Anda di halaman 1dari 36

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I.

PENDAHULUAN
Kanker

adalah

suatu

kondisi

dimana

sel

telah

kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan


yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah
karsinoma yang berasal dari duktus atau lobulus payudara.1,2
Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering
ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia.
Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20
tahun sangat jarang. Belakangan ini insiden karsinoma mammae cenderung
meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti
meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan
meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab utama
menurunnya mortalitas karsinoma mammae mencakup intervensi terhadap
faktor risiko karsinoma mammae, meluasnya penapisan masal dengan foto
mammae serta kemajuan terapi karsinoma mammae.1

II. EPIDEMIOLOGI
Lebih dari 25 tahun terakhir, insiden kanker payudara meningkat
secara global, dengan angka kejadian tertinggi ditemukan di negara-negara
barat. Perubahan pola reproduksi, peningkatan modalitas screening,
perubahan pola makan dan kurangnya olahraga menjadi alasan peningkatan
insiden ini.2
Meskipun insiden kanker payudara terus meningkat secara global,
tetapi angka kematian akibat kanker payudara mulai menurun, khususnya
pada negara-negara industri. Pada tahun 2002, insiden kanker payudara pada
wanita sangat bervariasi, di Mozambique terjadi 3,9 kasus per 100.000
wanita, sementara di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000 wanita.

Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan telah


terjadi hampir 1,4 juta kasus kanker payudara invasif baru di dunia.2
Di Indonesia sendiri, insiden kanker payudara cukup tinggi. Data
Rumah

Sakit

Umum

Daerah

(RSUD)

Dr.

Moewardi

Surakarta

menggambarkan keadaan morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap di


rumah sakit dengan penyakit kanker payudara selalu mengalami peningkatan
dari tahun ke tahun. Pada tahun 2005 jumlah kasus kanker payudara adalah
2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun 2007 sebanyak
6380 kasus.1
Kanker payudara kebanyakan terjadi pada usia setengah baya dan
lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Data dari China hanya
menemukan 3 kasus berusia kurang dari 20 tahun. Menurut analisis data dari
6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhingshan, rentang usia pasien adalah
17-90 tahun, usia median 47 tahun, dihitung dengan selang usia 5 tahun,
pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%),
dan 54-59 tahun (15,6%).1

III. ANATOMI
Mammae terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar
daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan
secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta
duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.3
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial
berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan
sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di
puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian
duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel
cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla,
mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi

akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse. Pada area bebas lemak di bawah
areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)
merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. 3
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan
dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel
ke elemen parenkim dan duktus. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian
dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi
dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan
kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau
d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang
bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

Gambar 1 Anatomi Payudara


(dikutip dari kepustakaan 4)

Vaskularisasi Suplai darah pada payudara berasal dari arteri


mammaria interna (arteri thoracalis interna) dan arteri thoracalis
lateralis.Kedua arteri ini berasal dari arteri axillaris dan kemudian
memperdarahi payudara dari arah superomedial dan superolateral. Cabang

dari masing-masing arteri ini akan saling beranastomosis. Arteri


mammaria interna kemudian ke arah posterior membentuk arteri
interkostalis dan cabang dari arteri interkostalis yang disebut rami
perforantes memperdarahi lapisan profunda dari payudara.8
Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni vena superficial dan
profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara
ke vena mammaria interna atau vena superfisial leher. Vena profunda
berjalan seiring dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke
vena aksilaris, vena mamaria interna dan vena azigos atau vena hemizigos.
Yang perlu diperhatikan adalah vena interkostales dan pleksus venosus
vertebra saling berhubungan. Pleksus venosus vertebra tidak memiliki
katup sehingga bertekanan rendah, darah di dalam vena vertebra sebelum
bermuara ke vena cava dapat mengalir bolak balik sesuai perubahan
tekanan pada vena tersebut. Oleh karena itu, sel kanker dari payudara
dapat bermetastasis melalui vena interkostal masuk ke sistem vena
vertebral, dan sebelum masuk ke vena kava dapat mengalir ke segmen
superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium dan tempat lain.
Secara klinis disebut metastasis sistem vena interkostal- vertebral. 1
Drainase Limfe. Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan
mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui: (1)
bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa aksilaris, (2)
bagian medial masuk ke kelenjar limfe mammaria interna. Perlu
diperhatikan bahwa drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki batas
absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis antara kelenjar-kelenjar limfe
tersebut.Cairan limfe bagian medial dapat mengalir ke kelenjar limfe fossa
aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke kelenjar limfe mammaria
interna. Tetapi secara keseluruhan kelenjar limfe fosa aksilaris menerima
sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mamma, sedangkan kelenjar limfe
mammaria interna hanya sekitar 20-25%.Selain itu, saluran limfe subkutis
kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. Jika

