DEFINICION

La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el

mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el
hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido
desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se
llama historia de salud

Se divide en:
Interrogatorio
Exploracin
fsica
Diagnstico*
Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:

Nombre
Domicilio
Telfono
Ocupacin
Nombre del esposo y ocupacin de este

Edad de la paciente

Importancia clnica:
Localizacin de la paciente y/o familiar responsable
Conocimiento del estado socioeconmico y cultural

de la familia

Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy

jvenes o en edad avanzada

Se debe incluir adems:

Religin, estado civil, tipo de

interrogatorio, fecha de elaboracin,
fecha de nacimiento de la paciente,
quien elaboro, etc.

Mayor ndice de malformaciones congnitas en

pacientes mayores de 40 aos

AHF
Datos por investigar:

Importancia clnica:

Enfermedades como: DM, HTA,

cardiopata, malformaciones
congnitas, etc., en padres y
hermanos de la paciente

Pueden influir como caracteres

Tuberculosis en la paciente o
en algn pariente cercano

En caso de que exista para tomar las

Del esposo interesan

especialmente las ETS

Debe tenerse una entrevista

personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite

hereditarios recesivos en futuros

embarazos

precauciones necesarias con el

neonato

APNP
Datos por investigar:

Alimentacin inadecuada

Importancia clnica:
Si la ingesta es excesiva en CHO condicionar

obesidad
Si hay carencia de elementos indispensables

sobrevendr anemia

Tabaquismo

Relacin directa con productos de bajo peso

Relacin con infecciones y parasitosis

Habitacin e higiene

Alcoholismo y toxicamoanas

(toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de

aseo personal
Repercusin en el edo. general de la madre y

del feto in utero

AGO

Antecedentes ginecolgicos:
Menarca, fecha de aparicin y
caractersticas de la misma
Rango normal 9 16/17 aos

Caractersticas de las
menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal 21 35
dias

Duracin: Rango normal 2 7 dias

Importancia clnica:
Indica el inicio de la madurez ovrica y la

existencia de un equilibrio hormonal

Es conveniente conocer si la menarca apareci

de forma temprana, normal o tarda

<21 dias proimenorrea =ciclos cortos

>35 dias opsomenorrea = ciclos largos

Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no

importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17

aos.
1 dia oligomenorrea

>7dias polimenorrea
Dificil valorar.

Cantidad/ abundancia: rango

maximo 90 mL.

Hipomenorrea = escasa
Hipermenorrea= abundante

AGO

Antecedentes
ginecolgicos:
Importancia clnica:

Ritmo de eliminacion:

normal, inicio abundante,

intermitente, predominio
nocturno

Coagulos: tamaos y dias en

que se presentan

Tejidos: caracteristicas y

dias en los que se presentan

Predominio nocturno= nictomerrea

AGO

Antecedentes ginecolgicos:
Importancia clnica:

Dismenorrea: Primaria,

secundaria, trans pre o

posmenstrual, fecha y forma de
aparicin, tipo, sitio, intensidad,
irradiaciones, fenmenos que la
acompaan, que la exacerban y
que la calman

Tensin premenstrual: Molestias

ms frecuentes son cefalea,

mastalgia, congestin plvica y
edema

Permiten precisar el funcionamiento del eje

hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio
Proporcionan mucha informacin de la

fisiologa femenina

AGO
Antecedentes ginecolgicos:

Relaciones sexuales: edad de

inicio, regularidad, frecuencia,
dolor, orgasmo, investigar su hubo
cambios en el tipo menstrual
Leucorrea: Es el flujo vaginal.
cantidad, color, olor y si irrita o no
los genitales externos,
investigando la presencia de
prurito, ardor y disuria
G, A, P, C, hijos vivos, partos
pretrminos y muertes perinatales

Importancia clnica:
Indispensable cuando la consulta obedece a

esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algn otro

problema de la esfera sexual
Flujo vaginal normal
es cristalino, sin olor
cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la

ovulacion o cerca de la menstruacion

No irrita, no da prurito ni dolor

AGO

Importancia clnica:

