ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E
DENGAN KASUS GASTRO ENTRITIS
DI RUMAH SAKIT SARI MULIA BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :
EMILIANA ASIWINATA
(09.LK.011)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

BANJARMASIN
TAHUN AJARAN 2009/2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN GASTRO ENTRITIS

DI RUMAH SAKIT SARI MULIA
BANJARMASIN

I.

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal

: Senin/16 Agustus 2010

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama

: Ny. E

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 43 Tahun

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

: Jl. Angkasa, Gg. Manggis

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa

Tanggal Masuk RS.

: 15 Agustus 2010

Nomor Rekam Medik

: 00.83.51

2. Identitas Penanggung jawab

Nama

: Tn. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 Tahun\

Pekerjaan

Alamat

: Jl. Angkasa, Gg. Manggis

Hubungan dengan Klien :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat masuk Rumah Sakit tanggal 15 Agustus 2010, klien
mengeluh perut sakit mual dan klien tampak meringis dan
memegang di daerah abdomen.
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Pada saat klien merasakan perutnya terasa mual dan sakit
pada bagian ulu hati, klien langsung memeriksakan dirinya ke
Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin dan klien dianjurkan
untuk rawat inap.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami
penyakit yang sama seperti yang dialaminya saat ini.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Di keluarga klien tidak ditemukan anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama seperti klien dan tidak
ditemukan penyakit keturunan.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TTV

: TD

: 100/90 MmHg

: 100 x/menit

Tmp

: 37oC

Rr

: 30 x/menit

Tingkat kesadaran

: Normal

2. Kulit
Tidak ditemukan adanya bekas luka, kulit terlihat bersih, tidak
ditemukan adanya pembengkakan.
3. Kepala dan Leher
Tidak ditemukan adanya keterbatasan gerak, distribusi rambut
merata, kepada dan leher pasien terlihat simetris.

4. Penglihatan dan Mata

Penglihatan dan mata klien dalam keadaan normal, tidak
ditemukan

adanya

kelainan

pada

mata,

klien

tidak

menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung
Tidak ditemukan adanya penyumbatan jalan nafas, cuping
hidung klien dalam keadaan normal, tidak mengalami kesulitan
bernafas.
6. pendengaran dan telinga
klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ditemukan
adanya kelainan bentuk telinga, klien tidak menggunakan alat
pendengaran. Pendengaran klien berfungsi dengan baik.
7. Mulut dan Gigi
Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak ditemukan
adanya kelainan bentuk mulut dan gigi.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi

: Kesimetrisan dada normal

Palpasi

: Kesimetrisan dada normal

Perkusi

Tidak

ditemukan

adanya

penumpukan

secret/cairan
Auskultasi

: Tidak ditemukan adanya kelainan bunyi nafas

Sirkulasi

: Terkadang klien mengeluh nyeri di daerah

abdomen dan terasa mual

9. Abdomen
Inspeksi

: Ditemukan adanya pergerakan nafas yang

normal, tidak ditemukan adanya benjolan.

Auskultasi

Palpasi

: Tidak ditemukan adanya asitas, turgor kulit

baik
Perkusi

10. Genetalia dan Reproduksi

Fungsi sistem reproduksi klien baik dan tidak ditemukan
adanya massa pada abdomen.
11. Ekstrimitas atas dan bawah
3

Ket : 0 : Mandiri penuh

1 : Memerlukan penggunaan peralatan/alat bantu
2 : Memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan
pengawasan pengajaran
3 : Membutuhkan bantuan dari orang lain
4 : Ketergantungan tidak berpartisipasi
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spritual
1. Aktivitas dan istirahat
Di rumah : Klien jarang beristirahat di rumah, klien disibukkan
dengan aktivitas pekerjaannya.
Di RS

: Klien disarankan untuk tidak melakukan kegiatan

apapun

2. Personal Hygiene
Di rumah : Klien mandi 2 x sehari, keramas bila perlu dan
gosok gigi 2 x sehari
Di RS

: Dalam perawatan diri klien di bantu keluarga

3. Nutrisi
Di rumah : Klien tidak memiliki makanan pantangan yang
dapat menimbulkan penyakit atau alergi
Di RS

: Klien diberi makanan bubur dan makanan rendah

serat

4. Eliminasi
Di rumah : BAB dan BAK dilakukan secara rutin dan normal

Di RS

: BAB dan BAK Klien mengalami perubahan, klien

hanya dibantu oleh keluarga untuk ambulasi ke
toilet

5. Seksulitas
Tidak ada ditemukan gangguan dan keluhan pola seksualitas
6. Psikososial
Klien

berhubungan

baik

dengan

keluarganya,

klien

berhubungan baik dan mempercayai tenaga kesehatan di

rumah sakit
7. Spritual
Klien berserah penuh kepada Tuhan tentang penyakit yang
dialaminya dan berdoa kepada Tuhan supaya diberikan
kesembuhan

II.