drainasenya terhambat dapat menimbulkan edema dermal dan memberikan


gambaran peau dorange.1
Adapun untuk staging perlu diketahui pembagian kelenjar getah
bening regional pada payudara, yakni6:
1. Aksilar (ipsilateral): KGB interpektoral (Rotters) dan KGB sepanjang
vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :
a. Level I (Low axilla): KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis
minor.
b. Level II (Mid axilla): KGB terletak sisi lateral dan medial otot
pektoralis minor dan interpektoral ( Rotters node ).
c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis
minor.
2. Mammari interna (ipsilateral): KGB terletak di celah interkostal
sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.
3. Supraklavikular: KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan
sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon
(batas superior dan lateral), vena jugular interna (batas medial),
klavikula dan vena subklavia (batas bawah). KGB yang terlibat diluar
area segitiga tersebut dianggap sebagai KGB lower cervical (M1).

Persarafan. Glandula mammae dipersarafi oleh nervi interkostal


ke 2-6 dan 3-4 yang merupakan cabang dari pleksus servikalis.
Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah pada
carcinoma mammae adalah : (1) Nervus torakalis lateralis yang terletak
di tepi medial m. pektoralis minor melintasi anterior vena aksilaris
berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor. (2)
Nervus torakalis medialis, terletak sekitar 1 cm di lateral dari nervus
torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah
masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. (3) Nervus
torakalis longus dari pleksus servikalis menempel rapat pada dinding
toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus anterior. (4) Nervus

torakalis dorsalis dari pleksus brakialis. Berjalan bersama pembuluh


darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis dan m. teres
mayor.1

IV. FISIOLOGI
Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik
sekresi hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami
tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon:1

Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas, masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak
pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi
ovarium dan juga hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang
dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar


hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari
sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang
kadang timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik
terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan
foto mamogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan


payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus
berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari
hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melaui duktus ke puting
susu.

V. FAKTOR RESIKO
Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun resiko untuk menderita
kanker payudara meningkat pada orang yang mempunyai faktor risiko.Yang
termasuk faktor risiko kanker payudara adalah:3,6
a. Faktor risiko kanker payudara yang tidak dapat diubah

Jenis kelamin
Perempuan adalah faktor risiko utama untuk mengalami kanker
payudara.Laki-laki dapat mengalami kanker payudara, tetapi penyakit
ini sekitar 100 kali lebih umum di kalangan perempuan dibandingkan
laki-laki. Hal ini mungkin karena laki-laki memiliki lebih sedikit
hormon

estrogen

dan

progesteron,

yang

dapat

mencetuskan

pertumbuhan sel kanker payudara.

Penuaan
Resiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya
usia. Sekitar 1 dari 8 kanker payudara invasif ditemukan pada
perempuandi bawah usia 45 tahun, sementara sekitar 2 dari 3 kanker
payudara invasif ditemukan pada perempuandengan usia 55 tahun atau
lebih.

Faktor risiko genetik


Sekitar 5% sampai 10% dari kasus kanker payudara dianggap
bersifat herediter, yang dihasilkan secara langsung dari defek gen
(disebut mutasi) yang diwarisi dari orangtua. Penyebab kanker
payudara herediter yang paling umum adalah mewarisi mutasi pada
gen BRCA1 dan BRCA2. Dalam sel normal, gen-gen ini membantu
mencegah kanker dengan membuat protein yang membantu menjaga
sel-sel dari pertumbuhan yang tidak normal. Jika seseorang mewarisi
salinan gen mutasi dari salah satu orang tua, ia memiliki risiko tinggi
untuk mengalami kanker payudara selama kehidupannya. Perubahan
dalam gen lain,mutasi gen yang lain juga dapat menyebabkan kanker
payudara yang diwariskan. Mutasi gen-gen ini lebih jarang terjadi dan

seringkali tidak meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak gen


BRCA.

