Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pasien :


: .
: .
: .

Nama
Umur
Alamat

telah melakukan pemeriksaan mata di .. dengan data sebagai berikut :

DATA REKAM MEDIS PASIEN :


..
Anamnesa

: ..

Kesimpulan diagnosa

: .

Saran

: ..

..
.