Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KOPERASI KAMANUSAN
DENGAN
BAHTERA CLUB
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA PROGRAM PEMELIHARAAN KESEHATAN
KOPERASI KAMANUSAN
No : 01/BLI-BC/KOP. KMNS/ / 10

Pada hari ini tanggal.. yang bertanda tangan dibawah ini:


1.

Nama
Jabatan
Alamat

: Muliarta
: Ketua KOPERASI KAMANUSAN
:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi KAMANUSAN , selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
D AN
2.

Nama
Jabatan
Alamat

: drg. Agus Kawibawa


: Direktur
: JL.Hayam Wuruk No. 240, Tanjung Bungkak, Denpasar
Bali 80235

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bahtera Club, suatu perseroan terbatas yang
dibentuk dan didirikan menurut serta berdasarkan hukum di Indonesia yamg dilengkapi ijin
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dari Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 24/JPKM/VI/2001 tanggal 25 Juni 2001, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
MENYATAKAN
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama, yang
dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal-pasal berikut ini:

PASAL I
PIHAK KEDUA bersedia memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pimpinan beserta
staf, karyawan dan tanggungan dari perusahaan PIHAK PERTAMA yang sudah dan masih
terdaftar pada bagian personalia PIHAK PERTAMA maupun pada keanggotaan PIHAK
KEDUA.
Tanggungan yang dimaksud pada pasal ini adalah 1(satu) orang istri/suami yang sah beserta 3
(tiga) orang anak dari istri/suami yang sah dengan usia maksimum 25 tahun tetapi belum bekerja
dan atau menikah
Seluruh karyawan dan tertanggungnya akan mendapatkan pelayanan kesehatan pada provider
yang telah ditentukan oleh PIHAK KEDUA meliputi: Dokter Umum/ Klinik Umum, Dokter
gigi, Dokter Spesialis/ klinik Spesialis, Rumah Sakit, Laboratorium dan Apotek yang bilamana
dianggap perlu Oleh PIHAK KEDUA dapat dilakukan penambahan. Adapun daftar provider
tersebut terlampir dalam perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA meliputi :
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT I ( dokter umum )
Pelayanan Dokter Umum / Keluarga :

Konsultasi kesehatan dengan dokter umum


Pemeriksaan dan pemberian obat obatan sesuai indikasi medis oleh dokter umum /
keluarga
Informasi dan penyuluhan tentang penyakit
Pemberian rujukan untuk pemeriksaan diagnostik apabila di perlukan ( seperti:
Laboratorium, Rontgen, dll )
Pemberian rujukan ke dokter spesialis
Tindakan bedah sederhana

PELAYANAN DOKTER GIGI


Pelayanan konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan gigi.
Penambalan gigi sementara dan permanen dengan amalgam, composite, silikat dan inlay.
Tindakan sederhana oleh dokter gigi, seperti pencabutan gigi susu dan permanen.
Perawatan radang gusi dan abses.
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT II ( Dokter spesialis ), Rawat Inap,
Pembedahan dan Persalinan

Pelayanan Rawat Tingkat II (Spesialis), Inap, persalinan & pembedahan tidak


tertanggung oleh pihak II
Pihak II akan membantu di bidang administrasi, pengurusan selama pelayanan dilakukan
di provider kerja samaan.
Pihak I harus menanggung semua biaya yang terjadi pada pelayanan PPKT II, pelayanan
dan pembedahan.
Pihak II akan menangihkan biaya-biaya tersebut di atas pada pihak I selambat-lambatnya
akhir bulan berjalan.
Pihak ke II harus membayar biaya-biaya tersebut di atas selambat-lambatnya tanggal 5
bulan berikutnya.
PASAL 3
PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG

HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG DAN DIBATASI OLEH PIHAK KEDUA

Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk (provider) kecuali dalam kondisi
emergency, tidak mengikuti prosedur yang telah ditempuh.
Tindakan, perawatan atau pelayanan yang didapat diluar Indonesia
Akomodasi dan perawatan kesehatan di Spa, Health Hydros/Whirpool, Sauna, perawatan
di rumah (home nursing), biaya telpon, faxsimile, telex, televisi, laser disc, video,
laundry, salon, mini bar, serta lain-lain yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan.
Imunisasi masal, hepatitis, MMR dan imunisasi lainnya yang tidak termasuk program
imunisasi dasar (Basic Imunisation : HB, Polio, Campak, DPT, BCG )
Penyakit yang disebabkan oleh pengguna alcohol, narkotik, psikotropika dan sejenisnya.
AIDS, GO dan berbagai penyakit akibat hubungan sexual.
Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational
disease/accident) yang sudah termasuk dalam program Jamsostek.
Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri,
melanggar hukum
Check Up Kesehatan/General Check Up/Regular Check Up (check up berkala).
Gangguan akibat sinar radioaktif, nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir, letusan
gunung berapi, tsunami, dan sejenisnya), huru-hara (langsung/tidak langsung}, tindakan
kriminal (aktif dan pasif), pemberontakan, terrorisme dan sejenisnya.
Gigi buatan, mahkota jembatan, bahan pembersih gigi, pengobatan gigi dengan
lazer/logam mulia.
Kelainan congenital dan herediter misalnya hernia pada anak, Ventrikel Septal Defect
(VSD), Atrial Septal Defect (ASD), debil, embecil, mongoloid, cretinism, thallasemia dan
haemophilia.
Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan : endometriosis, bayi tabung, hidrotubasi.
2

Perawatan / obat bersifat kosmetik (termasuk kelloid) tanpa indikasi medis.