Riwayat kanker payudara dalam keluarga


Risiko kanker payudara lebih tinggi pada perempuan yang
memiliki hubungan darah dekat dengan orang yang menderita penyakit
ini. Memiliki satu kerabat tingkat pertama (ibu, saudara perempuan,
atau anak perempuan) dengan kanker payudara meningkatkan risiko
seorang perempuan sebanyak hampir dua kali lipat. Memiliki 2 kerabat
tingkat pertama meningkatkan risiko menjadi sekitar 3 kali lipat.

Riwayat kanker payudara pribadi


Seorang perempuan dengan kanker pada satu payudara memiliki
peningkatan risiko 3 hingga 4 kali lipat untuk mendapatkan kanker
baru pada payudara yang lain atau di bagian lain dari payudara yang
sama. Hal ini berbeda dengan rekurensi dari kanker pertama.

Ras dan etnis


Secara keseluruhan, perempuan kulit putih sedikit lebih mungkin
untuk mengalami kanker payudara daripada perempuan AfrikaAmerika, tetapi perempuan Afrika-Amerika lebih mungkin untuk
meninggal akibat kanker ini. Namun, pada perempuan di bawah usia
45 tahun, kanker payudara lebih umum pada perempuan AfrikaAmerika. Perempuan Asia, Hispanik, dan penduduk asli Amerika
memiliki risiko lebih rendah untuk mengalami dan meninggal akibat
kanker payudara.

Jaringan payudara yang padat


Payudara terdiri dari jaringan lemak, jaringan fibrosa, dan jaringan
glandular.Seseorang dikatakan memiliki payudara yang padat (pada
mammogram) ketika memiliki lebih banyak jaringan glandular dan
jaringan fibrosa, dan lebih sedikit jaringan lemak. Perempuan dengan
payudara yang padat memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker
payudara dibandingkan perempuan dengan payudara yang kurang
padat. Sejumlah faktor dapat mempengaruhi kepadatan payudara,

seperti usia, status menopause, penggunaan obat-obatan (seperti terapi


hormon menopause), kehamilan, dan genetik.

Periode menstruasi
Perempuan yang memiliki lebih banyak siklus menstruasi karena
mengalami menstruasi lebih awal (Sebelum usia 12) dan/atau
terlambat mengalami menopause (setelah usia 55) memiliki risiko
sedikit lebih tinggiuntuk menderita kanker payudara. Peningkatan
risiko mungkin karena paparan yang lebih lama terhadap hormon
estrogen dan progesteron.

Radiasi dada sebelumnya


Perempuan yang saat anak-anak atau dewasa muda diobati dengan
terapi radiasi ke daerah dada untuk kanker lain (seperti penyakit
Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin) memiliki peningkatan risiko
secara signifikan untuk menderita kanker payudara. Hal ini bervariasi
dengan usia pasien ketika mendapatkan radiasi. Jika kemoterapi juga
diberikan, mungkin telah menghentikan produksi hormon ovarium
untuk beberapa waktu, sehingga menurunkan risiko.Risiko menderita
kanker payudara akibat radiasi paling tinggi jika radiasi diberikan
selama masa remaja, ketika payudara masih berkembang. Terapi
radiasi setelah usia 40 tampaknya tidak meningkatkan risiko kanker
payudara.

Paparan dietilstilbestrol (DES)


Dari tahun 1940-an hingga awal 1970-an beberapa perempuan
hamil diberi obat seperti estrogen yang disebut DES karena dianggap
menurunkan kemungkinan mereka untuk mengalami keguguran.
Perempuan-perempuan ini memiliki sedikit peningkatan risiko untuk
terkena kanker payudara.Perempuan yang ibunya menggunakan DES
selama kehamilan juga mungkin memiliki risiko sedikit lebih tinggi
untuk mengalami kanker payudara.

b. Faktor risiko kanker payudara yang berkaitan dengan gaya hidup

Memiliki anak
Perempuan yang tidak memiliki anak atau yang memiliki anak
pertama mereka setelah usia 30 memilikirisiko sedikit lebih tinggi
untuk menderita kanker payudara. Mengalami banyak kehamilan dan
hamil pada usia dini menurunkan risiko kanker payudara. Kehamilan
mengurangi jumlah total siklus menstruasi seorang perempuan dalam
kehidupannya, yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini.

Keluarga berencana
Penelitian telah menemukan bahwa perempuan yang menggunakan
kontrasepsi oral (Pil KB) memiliki risiko sedikit lebih besar untuk
terkena kanker payudaradibandingkan perempuan yang tidak pernah
menggunakan

kontrasepsi

oral.

