Anda di halaman 1dari 6

I.

PENDAHULUAN
Sampai saat ini terapi cairan dan elektrolit perioperatif masih merupakan topik yang menarik untuk
dibicarakan karena dalam prakteknya banyak hal-hal yang sulit ditentukan atau diukur secara obyektif.
Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa prabedah, kehilangan cairan yang sering
menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan
terjadinya sequesterisasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan
atau kehilangan cairan masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus.
Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit prabedah, selama pembedahan,
dan pasca bedah dimana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan
kebutuhan normal harian.
Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan
hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa oedem paru dan gagal nafas.
II. FISIOLOGI CAIRAN TUBUH
Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, dimana laki-laki dewasa mengandung air 50-60%
berat badan, wanita dewasa 50% berat badan, bayi usia >1 tahun 70-75% berat badan dan bayi usia <1 tahun
80-85% berat badan.741 ,
Cairan tubuh tersebar ke dalam 3 kompartemen:
1. Cairan Intra Seluler (CIS)
Merupakan cairan tubuh yang berada di dalam sel-sel tubuh sekitar 30-40% berat badan.
2. Cairan Extra Seluler (CES)
Terbagi atas cairan intra vaskuler sekitar 5% berat badan dan cairan interstitial sekitar 15% berat badan
3. Cairan Trans Seluler (CTS)
Terdapat sekitar 1-3% berat badan.
Cairan tubuh mengandung elektrolit yaitu:
zat-zat ion (garam):
Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO3,Cl, Pospat, Protein, asam organik
zat-zat bukan ion :
Dextrosa, ureum, kreatinin
III. DASAR-DASAR TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF
Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian terapi cairan perioperatif:
A. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian
Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35ml/kgbb/hari dan elektrolit utama Na 1-2
mmol/kgbb/hari.
kebutuhan harian cairan menurut Holliday Segar
Berat badan
Kebutuhan cairan perjam
0-10
4 ml/kgbb/jam
10-20
40+2ml/kgbb diatas 10kg
20
60+1ml/kgbb diatas 20kg
Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urin, sekresi
gastrointestinal, keringat dan pengeluaran cairan lewat paru atau yang dikenal sebagai "insensible
losses". Cairan yang hilang ini bersifat hipotonis.
B. Defisit cairan dan elektrolit prabedah
Timbul sebagai akibat
dipuasakannya penderita, terutama untuk penderita bedah elektif rata-rata sekitar 6-12jam.
Kemungkinan meningkatnya insesnsible losses akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat
banyak.
Kehilangan cairan prabedah ini sebaiknya harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.

C. Kehilangan cairan saat pembedahan


1. Perdarahan
1

Secara teoritis jumlah perdarahan dapat diukur dengan tepat dari


Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah
Dengan menimbang kasa yang penuh darah (ukuran 4X4cm) mengandung darah 10ml,
sedangkan tampon darah mengandung 100-150ml.
Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya dapat ditentukan
berdasarkan taksiran dan keadaan klinis penderita.
2. Kehilangan cairan lainnya
Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibanding
perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Banyaknya cairan yang
hilang dipengaruhi oleh lama dan luas pembedahan. Perpindahan cairan interna akan
mengakibatkan defisit cairan intravaskuler.
D. Gangguan fungsi ginjal
Trauma, pembedahan dan anestesi dapat mengakibatkan laju filtrasi glomerular menurun.
Reabsorpsi Na di tubulus meningkat, sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron.
Meningkatnya kadar hormone anti diuretik menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na di
duktus koligentes meningkat. Ginjal tidak mampu mengekskresikan " free water" untuk menghasilkan
urine hipotonis.
IV. PENATALAKSANAAN TERAPI
Pengganti Defisit Prabedah
Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavament) harus diperhitungkan
dan sedapat mungkin segera diganti pada masa prabedah sebelum induksi, kemudian dari sisa defisit yang
masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua
berikutnya.
Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan hipotonis seperti garam fisiologis,
Ringer Laktat, dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup
maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan
karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapat penggantian cairan sebanyak 2
ml/kgBB/jam lama puasa.
Kebutuhan Cairan Rata-rata untuk terapi
Usia
Jumlah Kebutuhan (ml/Kg/Jam)
Dewasa
1,5 2
Anak
24
Bayi
46
Neonatus
3
Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai
penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi
anestesi.
Terapi Cairan selama Pembedahan
Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah
dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (pendarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi)
Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahan dan jumlah darah yang hilang.
Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis cukup hanya diberikan cairan rumatan saja
selama pembedahan. Misalnya pada bedah mata, ekstraksi katarak.
Pembedahan dengan trauma ringan, misalnya appendektomi, dapat diberikan cairan sebanyak 2
ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk mengganti akibat trauma
pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer
Laktat atau Normosol-R
Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar
ditambah 6 ml/kgBB/jam untuk mengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 8
ml/kgBB/jam.
2

