SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pasien :

: .
: .
: .

Nama
Umur
Alamat

telah melakukan pemeriksaan mata di .. dengan data sebagai berikut :

DATA REKAM MEDIS PASIEN :

..
Anamnesa

: ..

Kesimpulan diagnosa

: .

Saran

: ..

..
.