Depot-medroksiprogesteron

asetat(DMPA, Depo-Provera) adalah bentuk progesteron injeksi yang


diberikan setiap 3 bulan sekali untuk keluarga berencana.

Menyusui
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa menyusui mungkin
sedikit menurunkan risiko kanker payudara, terutama jika berlangsung
selama 1 sampai 2 tahun.Karena menyusui mengurangi jumlah
siklus menstruasi total dalam kehidupan seorang perempuan (sama
seperti terlambat memulai siklus menstruasi atau mengalami
menopause dini).

Alkohol
Konsumsi alkohol jelas terkait dengan peningkatan risiko
mengalami kanker payudara.Perempuan yang memiliki 2 hingga 5
minuman beralkohol sehari memiliki risiko sekitar 1 kali
dibandingkan perempuan yang tidak mengkonsumsi alkohol.

Kelebihan berat badan atau obesitas


Kelebihan berat badan atau obesitas setelah menopause telah
ditemukan meningkatkan risiko kanker payudara.Sebelum menopause
ovarium menghasilkan sebagian besar estrogen, dan jaringan lemak

10

menghasilkan sejumlah kecil estrogen.Setelah menopause (ketika


ovarium berhenti membuat estrogen), sebagian besar estrogen berasal
dari jaringan lemak.Memiliki lebih banyak jaringan lemak setelah
menopause dapat meningkatkan kemungkinan untuk menderita kanker
payudara karena terjadi peningkatan kadar estrogen.

Aktivitas fisik
Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa aktivitas fisik
dalam bentuk latihan mengurangi risiko kanker payudara. Dalam satu
penelitian dari Womens Health Initiative, jalan cepat minimal 1
sampai 2 jam per minggu mengurangi risiko sebesar 18%. Berjalan
10 jam seminggu mengurangi risiko sedikit lebih banyak. Untuk
mengurangi risiko kanker payudara, American Cancer Society
merekomendasikan aktivitas fisik yang disengaja dalam 45 sampai 60
menit, 5 hari atau lebih dalam seminggu.

VI. PATOGENESIS
Prinsip dasar terjadinya karsinogenesis adalah sebagai berikut8:
1. Karsinogenesis berawal dengan adanya suatu kerusakan genetik nonletal.
Kerusakan atau mutasi genetik semacam ini mungkin didapat akibat
pengaruh lingkungan seperti zat kimia, radiasi, virus atau diwariskan
dalam sel germinativum.
2. Tiga kelas gen regulatorik normal, yakni protoonkogen yang mendorong
pertumbuhan, gen penekan kanker (tumor suppressor gene) yang
menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur kematian sel
terencana (apoptosis) menjadi sasaran utama pada kerusakan genetik.
3. Selain ketiga gen tersebut, ada gen lain yang bekerja memperbaiki
kerusakaan DNA. Gen ini memengaruhi proliferasi atau kelangsungan
hidup sel secara tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan
organisme memperbaiki kerusakan non letal di gen lain, termasuk
protoonkogen, gen penekan tumor, dan gen pengendali apoptosis.

11

Kerusakan pada gen yang memperbaiki DNA dapat memudahkan


terjadinya mutasi luas di genom dan transformasi neoplastik.

Gambar 2. Karsinogenesis yang berawal dari kerusakan DNA


(dikutip dari kepustakaan 8)

Sel tumor akan mengikuti aliran darah dan ketika tiba pada jaringan
yang sesuai, sel tumor akan berproliferasi dengan cepat dan sulit untuk
dikendalikan. Setiap sel tumor memiliki kecenderungan untuk bermetastasis
ke jaringan tertentu. Karsinoma mammae cenderung bermetastasis ke tulang
(20-60%), loko regional: kelenjar getah bening regional, payudara
kontralateral dan dinding dada (20-40%), paru-paru atau pleura (15-25%),
hati (10-25%), dan otak (5-10%).8

12

Penyebaran kanker payudara dapat terjadi melalui berbagai jalur,


yakni6:
a. Invasi Lokal
Kanker payudara sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar.Tumor
mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, ke posterior mengenai m.
pektoralis hingga dinding toraks.

13

b. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh
darah atau dapat langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui
vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral, hingga menimbulkan
metastasis hematogen.
c. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar,
tetapi kelenjar limfe mammatia interna juga merupakan jalur penting
metastasis. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor terletak di sisi
medial payudara dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis
kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%, jika kelenjar limfe aksilar
negative maka angka metastasis ke kelenjar mammaeri interna hanya
15%. Hal ini terjadi karena vasa limfatik kelenjar mammae saling
beranastomosis.Metastasis di kelenjar limfe aksilar dan mammaria interna
dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.

