Anda di halaman 1dari 12

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofoliooleh:


NamaPeserta

: ........................................................................................................................................................................................................ ....

Denganjudul/topik:. ..............................
Nama Pendamping :
Nama Wahana
No.

:
Nama Peserta Presentasi

No.

10

10

11

11

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

Catatan:Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus
merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

Borang Portofolio
Nama Presentan : dr.Cilvina Wulandari
Nama Wahana: RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh, Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Topik:Kasus Medik
Tanggal (kasus): 4 Oktober 2013
Nama Pasien: An. K
Tanggal Presentasi:12 Oktober 2013

Nama Pendamping: dr. Siti Rahmaniah

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik


Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik

Penyegaran

Manajemen

Neonatus

Bayi

Masalah

Tinjauan Pustaka
Istimewa

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi:Anak laki-laki 3 tahun dengan batuk > 3 minggu, demam hilang timbul, berat badan sulit meningkat dan ada
kontak dengan penderita TB Paru
Tujuan: Mengetahui diagnosis Tuberkulosis pada Anak agar dapat segera dilakukan tatalaksana secara cepat dan tepat.
Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Cara membahas:

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Audit
Email

Pos

Data pasien:

Nama:An. K

Nama klinik:Poli Anak RS Ansari Saleh

Nomor Registrasi: Telp: -

Terdaftar Sejak: 4 Oktober 2013

Data utama untuk bahan diskusi:


1. Diagnosis/Gambaran Klinis:(Alloanamnesis 4 Oktober 2013 Pukul 10.15 WITA)
Keluhan Utama: Batuk sejak 3 minggu SMRS
Pasien datang bersama Ibunya dengan keluhan batuk sejak 3 minggu SMRS, batuk berdahak tapi dahak sulit untuk
dikeluarkan. Batuk tidak disertai dengan flu dan sesak. Menurut Ibunya, pasien juga kadang mengalami demam yang tidak
diketahui sebab pastinya, dan jika pasien demam Ibunya langsung memberikan obat penurun panas dan demamnya pun reda tapi
demam seperti itu kadang berulang lagi. Selain itu, Ibu pasien mengatakan dalam 2 bulan terakhir nafsu makan pasien menurun
dan berat badan sulit meningkat sehingga pasien tampak lebih kurus dari sebelumnya. Keluhan keringat malam, tampak
kebiruan disangkal oleh Ibu pasien. Ibu pasien juga mengeluhkan khawatir terhadap kondisi pasien karena takut ada hubungan
dengan penyakit yang diderita ayah pasien yang telah meninggal karena menderita penyakit TB Paru. Keluhan seperti mual,
muntah disangkal oleh Ibu pasien. BAK dan BAB pasien tidak ada keluhan.
2. Riwayat Pengobatan:Ibu pasien sudah memberikan obat batuk sirup (lupa nama obatnya) diminum 3 kali sehari, tapi
keluhan tidak membaik. Jika pasien demam, Ibunya memberikan obat penurun panas, keluhan membaik tapi demam
berulang kembali.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :Belum pernah mengeluh sakit seperti sekarang.
4. Riwayat Keluarga: Ayah pasien pernah menderita TB paru dan sudah meninggal 1 bulan yang lalu saat sedang
menjalani pengobatan TB paru 6 bulan.
5. Riwayat kebiasaan dan psikososial:Pasien aktif bermain. Pola makan pasien tidak teratur, nafsu makan pasien
menurun dalam 2 bulan terakhir. Pasien tinggal bersama Ibu dan kakak kandungnya yang berusia 5 tahun, di
lingkungan tempat tinggal tidak diketahui ada yang menderita TB paru atau tidak.
6. Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang: Menurut Ibu pasien, imunisasi pasien lengkap. Tumbuh kembang juga sesuai
dengan teman seusianya. Hanya saja dalam 2 bulan terakhir nafsu makan pasien berkurang sehingga berat badan sulit
meningkat.

7. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
-

TD : Tidak dilakukan - Nadi : 84 kali/menit


Suhu : 36,7C
- RR: 22 kali/menit

Antropometri
-

BB : 12kg
TB : 90cm
BB/U : 12/16 x 100 % = 75 % (Gizi Kurang)
TB/U : 90/95 x 100 % = 94,7 % (Gizi Baik)
BB/TB : 12/14 x 100%= 85,7 %(Gizi Kurang)
Kesan Status Gizi Kurang

Kepala : Normochepal, rambut hitam, distribusi merata


Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex pupil isokor (+/+)

Telinga :Normotia, sekret (-/-)


Hidung : Normonasi, sekret (-/-)
Mulut :Mukosa bibir basah (+), sianosis (-),tonsil T1-T1, faring hiperemis (+)
Leher : Pembesaran KGB (-/-)
Thorax
-

Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)


Palpasi : Vokal fremitus tidak dilakukan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung
-

Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)


Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : BJ I & II murni (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi : supel
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali(-),ascites (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran

Ekstremitas : edema -/-, CRT < 2 detik


Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah lengkap :
Leukosit 10.600 mm3
Hemoglobin 12,4 gr/dL
Hematokrit 40 %
Trombosit 312.000 mm3
LED 30 mm/dL
2. Pemeriksaan Radiologi (4 Oktober 2013)
Kesan: TB Paru lesi minimal
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis Tuberkulosis Paru pada Anakdengan Gizi Kurang
2. Waspadai Penularan Penyakit Tuberkulosis
3. Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak dengan Gizi Kurang
4. Edukasi untuk Pencegahan Penularan Penyakit
5. Motivasi tentang Kepatuhan Berobat

1. Subyektif
Pada anamnesa didapatkan keluhan berupa batuk > 3 minggu, demam hilang timbul, berat badan sulit meningkat dan
ada kontak dengan penderita TB Paru dewasa.
Menurut Buku Pelayanan Kesehatan Anak di RS-WHO: adanya TB pada anak kalau terdapat keadaan atau tanda-tanda yang
mencurigakan seperti dibawah ini.
Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh
Demam tanpa sebab yang jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu
Batuk kronik 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze
Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa.
Anamnesa yang sangat mendukung diagnosis adalah riwayat bahwa pasien pernah kontak langsung dengan pasien TB paru
dewasa yaitu ayah pasien.
2. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah rutin, LED dan foto thoraks mendukung ke arah diagnosis Tuberkulosis paru
pada Anak yang disebabkan InfeksiMycobacterium Tuberculosis.
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Gejala klinis (batuk > 3 minggu, demam berulang, berat badan sulit meningkat dan adanya kontak dengan penderita TB Paru
dewasa)

Pemeriksaan fisik (status gizi kurang, faring hiperemis)

Pemeriksaan penunjang (thoraks foto kesan TB paru lesi minimal, peningkatan LED : 30 mm/dL)

3. Assessment(PenalaranKlinis):
TB Paru anak adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai
hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.
Anak berusia 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selulernya
belum berkembang sempurna (imatur).
Sumber infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BTA
positif.
Pada waktu batuk atau bersin penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang
mengandung kuman (bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam) orang dapat terinfeksi (droplet terhirup ke
dalam saluran pernapasan)
Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru (terbentuk
infeksi primer yang memberikan keluhan) dan kebagian tubuh lainnya (sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran
napas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya). Masa inkubasi 2-12 minggu.
Untuk memudahkan penegakkan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan diagnosis TB anak dengan menggunakan sistem
skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai seperti pada tabel.

Pada Pasien ini


(3)
(1)
(1)
(1)
(1)

Jumlah
Catatan :
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter
Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis
Berat badan dinilai saat datang (moment opname)
Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku
Foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada Tb anak
Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring Tb anak
Didiagnosis Tb jika skor 6 (skor maksimal 13)
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, rujuk ke RS untuk evaluasi lanjut.