Pembedahan dengan trauma berat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar
ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk mengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 10
ml/kgBB/jam.
Pengganti darah yang hilang
Kehilangan darah sekitar 20% taksiran volume darah akan menibulkan gejala hipotensi, takikardi dan
penurunan tekanan vena sentral Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang mengalami
pembiusan sehingga gejala-gejala tersebut sering kali tidak begitu tampak karena depresi komponen
vasoaktif serta pengaruh obat dan teknik anestesi yang diberikan. Darah yang hilang dapat diganti dengan
cairan kristaloid 3 kali atau cairan koloid sebanyak darah yang hilang.
Terapi Cairan dan Elektrolit Pasca Bedah
Ditujukan terutama untuk:
Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di
daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak
dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses
katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan dilepaskan aldosteron dan ADH yang
cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu pada 2-3 hari pasca bedah tak perlu
pemberian natrium. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan
garam isotonis.
Mengganti cairan pada masa pasca bedah. Akibat demam kebutuhan cairan meningkat sekitar 15 % setiap
kenaikan 1 C suhu tubuh. Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
Penderita dengan hiperventilasi atau pernfasan hiperventilasi atau pernafasan lewat tracheostomi tanpa
humidikasi.
Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai.
Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut.
Terapi Cairan pada Pediatrik
Perhitungan jumlah cairan dan elektrolit yang diberikan pada bayi dan anak berdasarkan :
Adanya tanda-tanda dehidrasi prabedah
Defisit cairan akibat puasa prabedah
Pemeliharaan selama pembedahan
Perkiraan kehilangan cairan akibat pembedahan
Pengaruh suhu tubuh
Defisit ini mutlak harus diganti bertahap sebelum pembedahan. Bila ada tanda-tanda kehilangan cairan
lewat rongga ketiga maka penggantian sekitar 10ml/kgBB/jam dengan Ringer Laktat atau NaCl fisiologis.
Untuk terapi cairan umumnya dipilih N4 (NaCl 0,225% dalam Dextrose 5%).
Untuk pembedahan singkat (kurang dari 1 jam), pada bayi/anak sehat, klinis tidak ada defisit cairan
dan perdarahan minimal, maka terapi cairan dan elektrolit tidak perlu diberikan karena bayi/anak segera
minum (pasca bedah)
Untuk pembedahan yang besar/lama atau bila puasa lama, maka :

Diberikan cairan dengan N4

Bila perdarahan lebih dari 10% diberikan Ringer Laktat, Normosol R, dan transfusi darah

Perkiraan volume darah (EBV = Estimate Blood Volume) :


- Neonatus
= 90ml/kgBB
- Bayi-anak 1 tahun = 80ml/kgBB
- Anak >1 tahun
= 70ml/kgBB
Perkiraan jumlah sel darah merah (ERCM = Extimated Red Cell Mass)
ERCM = EBV x Hematokrit
100
Acceptable Red Cell Loss(ARCL)=ERCM-ERCM30pada hematokrit 30%
Acceptable Blood Loss (ABL) ARCL x 3
Prinsip terapi cairan :
3

Bila kehilangan darah kurang dari 1/3 ABL (kehilangan darah masih dapat ditolerir) maka
penggantian darah yang hilang cukup dengan larutan Ringer Laktat.
Bila kehilangan darah melebihi 1/3 ABL maka penggantian darah yang hilang dengan larutan
koloid (albumin 5%)
Bila kehilangan darah melebihi ABL yaitu sekitar >10% EBV, maka harus diberikan tranfusi darah
atau PRC (Packed Red Cell) ditambah koloid dengan volume yang sama.
Kehilangan darah pada bayi atau anak sulit diukur dengan pasti sedangkan kehilangan darah
sedikit saja sudah akan dapat menimbulkan gangguan, oleh sebab itu menghadapi perdarahan pada bayi
atau anak perlu perhitungan yang tepat antara lain selain memperhatikan keadaan umum juga perlu
mengukur pemeriksaan hematokrit agar pemberian tranfusi darah tepat pada waktunya.