VII. GEJALA KLINIS


a. Massa tumor, sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mamae yang
tidak nyeri. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya
lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak
licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding
toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan
bertambah besar secara jelas.1
b. Perubahan kulit
1) Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae,
ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung.
2) Perubahan kulit jeruk (peau d orange): ketika vasa limfatik
subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan
udem kulit, folikel rambut tengelam ke bawah tampak sebagai tanda
kulit jeruk.

14

3) Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda
satelit.
4) Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak
perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus
bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi
membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol.
5) Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut karsinoma mamae
inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna
merah bengkak. Mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan.
Tipe ini sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau
laktasi. 1
c. Perubahan papilla mamae
1) Retraksi,

distorsi

papilla

mamae:

umumnya

akibat

tumor

menginvasi jaringan subpapilar.


2) Secret papilar (umumnya sanguineus): sering karena karsinoma
papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.
3) Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (penyakit paget). Klinis tampak areola, papilla mamae
tererosi, berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirip eksim. 1
d. Pembesaran kelenjar limfe regional: pembesaran kelenjar limfe aksila
ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada awalnya mobile, kemudian
dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan
perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikula juga dapat
menyusul membesar. 1

15

VIII. STATUS PENAMPILAN


Status penampilan terdiri dari :
a. Status Karnofsky :
Derajat

Tingkat Aktivitas

100%

Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidak


ada kelainan.

90%

Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

80%

Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan /


gejala.

70%

Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.

60%

Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk


keperluan sendiri.

50%

Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

40%

Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan


khusus.

30%

Perlu pertimbangan rawat di RS.

20%

Sakit berat, perlu perawatan RS.

10%

Mendekati kematian.

0%

Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

b. Status Penampilan WHO:


Derajat Tingkat Aktivitas
0

Baik, dapat bekerja normal.

Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.

Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri


sendiri 50% dari waktu sadar.

Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri


sendiri,perlu tiduran > 50% waktu sadar

Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya


tiduran saja.

16

c. Skala ECOG
Derajat Tingkat Aktivitas
0

Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat


sebelum sakit (Karnofsky 90-100)

Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti


pekerjaan rumah, pekerjaan kantor dsb (Karnofsky 70-80)

Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja


ringan sehari-hari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai
dengan Karnofsky 50-60)

Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian


besar berada diatas tempat tidur atau kursi (Lebih dari 50%
jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)

Tidak mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di


tempat tidur, kursi (Karnofsky 10-20)

IX. KLASIFIKASI
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, yaitu:

17

X.

STADIUM KLINIS
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian
dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya,
sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ
atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya
dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak
sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut
saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang
direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau
AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai
tiga faktor utama, yaitu :
1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya
(T, Tumor)
2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar
kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)
3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)
Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi,
juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada
kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
T (Tumor size), ukuran tumor

Ukuran tumor (T)

Interpretasi

Tx

Tumor primet tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada buktinya adanya tumor

Tis

Lobular carcinoma in situ, ductus carcinoma in situ, Pagets


disease

Tmic

Adanya mikro invasi 0,1 cm

18

T1

Diameter 2 cm

T1a

Diameter 0,1 0,5 cm

T1b

Diameter 0,5 1 cm

T1c

Diameter 1 2 cm

T2

Diameter tumor 2-5 cm

T3

Diameter tumor 5 cm

T4

Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke dinding dada


atau kulit

T4a

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis


Edema (termasuk peau dorange) atau terdapat ulserasi atau

T4b

nodul satelit pada payudara yang sama


Mencakup kedua hal di atas

T4c

Inflammatory carcinoma

T4d

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :


LymphNode (N)
Nx

Interpetasi
Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal sudah
diangkat sebelumnya)

N0

Kanker belum menyebar ke limfonodus

N1

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral


dan dapat digerakkan

19

N2

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral,


melekat satu sama lain (konglomerasi) atau adanya
pembesaran kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa
adanya metastasis ke kelenjar aksila

N2a

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir,


atau berkonglomerasi dengan struktur sekitar

N2b

Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral


tanpa metastasis ke kelenjar aksila

N3

Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe


infraklavikularis ipsilateral, atau terdapat metastasis
kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar
limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikula ipsilateral

N3a

Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral

N3b

Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila

N3c

Metastasis ke kelenjar supraklavikula

M (Metastasis), penyebaran jauh :


Metastase

Interpretasi

Mx

Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0

Tidak ada metastase ke organ jauh

M1

Metastase organ jauh

20

Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut


kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium

Keterangan

Gambar

Disebut Ductal Carsinoma In Situ

(T0 N0 M0)

atau Non-invasive Cancer. Yaitu


kanker tidak menyebar keluar dari
pembuluh / saluran payudara dan
kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada
payudara.

