anak mau minum sus
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 110/70
N: 110x/menit
P: 34x/menit
S: 37,20C
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)
Kepala : luka post up VP Shunt
Makrosefal
Paru: BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik kesan normal
Hepar lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan

Fase transisi hari 1

Energi 75% x BBI x RDA = 420
kkal
F100 = 10 x 42 cc
Protein (3) = 15 gram
Vitamin C 2 x 1 tablet/oral
Vitamin B comp. 1x1 tablet/oral
Asam folat 1x1 mg/oral

normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Anemia defisiensi besi
Hidrosefalus post up VP Shunt
Community Acquired Pneumonia
Nutritional marasmus
P : Atasi anemia defisiensi besi
Atasi sesak
27/05/2014

S : Demam (-) Kejang (-)

Batuk lendir dan sesak ada
Mual muntah tidak ada
Anak mau minum sus
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 110/70
N: 110x/menit
P: 34x/menit
S: 36,70C
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)
Kepala : luka post up VP Shunt
Makrosefal
Paru: BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung BJ I/II murni reguler
bising (-)

Fase transisi hari ke II

Energi 75% x BBI x RDA = 420
kkal
Protein (3,5) = 24,5 gram
Vit. C 2x1 tablet/oral
Vit. B.comp 1x1 tablet/oral
Asam folat 1x1 tablet/oral
Susu Formula BBLR = 10x 52 cc

Abdomen: peristaltik kesan normal

Hepar lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Anemia defisiensi besi
Hidrosefalus post up VP Shunt
Community Acquired Pneumonia
Nutritional marasmus
P : Atasi anemia defisiensi besi
Atasi sesak
Atasi infeksi
28/05/2014

S : Demam (-) Kejang (-)

Batuk lendir dan sesak ada
Mual muntah tidak ada
Anak mau minum sus
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 100/70
N: 110x/menit
P: 24x/menit
S: 36,20C
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)

Fase transisi hari III

Energi 75% x BBI x RDA= 420
kkal
F100 = 10 x 52 cc
Protein (4) = 28 gram
Vitamin C 2 x 1 tablet/oral
Vitamin B comp. 1x1 tablet/oral
Asam folat 1x1 mg/oral

Limfadenopati (-)
Kepala : luka post up VP Shunt
Makrosefal
Paru: BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik kesan normal
Hepar lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Anemia defisiensi besi
Hidrosefalus post up VP Shunt
Community Acquired Pneumonia
Nutritional marasmus
P : Atasi anemia defisiensi besi
Atasi sesak
Atasi infeksi