V. PILIHAN JENIS CAIRAN


Cairan Kristaloid
Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES=CEF). Keuntungan dari cairan ini
antara lain harganya murah, mudah didapat, tidak perlu cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok
anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan cukup lama.
Cairan krostaloid jika diberikan dalam jumlah cukup (3-4x jumlah cairan koloid) ternyata sama
efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi deficit volume intravaskuler, masa paruh cairan
kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.
Heugman et al, mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk
ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan paru dengan akibat oksigenasi jaringan akan terganggu.
Selain itu pemberian cairan kristaloid yang berlebihan sering menimbulkan edema serebral dan peningkatan
tekanan intracranial.
Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi
cairan, walau agak hipotonis namun memiliki susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat
yang terkandung dalam cairan tersebut akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid
lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9% tetapi jika diberikan terlalu banyak dapat mengakibatkan
asidosis hiperkloremik dan menurunkan kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan kadar klorida.
Solution
Tonicity
Na
Cl
K
Ca
Glucose Lactate
mOsml/l
meq/l meq/l meq/l meq/l gr/l
meq/l
D5W
Hypo (253)
50
Normal saline Iso (308)
154
154
D5 1/4NS
Iso (330)
38,5 38,5
50
D5 1/2NS
Hyper (407) 77
77
50
D5 NS
Hyper (561) 154
154
50
RL
Iso (273)
130
109
4
3
28
D5 RL
Hyper (525) 130
109
4
3
50
28
Cairan Koloid
Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma
ekspander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas
osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (masa paruh 3-6 jam) dalam ruang
intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok
hipovolemik/hemorrhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang
banyak (misalnya luka bakar).
Jenis Koloid
Produksi
Tipe
BM
Half life
Indikasi
rata-rata intravas
cular
Plasma
Human Plasma
Serum consered 50.000
4-15
-pengganti
Protein
Human
hari
volume
Albumin
-hipoproteinemi
-hemodilusi
Dextran
Bleuconostac
D 60/70
60.000/
6 jam
-hemodilusi
mesenteroid B512
70.000
-gangguan
4

Gelatin

mikrosirkulasi
(stroke)
-volume
substitusi

Hidrolisis
dari -Modifien
35.000
2-3 jam
collagen binatang
gelatin
-Urea linked
-Oxylopi gelatin
-Hydroxyl ethyl
Strach
Hidrolisis asam Hydroxy ethyl
450.000
6 jam
-volume
dan ethylen oxyde
substitusi
treatment
dari
-hemodilusi
kedelai
dan
jantung
Polyvinyl
Sintetik polimer -Subtosan
50.000
-volume substitusi
pyrrolidone vinyl pyrrolidone -Periston
25.000
Kerugian dari plasma ekspander selain mahal juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau
jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match.
Berdasarkan pembuatannya dibedakan 2 jenis larutan koloid :
a. Koloid Alami
Yaitu fraksi protein plasma 5 % dan human albumin (5% dan 2,5%). Dibuat dengan cara
memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.
Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung -globulin dan globulin. Prekalikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein
plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma
seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.
b. Koloid Sintesa
1. Dextran :
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan
berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri. Leuco-nostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam
media sukresa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander lebih baik dibandingkan dengan
Dextran 40 tetapi Dextarn 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat
menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek trombotik yang dapat
mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktifitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan
melancarkan aliran darah.
2. Hydroxylethyl Strach (Heta Strach) :
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000-1.000.000 rata-rata 71.000 osmolaritas
310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg.
Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urine dalam waktu 2
hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik
dan dapat meningkatkan kadar amylase serum (walau jarang)
Low-mollecular-Weight Hydroxyethyl Strach (Penta-strach) mirip heta-strach mampu
mengembangkan volume plasma sampai 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung sampai 12 jam.
Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak
mengganggu koagulasi penta-strach banyak dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita
gawat.
3. Gelatin :
Larutan koloid 3,5-4% dalam balance electrolyt dengan berat mlekul rata-rata 35.000 dibuat dari
hidrolisa kolagen binatang.
Ada 3 macam gelatin, yaitu:
- modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemaccel)
- urea linked gelatin
- oxypoly gelatin
Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat
menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin.
5

Keuntungan

Kerugian

Kristaloid
Murah
volume intravaskuler
dipilih untuk penanganan awal
resusitasi cairan pada trauma atau
perdarahan
Mengisi volume intravascular
dengan cepat
Mengisi kekosongan ruang ke3
Menurunkan tekanan osmotic
Menimbulkan edema perifer
Kejadian edema pulmonal
meningkat
Memerlukan volume yang lebih
banyak
Efeknya sementara

Koloid
Bertahan lebih lama di intravaskuler
Mempertahankan/tekanan onkotik plasma
Memerlukan volume yang lebih sedikit
Edema perifer minimal
Menurunkan TIK

Mahal
Dapat menimbulkan koagulopati
Pada kebocoran kapiler, cairan pindah ke
interstitium
Mengencerkan factor pembekuan dan
trombosit
adhesive trombosit
bisa menimbulkan reaksi anafilaktik dengan
dextran
dapat menyumbat tubulus renal dan RES di
hepar

DAFTAR PUSTAKA
1. Adipraja K. Terapi Cairan Perioperatif. Bagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran Bandung
2. Latief A.S.,Suryadi A.K., Daclan M.R. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi kedua. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2002
3. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997.
4. Lyon Lee. Fluid and electrolit therapy. Oklhoma State University Center for Veterinary Health.
2006. http://member.tripod.com/
5. Saf pengajar bagian anestesiologi dan terapi intensif FKUI, anestesiologi, CV Infomedika, Jakarta :
1989.