Tumor masih sangat kecil dan tidak

(T1 N0 M0)

menyebar serta tidak ada titik pada


pembuluh

getah

bening.

Tumor

dengan garis tengah kurang dari 2 cm


dan belum menyebar keluar payudara.

IIA

- Tidak ada benjolan yang ditemukan

(T0 N1 M0

pada

/ T1 N1 M0

ditemukan pada limfonodi axillaris

/ T2 N0

(kelenjar limfe dibawah lengan);

M0)

payudara,

tetapi

kanker

atau
- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih
kecil dan sudah menyebar ke
limfonodi axillaris; atau
- Benjolan lebih besar dari 2 cm
tetapi tidak lebih besar dari 5 cm
(antara 2-5 cm) dan tidak menyebar
ke limfonodi axillaris.

21

IIB
(T2 N1 M0/
T3 N0 M0)

- 2-5 cm dan sudah menyebar pada


limfonodi axillaris; atau
- Lebih besar dari 5 cm tapi belum
menyebar ke limfonodi axillaris.

IIIA

Tidak ada benjolan yang ditemukan

(T0 N2 M0

di payudara. Kanker ditemukan di

/T1 N2 M0

limfonodi

/T2 N2 M0

berdekatan satu sama lain atau pada

/T3 N1 M0

jaringan lainnya, atau bisa juga

/T2 N2 M0)

ditemukan pada limfonodi sekitar

axillaris

yang

saling

tulang dada atau :


- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih
kecil.

Kanker

ditemukan

di

limfonodi axillaris yang saling


berdekatan satu sama lin atau pada
jaringan lainnya, atau bisa juga
ditemukan pada limfonodi sekitar
tulang dada; atau
- Benjolan
Kanker

berukuran
sudah

2-5

menyebar

cm.
ke

limfonodi axillaris yang saling


berdekatan satu sama lain atau
pada jaringan lainnya, atau kanker
mungkin

sudah

menyebar

ke

limfonodi sekitar tulang dada; atau


- Benjolan lebih besar dari 5 cm.
Kanker

sudah

menyebar

ke

limfonodi axillaris yang saling


berdekatan satu sama lain atau
pada jaringan lainnya, atau kanker
mungkin

sudah

menyebar

ke

22

limfonodi sekitar tulang dada.


IIIB

Benjolan bisa sebesar apapun dan

(T4 N0 M0

kanker :

/T4 N1 M0

- Sudah menyebar ke dinding dada

/T4 N2 M0)

dan/atau kulit payudara; dan


- Mungkin

sudah

menyebar

ke

limfonodi axillaris yang saling


berdekatan satu sama lain atau
pada jaringan lainnya, atau kanker
mungkin

sudah

menyebar

ke

limfonodi sekitar tulang dada

Kanker yang sudah menyebar ke kulit


payudara disebut kanker payudara
inflamatorik (Inflammatory Breast
Cancer)

IIIC

Pada stadium ini, terdapat kanker

Tiap T N3

payudara ataupun benjolan dalam

M0

berbagai ukuran dan mungkin sudah


menyebar ke dinding dada dan/atau
kulit payudara.

IV

Kanker sudah menyebar ke organ lain

Tiap T-

tubuh, yang paling sering adalah ke

Tiap N -M1

tulang, hati, atau otak

23

XI. DIAGNOSIS
Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan:7
1. Anamnesis :
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraksi
Krusta pada areola
Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan ketiak
Edema lengan
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat, dll
c. Faktor-faktor risiko
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusukan
Riwayat menstruasi
menstruasi pertama pada usia berapa
keteraturan siklus menstruasi
menopause pada usia berapa
Riwayat pemakaian obat hormonal