Transplantasi organ tubuh (termasuk sumsum tulang).
Obat/vitamin yang tidak berkaitan dengan penyakit, obat berupa makanan dan food
supplement, obat gosok dan sejenisnya serta obat di luar Formularia Obat Bahtera Club.
Toxoplasma, Rubella, Cytomegali virus serta pemeriksaan laboratoriumnya.
PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN

PIHAK KEDUA akan mengeluarkan kartu peserta dan buku pedoman kepesertaan bagi
seluruh karyawan PIHAK PERTAMA
Seluruh karyawan dan tertanggung dari PIHAK PERTAMA diwajibkan untuk berobat di
dokter umum/ keluarga (provider) PIHAK KEDUA
Seluruh karyawan dan tertanggung dari PIHAK PERTAMA diwajibkan membawa serta
menunjukkan kartu peserta yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA sebagai bukti
kepesertaan dalam program jaminan pemeliharaan kesehatan ini dan Apabila dibutuhkan
tindakan lanjutan ke dokter spesialis maka dokter umum/ keluarga akan membuat surat
rujukan ke dokter spesialis.
Untuk Keadaan gawat darurat (emergency) peserta dapat langsung ke bagian Unit Gawat
Darurat (UGD) di rumah sakit terdekat dengan membayar sendiri terlebih dahulu untuk
kemudian mengajukan klaim ke PIHAK KEDUA untuk diganti sesuai haknya.
Bila diperlukan rawat inap maka Dokter Keluarga atau dokter spesialis akan mengirimkan
peserta ke rumah sakit yang dipilih.
Rawat Inap dapat dilakukan di rumah sakit di dalam jaringan provider PIHAK KEDUA
sesuai dengan plan/kelas kamar dengan membawa surat rujukan dan kartu peserta Bahtera
club.
PASAL 6
TAGIHAN DAN PEMBAYARAN
PIHAK KEDUA akan mengajukan tagihan pembayaran premi/iuran pertama sebesar Rp.
20.000,- / bulan per kepala kepada PIHAK PERTAMA dua minggu sebelum PIHAK
KEDUA melaksanakan kewajibannya.
Pembayaran premi/iuran selanjutnya setelah masa percobaan akan dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA 1 (satu) minggu sebelum bulan berikutnya.
Penyelesaian Klaim Reimbursement
Terhitung mulai tanggal diterimanya dokumen klaim lengkap oleh PIHAK KEDUA,
setiap klaim yang diajukan dari karyawan dan tertanggung PIHAK PERTAMA akan
diselesaikan selambat-lambatnya:
a. 14 (empat belas) hari kerja untuk peserta yang berdomisili di wilayah
Denpasar.
b. 20 (dua puluh) hari kerja untuk peserta yang berdomisili diluar wilayah
Denpasar.
Dokumen klaim disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah perawatan , jika lebih
dari batas pengajuan klaim 1 (satu) bulan maka klaim dianggap tidak ada, kecuali
memberikan informasi ke PIHAK KEDUA. Apabila dokumen klaim tidak lengkap
maka batas waktu melengkapinya adalah 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan dari
PIHAK KEDUA.
Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah dilakukan pembayaran klaim tidak
ada keluhan/complain, maka pembayaran klaim dianggap sudah selesai.
PASAL 8
SANKSI
Bila mana PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan pembayaran dalam waktu
sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 (tujuh) ayat 2 (dua) dalam perjanjian ini,maka PIHAK
PERTAMA akan dikenakan denda sebesar 1% (satu persen ) per 7( tujuh) hari sampai
dengan denda maksimum 5% ( lima persen).
Jika dengan batas 5% (lima persen) belum dibayar ,maka PIHAK KEDUA akan
memutuskan sementara secara sepihak pelayanan kesehatan bagi karyawan dan tanggungan
3

dari PIHAK PERTAMA, dan pelayanan dapat diteruskan kembali apabila pembayaran
beserta dendanya telah dilunasi.
PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1(satu) tahun yaitu sejak tanggal 1
Juli 2006 sampai dengan tanggal 30 Juni 2007, dengan masa percobaan selama tiga bulan
pertama. Selanjutnya akan dievaluasi kembali melalui pembicaraan dan kesepakatan dari
KEDUA BELAH PIHAK.

PASAL 10
PERSELISIHAN
Perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.
Apabila penyelesaian tersebut ayat (1) pasal ini tidak tercapai, maka akan diselesaikan secara
hukum maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menunjuk Pengadilan
Negeri di Denpasar yang berhak menyelesaikannya.

PASAL 11
LAIN-LAIN
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua
belah pihak secara musyawarah dan mufakat dan kemudian mencantumkannya dalam perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini
PASAL 12
PENUTUP
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan masingmasing diberi materai secukupnya, berkekuatan hukum sama, dibuat dan ditandatangani pada
hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

-----------------------

Saksi I

Saksi I

Saksi II

Saksi II