ANALISA DATA

No
1

DS : Klien

Data
mengeluh

Masalah
Etiologi
susah Gangguan pola tidur Aktivitas lain yang

tidur

dapat

DO : Klien terlihat letih akibat

membangunkan

susah tidur
DS : Klien

Keadaan penyakit

mengatakan Keletihan

badannya terasa letih

DO : Dari
klien
3

hasil

pengkajian

memang

masih

terlihat letih
DS : Klien mengatakan tidur Kekurangan volume
sudah

mulai

dengan cairan

Kehilangan volume
cairan aktif

teratur
DO : Klien
nyaman

terlihat

lebih

dari

hari

sebelumnya, dan perut

4

klien masih terasa nyeri

DS : Klien mengatakan perut Perubahan nutrisi
terasa mual dan nyeri
DO : Klien masih terlihat lemah

III. PERENCANAAN

kurang dari
kebutuhan tubuh

Mual

No
1

Hari/

Diagnosis

Tanggal
Senin, 16

Keperawatan
Gangguan pola

Agt 2010

tidur b.d

menunjukkan

siklus

kenyamanan

aktivitas lain

tidur siang yang

tidur/bangun

pasien pada

yang dapat

sesuai

yang teratur

saat tidur

membangunkan

Tujuan
1. Pasien

2. Pasien akan

2. Pantau pola

Rasional
1. Untuk

2. Untuk

mengidentifikasi

tidur pasien

memantau

tindakan yang

dan catat

perkembanga

dapat

hubungan

n pasien

meningkatkan

faktor faktor

tidur

fisik

3. Pasien akan

Perencanaan
Intervensi
1. Fasilitas

3. Ajarkan

3. Untuk pasien
bisa
mengetahui

menunjukkan

pasien yang

pentingnya

kesejahteraan

penting

pola tidur

fisik dan

tentang faktor

yang teratur

psikologis
1. Pasien akan

fisiologis
1. Mengatur

Selasa,

Kelebihan b.d

17 Agt

keadaan

beradaptasi

penggunaan

mengetahui

2010

penyakit

terhadap

energy untuk

perkembanga

keletihan yang

pengobatan

n pasien untuk

dibuktikan

atau

perkembangn

dengan

pencegahan

konsentrasi

keletihan dan

perkembanga

penghematan

mengoptimalk

n pasien

energy

an fungsi

selanjutnya

2. Pasien akan

2. Pantau bukti

1. Untuk

2. Untuk

3. Supaya

menunjukkan

adanya

membantu

tingkat daya

keletihan fisik

kesembuhan

tahan adekuat

dan emosi

pasien

untuk

yang

beraktivitas

berlebihan
pada pasien

3. Pasien akan

3. Catat pola

No

Hari/
Tanggal

Diagnosis
Keperawatan

Tujuan
menunjukan

Perencanaan
Intervensi
tidur pasien

untuk

dan jumlah

mempertahanka

jam tidurnya

Rasional

n nutrisi yang
3

adekuat
1. Kekurangan

Rabu, 18

Kekurangan

1. Pantau warna

1. Untuk

Agt 2010

volume cairan

volume cairan

jumlah dan

mengetahui

b.d kehilangan

akan teratasi

frekuensi

perkembanga

volume cairan

dibuktikan

kehilangan

n pasien

aktif

dengan

cairan

selanjutnya

keseimbangan
cairan
2. Keseimbangan

2. Tinjau ulang

2. Untuk

elektrolit dan

elektroliter

mengetahui

asam-basa akan

utama natrium

perkembangn

dicapai

kalium klorida

pasien

dan kreatilenin
3. Pasien akan
memiliki

3. Pantau status
hidrasis

3. Supaya
mengetahui

hemoglobin dan

perkembanga

hematokrit batas

n hidrasis

normal untuk

pasien lebih

pasien

lanjut

4. Pasien akan

4. Pertahankan

4. Untuk

memiliki

keakuratan

penyembuhan

keseimbangan

catatan

bagi pasien

asupan dan

asupan dan

haluan yang

haluaran

seimbang dalam
4

24 jam
1. Pasien akan

Rabu, 18

Perubahan

1. Ketahui

1. Untuk

Agt 2010

nutrisi kurang

menjelaskan

makanan

membantu

dari kebutuhan

komponen

kesukaan

penyembuhan

No

Hari/
Tanggal

Diagnosis
Keperawatan
tubuh b.d mual

Tujuan
keadekuatan diet

Perencanaan
Intervensi
pasien

Rasional
pasien

gizi
2. Pasien akan

2. Tentukan

2. Memantau

mempertahankan

kemampuan

kondisi pasien

massa tubuh dan

pasien untuk

lebih lanjut

berat badan