24

Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau


kanker lain.
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik :
Inspeksi. Pasien dapat dalam posisi duduk dan meletakkan kedua
tangannya di pinggang. Posisi ini akan menyebabkan muskulus
pektoralis major berkontraksi dan memudahkan identifikasi payudara
jika ada payudara yang asimetris.22 Ketika melakukan inspeksi, dokter
harus mengamati seluruh sisi dari payudara dan menilai ada tidaknya
payudara asimetris, perubahan warna kulit, retraksi, dimpling dan nipple
discharge, perubahan kulit berupa peau dorange, ulserasi dan nodul
satelit.10
Palpasi. Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh
tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung
diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya
besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal jari II, III
dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga
kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan
daerah sentral subareolar dan papil.Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi
ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Pemeriksaan dengan
menekan daerah sekitar papil dilakukan jika ada keluhan nipple
discharge.22 Payudara kudran superolateral dan area disekitar areola dan
papilla

mammae

sebaiknya

diperiksa

dengan

seksama,

karena

merupakan area yang paling sering terjadi carcinoma mammae.10


Berikut adalah teknik pemeriksaan kelenjar getah bening regional:1

Aksila. Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini


fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan
lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan
tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di
25

tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan


kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di
bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila, KGB
subskapularis di posterior aksila, KGB sentral di bagian pusat
aksila, dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan
ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama
lain atau ke jaringan sekitarnya.

Supra

dan

infraklavikula

serta

leher

utama.

Supra

dan

infraklavikula serta leher bagian bawah dipalpasi dengan cermat


dan teliti, lakukan palpasi dengan gerakan sirkular.Selain payudara
dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,
hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.
3. Pemeriksaan penunjang :7
Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue
teknik yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.Meskipun 15%
kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi,
45% kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum
mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan
tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis
reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola
mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda
sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor
dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik
digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk
skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang
selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas
mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat
atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.

26

Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang


berukuran < 3cm.6
Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan

histologi

jaringan

merupakan

cara

untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan


dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm)
atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm
sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang
kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang
tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum
besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup
untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.6
Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan
dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan
diekspertise oleh ahlinya.6
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan
sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver
function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor
untuk metastase tulang. 6
Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau
bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari
metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI
adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan
atau bone survey (bila sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan
pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.6

27

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan


gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacammacam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan
menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat
pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.6
Pemeriksaan

penanda

tumor

(tumor

marker)

dan

imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 15-3 mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

XII. PENATALAKSANAAN

Operasi
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,
dan

radical

mastectomy.

Pada

mastektomi

radikal

dilakukan

pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis


mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Setelah
tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi
radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal
modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada
yang

terjadi

bila

dilakukan

mastektomi

radikal

dapat

dikurangi.M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat,


atau diretraksi

untuk

mendapatkan akses

ke aksila.Bukti-bukti

menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan


survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.10
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot.Pembesaran KGB aksila dirawat

28

dengan radioterapi.Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.


Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan
rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap
muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi
adjuvan.Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.10
Sekarang,

biasanya

dilakukan

pembedahan

kuratif

dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving


surgery (BCS).BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan
yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau
segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila
dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.Penyinaran diperlukan untuk
mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang
tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).BCS
secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah
direkonstruksi sekalipun.Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan
karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada
sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.10
Indikasi BCS:
T: 3cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pascaBCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda
keganasan lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada

29

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen


Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

Radiasi
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif.Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu
efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.Radioterapi paliatif
dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor
sudah tidak operabel.Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan
keadaan sebagai berikut:8
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara danaksila


beserta supraklavikula) kecuali:
- Pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi
pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan


sebagai berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya
tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op
(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan
dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif.Kemoterapi adjuvan dapat

30

diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan


histopatologik

ditemukan

metastasis

di

sebuah

atau

beberapa

kelenjar.Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada


kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal
lanjut.Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan.Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah
menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk
kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan
diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus
praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.8
Hormonal
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker

payudara

berkembang

adalah

dengan

hormon

dependen.Terapi

ditemukannya

reseptor

ini

semakin

estrogen

dan

progesteron.Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron


yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%.Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena
kedua-duanya merupakan terapi sistemik.Terapi hormonal biasanya
diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.8
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan
dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun
menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah
terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor,
megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien
pre- dan pascamenopause.Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen
citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak

31

digunakan

untuk

pengobatan

osteoporosis.Tamoxifen

merupakan

modulator selektif reseptor estrogen (selective estrogen receptor


modulator, SERM) yang menjadi pilihan terapi utama untuk menangani
kasus kanker payudara metastatik pada pasien premenopause.32
Penggunaan obat golongan SERM bertujuan untuk mendapatkan efek
estrogenik yang menguntungkan (misalnya pada tulang, otak, hepar)
tanpa efek yang merugikan di jaringan lain seperti kelenjar mammae.
Tamoxifen berefek antiestrogenik di kelenjar mammae dan berefek
agonis pada tulang dan endometrium. Efek antagonis tamoxifen pada
kelenjar mammae terjadi melalui efek inhibitor competitor yang
menduduki reseptor estrogen sehingga dapat menurunkan transkripsi gen
tergantung estrogen (estrogen-dependent genes) dan menghambat
pertumbuhan sel tumor. Tamoxifen diabsorbsi dan mencapai kadar
puncaknya di plasma kira-kira 5 jam setelah pemberian dosis tunggal
peroral. Waktu paruhnya berlangsung selama 5-7 hari. Tamoxifen
dimetabolisme melalui proses demetilasi, deaminasi dan hidroksilasi.
Hasil

metabolismenya

adalah

N-desmethyltamoxifen

dan

4-

hydroxytamoxifen. Metabolit utamanya berupa N-desmethyltamoxifen


memiliki efek anti estrogen yang lemah dengan afinitas terhadap ER
menyerupai tamoxifen.Sedangkan 4-hydroxytamoxifen memiliki efek
anti estrogen yang lebih besar.Sedangkan aromatase inhibitor seperti
anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi
estrogen.8
Terapi ablatif berupa oophorectomy bilateral, dilakukan untuk
menurunkan kadar estrogen pada wanita premenopause hingga mencapai
kadar postmenopause.

Sebagaimana diketahui bahwa, pada wanita

premenopause sintesis estrogen terutama berasal dari ovarium. Angka


keberhasilan rata-rata terapi ovarium ablatif pada wanita premenopause
dengan metastasis berkisar antara 14-70%.8

32

Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.10
Terapi menurut Stadium Karsinoma mammae:

Stadium I
Stadium II

1. Operasi MRM
Stadium
Stadiumdini
dini

Kuratif

2.Kemoterapi
3. Terapi hormon
adjuvant

Stadium IIIa
Stadium IIIb

Stadium lanjut lokal


1. Hormonal terapi

Stadium IV

Stadium lanjut
lokal

Paliatif

2. Neoadjuvant
3. MRM

Protokol Pengobatan Kanker Payudara


1. Stadium I
-

MRM sebagai terapi utama.


Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi
Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti
radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi lokal dan
regional)

2. Stadium II
-

MRM sebagai terapi utama.

Radiasi eksterna dan

kemoterapi maupun hormonal bila ada

metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans.


3. Stadium IIIA
-

MRM sebagai terapi utama

33

Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi


hormonal.

4. Stadium IIIb
a. Operable
1) simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans meliputi
radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi.
2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op 3x dan bila
perlu dilakukan radiasi eksterna.
b. Inoperable
1) Radiasi eksterna pre operative, bila operabel mastektomi simpel.
Bila tetap inoperable, lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. Terapi
adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan
bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi
2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operable mastektomi simple. Bila
inoperable teruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans meliputi radiasi
eksterna dan hormonal terapi.
5. Stadium IV
-

Prinsip paliatif

Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu


dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.

Postmenopause Terapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi


kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi
paliatif.

34

XIII. PROGNOSIS
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal
seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas,
keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara
merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan
hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year
survivak rate

35

DAFTAR PUSTAKA
1.

Desen W, ed. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h. 366-82.

2.

Stopeck AT. Breast Cancer: Epidemiology. Medscape Reference Drugs,


Diseases,

and

Procedures.

2013.

Available

from

http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#aw2aab6b2b5aa
3.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,
Jakarta 2010

4.

Tank, Patrick W. Grants Dissector. Philadelphia: Lippicott Williams and


wilkins. 2005.

5.

Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of Breast Surgery. Germany :SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2006. p. 10-6

6.

Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shan JP, Winchester DP, eds. American
Joint Committee on Cancer. Chicago : Springer Science+Business Media,
Inc; 2006.p. 219-33.

7.

Suyatno, Emir Taris Pasaribu.bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi.CV


Sagung Seto.2010

8.

Karsono

B.

Teknik-teknik

Biologi

Molekular

dan

Selular

pada

Kanker.Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simanibrata M, Setiati S,


eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; h.816-8.
9.

National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010.

10. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At a Glance SISTEM REPRODUKSI


Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2006.
11. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan
Terapi SMF Ilmu Bedah. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga. Halaman:108-114.

36