Anda di halaman 1dari 9

BAB I

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Bunga Alam

Umur

: 47 tahun

JK

: Perempuan

RM

: 685587

Jaminan

: JKN

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


Ruangan : Poliklinik Bedah Onkologi RSWS

II. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Benjolan pada payudara kanan

Anamnesis terpimpin : Dirasakan sejak 4 tahun sebelum masuk rumah


sakit, awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng yang membesar
hingga sebesar bola kasti seperti sekarang, tidak ada nyeri, tidak ada
sesak, tidak ada nyeri dada.
Riwayat keluar darah/nanah dari putting susu tidak ada
Riwayat haid pertama kali saat berumur 15 tahun (Kelas 1 SMP)
Riwayat menikah saat bermur 25 tahun
Melahirkan anak pertama saat berumur 26 tahun
Riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal tidak ada
Riwayat keluarga yang menderita hal yang sama tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIS


Status Generalis :
Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar
BB

= 50 kg

TB

= 158 cm

IMT

= 20,02 kg/m2 (cukup)


1

Status Vitalis :

TD

: 140/90 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Suhu aksilla

: 36,7C

Status Regional
Kepala

: Konjungtiva = tidak anemis, Skelera = tidak ikterus,


Bibir = tidak sianosis,

Leher

: Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, deviasi trakea
tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada..

Thorax

: I = Simetris (kiri=kanan),
P= Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, Vocal
Fremitus kiri = kanan.
P = Sonor, batas paru-hepar ICS V dextra anterior
A = Bunyi pernafasan : Bronkial
Bunyi tambahan : Wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada

Jantung

: I = Ictus Cordis tidak tampak


P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak Relatif,
Batas kanan atas ICS II linea sternalis lateralis dexter,
Batas kanan bawah ICS V linea parastenalis dexter,
Batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinister,
Batas kiri bawah ICS V linea mediocalvicularis sinister.
A : BJ I/II murni regular

Status Lokalis
Regio mammae Dextra :
Inspeksi

:
Tampak benjolan sebesar buah bola kasti, warna kulit lebih gelap
dari sekitarnya, terdapat dimpling, retraksi papilla ada, tidak ada

ulkus, tepi irregular, tidak ada venektasi , todak ada edema dan
hetamoma, tidak terdapat peau de orange, tidak tampak nodul
satelit.
Palpasi

: Teraba massa, ukuran 8 cm x 6 cm, permukaan berbenjolbenjol, konsistensi padat keras, batas tegas, terfiksasi dengan
kulit, tidak terfiksasi dengan dinding dada, dan tidak ada nyeri
tekan.

Foto Klinis

Regio Supraclavicula Dextra dan Sinistra:


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan pada regio supraclavicula, warna


kulit sama dengan sekitar, tidak ada ulkus.

Palpasi

: Tidak teraba massa, tidak nyeri tekan

Regio Axillaris Dextra :


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar.

Palpasi

: tidak teraba massa, tidak nyeri tekan

Abdomen
Inspeksi

: Datar, ikut gerak napas

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi

: Tidak nyeri tekan, tidak teraba massa tumor, hepar dan


lien
tidak teraba.

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
Superior

: Tidak ada deformitas, tidak ada massa tumor, tidak ada


edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat.

Inferior

: tidak ada deformitas, tidak ada massa tumor, tidak ada


edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat.

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (21-Oktober-2014)
PEMERIKSAAN HASIL

NILAI

SATUAN

RUJUKAN
3

WBC

5,8

4.00 10.0

[10 /uL]

RBC

4,04

4.00 6.00

[10 /uL]

HGB

11,9

12.0 16.0

[g/dL]

HCT

34,6

37.0 48.0

[%]

PLT

350

150 400

[10 /uL]

SGOT

18

<38

u/L

SGPT

10

<41

u/L

Albumin

3.5-5.0

gr/dL

Natrium

136-145

mmol/l

Kalium

3.5-5.1

mmol/l

Klorida

97-111

mmol/l

Bilirubin Total

<1.1

mg/dL

Bilirubin Direk

<0.30

mg/dL

Protein total

6.6-8.7

gr/dL

Waktu bekuan

730

4-10

menit

Waktu perdarahan

300

1-7

menit

PT

10,1

10-14

detik

APTT

27,7

22-30

detik

GDS

92

140

mg/dL

Ureum

26

10-50

mg/dL

Kreatinin

0,70

L(<1.3)

mg/dL

P(<1.1)

Foto Thorax PA (21 Oktober 2014)

Corakan bronchovaskular dalam batas normal

Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi nodular pada kedua
lapangan paru

Cor: CTI dalam batas normal aorta dilatasi dan elongasi

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang-tulang intak

Kesan:
Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto thorax ini
Cardiomegaly
Soft tissue mass extrathoracal dextra

USG Abdomen Whole Abdomen (22 Oktober 2014)