Antecedentes ginecolgicos:
Es importante conocer este dato, por su

Anticoncepcin:

Tipo
Desde cundo
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin

repercusin fsica y psicolgica

Deben conocerse el mtodo empleado,

el tiempo que aplic, efectos colaterales,

por su relacin con pad. actual

Tratamiento hormonal

Su conocimiento es importante por la

Estado social

Aspecto psicolgico importante en

posible relacin con la esfera genital y

hormonal (prolactinemia)
madres solteras o viudas con embarazo
Relacin del embarazo con riesgos

Ocupacin

Fecha de ltima regla (FUR)

profesionales

Historia Obsttrica
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una

sesin razonablemente privada.

La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensin
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
La historia obsttrica anterior.

 Antecedentes S/E

Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de OH, tabaco o drogas
Actividad laboral inadecuada
Ruralidad

Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno
Obesidad materna

Patologas Cervicovaginales
Cicatriz uterina previa
Pelvis estrecha
Patologa genital

 Patologas Mdico-Obsttricas
Enfermedad hemoltica perinatal
Metrorragia primeras 20 semanas

o segundas 20 semanas
Embarazo prolongado
Embarazo gemelar
Diabetes
Cardiopatas
Anemia
Amenazas de parto prematuro
Enfermedades neuro-psiquitricas

 Antecedentes Obsttricos
Primpara precoz (< 15 aos).
Primpara tarda (> 35 aos).
Gran multiparidad (> de 5 partos)
Edad mayor de 40 aos

 Embarazos: fecha y nmero de ellos, de cada uno debe

averiguarse:
Evolucin
Distocias y mecanismo de resolucin
Caracteres del puerperio y la lactancia
Condiciones y peso del producto al nacer

 Historia Obsttrica
Infertilidad
Abortos habituales o provocados
Mortalidad perinatal
Malformaciones congnitas
Bajo peso de nacimiento

 Abortos: enumerar embarazo en que se presento,

causa, edad del mismo, forma de resolucin,

complicaciones

Cesreas: causas, tipo y evolucin de la misma

Embarazos extrauterinos, hacer semiologa

 Peso del beb al nacer, vivo o muerto, sexo,

malformaciones, llor y respir al nacer.

Lactancia; duracin y complicaciones

Puerperio; complicaciones (hemorragia,

fiebre)

 Gestacin actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografa

obsttrica
Presencia o ausencia de movimientos fetales
Sintomatologa infecciosa urinaria o cervicovaginal
Cefaleas persistentes
Edemas progresivos en cara o extremidades torcicas o
plvicas
Epigastralgia

 Valoracin de condiciones psicosociales:

Tensin emocional
Humor
Soporte familiar y de pareja
Embarazo deseado y/o programado

APP
Enfermedades eruptivas de la infancia:
Rubola, varicela, etc.
Antecedentes traumticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirrgicos:
Operaciones en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,
salpingoclasias, etc.
Colporrafias
Operaciones en rganos abdominales

Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontnea o durante el trabajo de parto

Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectpico
Para evitar posible distocia vaginal
Por la existencia de adherencias intraabdominales

PADECIMIENTO ACTUAL

Cuadro de inicio. Evolucin. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envo

En caso de que alguno de los sntomas bsicos no quede asentado, siempre se deben interrogar
los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarn de acuerdo con la nomenclatura aceptada

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS
Permite detectar alguna patologa existente en otro rgano, aparato o sistema y

relacionarlos con el problema ginecolgico de la paciente.

Interrogar sntomas y signos de

embarazo

Datos clnicos sugestivos de

embarazo de alto riesgo

Sntomas generales: Fiebre,

adinamia, astenia, aumento o
disminucin de peso, anorexia

INTERROGATORIO en EL
ESPOSO
Datos por investigar:

Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica

TERAPEUTICA EMPLEADA

Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa que se insiste en una misma

prescripcin sin resultados