Gizi Kurang
Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan diulang, merupakan indeks
untuk status nutrisi sehat. Untuk mengevaluasinya diperlukan data antropometri lainnya yaitu umur yang tepat, jenis
kelamin, dan acuan standar.
Hasil pengukuran berat badan dipetakan pada kurva standar berat badan/umur (BB/U), dan berat badan/tinggi
badan (BB/TB).
Rasio BB/TB bila dikombinasi dengan berat badan menurut umur dan tinggi badan menurut umur sangat oenting dan
lebih akurat dalam penilaian status nutrisi karena mencerminkan proporsi tubuh. Anak perempuan hanya sampai
tinggi badan 138 cm dan anak laki-laki sampai tinggi badan 145 cm.
BB/U dibandingkan acuan standar, dinyatakan dalam persentase
o > 120 %
: Gizi lebih
o 80-120 %
: Gizi baik
o 60-80 %
: Tanpa edema: gizi kurang
Dengan edema: gizi buruk (kwasiorkor)
o < 60 %
: Gizi buruk: tanpa edema (marasmus)
dengan edema (marasmus-kwasiorkor)
TB/U dibandingkan standar baku (%)
o 90-110 %
: baik/normal
o 70-89 %
: tinggi kurang
o < 70 %
: tinggi sangat kurang
Penilaian status gizi berdasar persentase BB/TB
o > 120 %
: Obesitas
o 110-120%
: Overweight
o 90-110%
: normal
o 70-90%
: gizi kurang
o < 70 %
: gizi buruk
Antropometri Pada Pasien ini
- BB
: 12kg
TB : 90cm
- BB/U : 12/16 x 100 % = 75 % (Gizi Kurang)
- TB/U : 90/95 x 100 % = 94,7 % (Gizi Baik)
- BB/TB : 12/14 x 100%= 85,7 %(Gizi Kurang)
Kesan Status Gizi Kurang

4. Plan
Diagnosis: :Tuberkulosis Paru pada Anak dengan Gizi Kurang
Pengobatan: Prinsip dasar pengobatan TB anak adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan.
OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan
dengan berat badan anak.Untuk gizinya bisa diberikan vitamin penambah nafsu makan/konsul ke gizi untuk
pengaturan diet makan.
SKOR 6
Beri OAT
Selama 2 bulan dan evaluasi
Respon(+)

Terapi TB teruskan

Nama Obat

Respon(-)

Terapi TB teruskan sambil


mencari penyebabnya

Dosis harian

Dosis Maksimal

Efek samping

(mg/kgBB/hari)

(mg per hari)

Isoniazid

5-15*

300

Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin**

10-20

600

Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan


enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan

Pirazinamid

15-20

2000

Toksisitas hati, artralgia, gastrointestinal

Etambutol

15-20

1250

Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah-hijau,


penyempitan lapang pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal.

Streptomisin

15-40

1000

Ototoksik, nefrotoksik

o Pada Pasien ini


o INH
o Rifampisin
o Pirazinamid
o Curvit Syrup

: 120 mg mf pulv dtd No. XXX 0-0-1 (sore)


: 180 mg mf pulv dtd No. XXX 1-0-0 (pagi)
: 150 mg mf pulv dtd No. LX 1-0-1 (pagi/sore)
: 2 cth 1

Pendidikan: dilakukan kepada keluarga pasien untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan.
Menjelaskan bahwa penanganantuberkulosis anak yaitu dengan melakukan pengobatan teratur sampai 6 bulan dan
penanganan gizi yang baik, meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien.
Edukasi ditujukan kepada keluarganya agar mengetahui tentang tuberkulosis. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena
tidak menularkan pada orang lain. Aktifitas fisik pasien TB anak tidak perlu dibatasi, kecuali pada TB berat. Tanpa
penanganan gizi yang baik, pengobatan medikamentosa saja tidak akan mencapai hasil optimal.Dengan pengobatan yang
teratur dan adekuat TBC pada anak dapat disembuhkan dengan sempurna
Evaluasi pengobatan dilakukan setelah 2 bulan.
o Respon pengobatan baik gejala klinisnya hilang dan terjadi penambahan berat badan, maka pengobatan dilanjutkan.
o Respon setelah 2 bulan kurang baik gejala masih ada, tidak terjadi penambahan berat badan, maka obat anti TB
tetap diberikan dengan tambahan merujuk ke sarana lebih tinggi atau ke konsultan paru anak.
Apabila setelah pengobatan 6-12 bulan teradapat perbaikan klinis, seperti berat badan mengingkat, nafsu makan membaik,
dan gejala-gejala lainnya menghilang pengobatan dapat dihentikan. Jika masih terdapat kelainan gambaran radiologis
dianjurkan pemeriksaan radiologis ulangan.Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak
menunjukkan perubahan yang berarti OAT tetap dihentikan.
Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis anak dan gizi sehingga harus rutin kontrol ke rumah sakit
untuk evaluasi keberhasilan pengobatan TB pada anak.
Pelacakan sentrifugal yaitu mencari anak lain disekitarnya yang mungkin juga tertular dengan cara anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang, yaitu uji tuberkulin.