Hepar: ukuran dan parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi
vaskuler maupun bile duct intra/ekstrahepatik. Tiak tampak mass/cyst.
GB: dinding tidak menebal dan regular, tidak tampak echo batu
didalamnya
Pancreas: Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.
Duktus pancreatikus tidak dilatasi
Lien: Tidak membesar, echo parenkim normal homogeny, tidak
tampak SOL
Ginjal kanan: Ukuran dn echo parenkim dalam batas normal, tidak
tampak echo batu ataupun SOL pelvocalyceal system tidak dilatasi

Ginjal kiri: Ukuran dn echo parenkim dalam batas normal, tidak


tampak echo batu ataupun SOL pelvocalyceal system tidak dilatasi
VU: Mukosa regular dan tidak menebal, tidak tampak echo batu
maupun mass
Uterus dan adneksa dalam batas normal
Tidak ada pembesaran KGB paraaortaabdominal
Kesan:
Tidak tampak tanda-tanda metastase pada USG abdomen ini

IV. RESUME
Wanita 47 tahun dengan massa pada mammae dextra dirasakan sejak 4
tahun sebelum masuk rumah sakit, awalnya benjolan dirasakan sebesar
kelereng yang membesar hingga sebesar bola kasti seperti sekarang, tidak
ada nyeri, tidak ada sesak, tidak ada nyeri dada.
Riwayat keluar darah/nanah dari putting susu tidak ada, riwayat haid
pertama kali saat berumur 15 tahun (Kelas 1 SMP), riwayat menikah saat
bermur 25 tahun, melahirkan anak pertama saat berumur 26 tahun, riwayat
menggunakan kontrasepsi hormonal tidak ada, riwayat keluarga yang
menderita hal yang sama tidak ada.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan status generalis sakit sedang/ gizi
cukup/ composmentis, status vitalis TD : 140/90 mmHg, Nadi : 84 x/menit,
Pernapasan: 18 x/menit, Suhu aksilla: 36,7C, dari pemeriksaan status
lokalis regio mammae dextra tampak mammae asimetris, tampak benjolan
sebesar buah jeruk, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, terdapat
dimpling, retraksi papilla ada, tidak, pada palpasi, teraba massa, ukuran 8
cm x 6 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi padat kenyal, batas
tegas, terfiksasi dengan kulit, tidak terfiksasi dengan dinding dada, dan tidak
ada nyeri tekan.

V. DIAGNOSIS

Tumor Mammae Dextra Suspek Malignancy

cT4bN0M0

Karnofsky 90%

VI. RENCANA TERAPI

FNA

Biopsi Eksisi

VII. DISKUSI
Kanker

adalah

suatu

kondisi

dimana

sel

telah

kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan


yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah
karsinoma yang berasal dari duktus atau lobulus payudara
Diagnosis karsinoma mammae ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisk dan pemeriksaan penunjang. Dari amanesis penderita
mengeluh adanya benjolan pada payudara kanan yang dialami sejak 4 tahun
yang lalu, awalnya dirasakan benjolan pada payudara kanan sebesar kelereng
yang membesar hingga seperti bola kasti seperti sekarang. Hal ini sesuai
dengan gambaran klinis dari karsinoma mamma, yaitu adanya massa tumor
pada payudara, adanya perubahan papilla mamma berupa retraksi, distorsi
papilla mamma yang umumnya terjadi akibat tumor menginvasi jaringan
subpapilar, ketika tumor menginvasi kulit, akan tampak perubahan warna
merah atau merah gelap. Tanda lain tapi tidak ditemukan pada pasien adalah
perubahan kulit berupa tanda lesung, perubahan kulit jeruk, pada pasien
terdapat perubahan tekstur kulit menyerupai kulit jeruk, hal ini disebabkan
ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe
menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak
sebagai tanda kulit jeruk. Pertumbuhan atau volume tumor terus bertambah
besar, maka akan menyebabkan lokasi pertumbuhan tersebut dapat menjadi
iskemik dan akhirnya memberikan gambaran ulserasi seperti bunga terbalik,
ini disebut tanda kembang kol seperti gambaran ulkus.
8

Pada pemeriksaan fisis, regio mammae dextra tampak mammae


asimetris, dextra tampak mammae asimetris, tampak benjolan sebesar bola
kasti, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tidak ada ulkus, tepi irregular,
tidak ada venektasi , todak ada edema dan hetamoma, tidak terdapat peau de
orange, terdapat dimpling, retraksi papilla ada, tidak tampak nodul satelit,
pada palpasi, teraba massa, ukuran 8 cm x 6 cm, permukaan berbenjolbenjol, konsistensi padat kenyal, batas tegas, terfiksasi dengan kulit, tidak
terfiksasi dengan dinding dada, dan nyeri tekan tidak ada.
Untuk membantu menegakkan diagnosis dibutuhkan pemeriksaan
penunjang.

Pada

karsinoma

mamma,

pemeriksaan

penunjang

yang

dibutuhkan adalah mamografi dan USG mamma, foto thoraks, dan USG
abdomen. Pada pasien ini pemeriksaan foto thoraks tidak tampak tanda-tanda
metastase, begitupun pada USG abdomennya.
Pada hasil evaluasi sitologi kesan adenokarsinoma mammae dextra.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Rencana terapi yang dapat
dilakukan pada kasus ini adalah FNA dan biopsy eksisi.