memenuhi

dalam batas

kebutuhan

membantu

normal

nutrisi

penyembuhan

3. Pasien akan

3. Supaya

3. Pantau

pasien dan

melaporkan

kandungan

peningkatan

keadekuatan

nutrisi dan

nutrisi pasien

tingkat energi

kalori pada
catatan
asupan
4. Berikan

4. Supaya

informasi yang

pasien bisa

tepat tentang

mengetahui

kebutuhan

tentang

nutrisi dan

kebutuhan

bagaimana

nutrisi yang

memenuhinya

dibutuhkany

IV. IMPLEMENTASI
No
1

Hari/
Tanggal
Senin, 16
Agt 2010

Pukul
21.11

Nomor
Diagnosa
1

Implementasi
1. Memfasilitasi
siklus

Evaluasi
Tindakan
1. Tentukan
efek samping

Paraf

No

Hari/
Tanggal

Pukul

Nomor
Diagnosa

Implementasi
tidur/bangun

Tindakan
pengobatan

yang teratur

pada pola

2. Memantau
pola tidur
catat

an tidur

hubungan

pasien

3. Mengajarkan

06.00

2. Memantau
perkembang

fisik

Selasa,

tidur pasien

pasien dan

faktor-faktor

Evaluasi

3. Mengajarkan
pasien untuk
mengetahui

pasien yang

pentingnya

penting

pola tidur

tentang faktor

yang teratur

fisiologis
1. Mengatur

1. Pasien bisa

17 Agt

penggunaan

mengetahui

2010

energi untuk

perkembang

pengobatan

annya

atau

2. Pasien lebih

pencegahan

mengetahui

keletihan dan

perkembang

mengoptimalk

annya untuk

an fungsi

lebih lanjut

2. Memantau

3. Tenaga

bukti adanya

medis bisa

keletihan dan

membantu

emosi yang

kesembuhan

berlebihan

bagi pasien

pada pasien
3. Mencatat pola
3

Rabu, 18
Agt 2010

11.30

tidur pasien
1. Memantau
warna jumlah

1. Pengelolaan
eleksolit

Paraf

No

Hari/
Tanggal

Pukul

Nomor
Diagnosa

Evaluasi

Implementasi
dan frekuensi

Tindakan
peningkatan

kehilangan

keseimbanga

cairan

n elektrolit

2. Memeriksa

2. Pengelolaan

ulang elektrolit

cairan

terutama

peningkatan

natrium kalium

keseimbangn

klorida dan

cairan

kreatinin
3. Memantau

3. Pencatatan

status hidrasis

cairan data

4. Mempertahan

pasien untuk

kan

mengatur

keakuratan

keseimbangn

catatan

cairan

asupan dan
4

Rabu, 18
Agt 2010

16.00

haluaran
1. Mengetahui

1.

Pencega

makanan

han dan

kesukaan

penanganan

pasien

pembatasan

2. Menentukan
kemampuan

diet
2.

Pengelola

pasien untuk

an nutrisi :

memenuhi

bantuan atau

kebutuhan

pemberian

3. Memantau

asupan diet

kandungan

makanan dan

nutrisi dan

cairan yang

kalori pada

seimbang

catatan
asupan

3.

Bantuan
menaikkan

Paraf

No

Hari/
Tanggal

Pukul

Nomor
Diagnosa

Evaluasi

Implementasi

Tindakan
berat badan

4. Memberikan
informasi yang

4.

Paraf

Fasilitasi

tepat tentang

pencapaian

kebutuhan

kenaikan

nutrisi dan

berat badan

bagaimana
memenuhinya

V.
No
1

EVALUASI
Hari/

Tanggal
Senin, 16
Agt 2010

Pukul
21.11

Nomor
Diagnosa
1

Evaluasi

Paraf

S : Klien mengeluh susah tidur

O : Pada

saat

dilakukan

pasien terlihat kelelahan

A : Masalah belum teratasi

pengkajian

No
2

Hari/
Tanggal
Selasa,

Pukul
06.00

Nomor

Evaluasi

Diagnosa
2

17 Agt

Paraf

P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan tekanan darahnya
rendah

2010

O : Pada

saat

dilakukan

pengkajian

klien di kasih minuman yang manismanis

A : Masalah teratasi sebagian
3

Rabu, 18

P : Melanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan tekanan darah

11.30

Agt 2010

mulai normal
O : Pasien terlihat lebih baik
A : Masalah teratasi sebagian

Rabu, 18
Agt 2010

16.00

P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan sudah bisa tidur
dengan teratur
O : Klien sudah merasa nyaman dan
tidak pusing
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi