BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Salah

satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah menjaga dan

mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan utuh. Intervensi dalam
perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator kualitas pelayanan keperawatan yang
diberikan. Kerusakan integriritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan
pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu yang lama
yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Kozier,
1993). Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat mengakibatkan
meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena memperlambat program
rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993). Selain itu dekubitus juga dapat menyebabkan
nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu dan frustasi yang menghinggapi
para pasien dan meningkatkan biaya dalam penaganan. Perawat sebagai kesehatan yang
memiliki tanggung jawab utama dalam mencegah kejadian dekubitus perlu mnerapkan
pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah berkembangnya kejadina dekubitus
(Moore, et al, 2004).

1.2 Tujuan

Menyebutkan Definisi Pressure Sore

Meyebutkan etiologi dan Pressure Sore

Menjelaskan patofisiologi Pressure Sore

Menjelaskan patomekanisme timbulnya penyakit Pressure Sore

Tanda dan gejala yang muncul dari penyakit Pressure sore

Mendiskusikan pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan fisik

Menganalisah data kasus Pressure Sore

Membuat renpra secara teori tentang penyakit Pressure Sore

Membuat tujuan sesuai noc dan perencanaan sesuai nic

BAB II
TEORI PUSTAKA

2. 1.

DEFENISI
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Rendy,
2012).Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir, yang
disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol
dan adanya tekanan dari luar dalam waktu yang lama. Kompresi jaringan menyebabkan
gangguan suplai darah pada daerah yang tertekan yang menyebabkan insufisiensi aliran
darah, anoksia atau iskemi jaringan.
Dekubitus atau luka tekan merupakan masalah serius yang sering terjadi pada pasien
yang sering mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang
belakang atau penyakit degeneratif. Luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien
yang berbaring, tetapi dapat juga terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda
atau protese.

2.2.

ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
1.

Tekanan
Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang
lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis,
tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per
unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka
lebih besar dari pada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan
2

mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan
nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
2.

Gesekan dan pergeseran

Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak.
Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal.

3.

Kelembaban
Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.
Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu
kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan dan perobekan
jaringan. Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan
daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat
merusak permukaan kulit.

4.

Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga
memudahkan terjadinya dekubitus.

b. Fase Intrinsik
1.

Usia

Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua
memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah
seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum
albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi
antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan
membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang
merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan,
berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit
sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

2.

Penurunan sensori persepsi :

3

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari
nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien
akan mudah terkena luka tekan, karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal
mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes)
dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nye
3. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4. Malnutrisi :
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai
pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi
yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu,
malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor
predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan
empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya
kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
5.

Mobilitas dan aktivitas :

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas
adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa
mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak
dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling
signifikan dalam kejadian luka tekan.

6.

Merokok :
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik
terhadap endotelium pembuluh darah.

7.

Temperatur kulit :
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

8.

Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit

menurun.

9.

Anemia

10.

Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambatpenyembuhannya.

11.

Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudaterkena dekubitus dan

memperburuk dekubitus.

2.3.

MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik sesuai dengan stadiumnya:

1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan
konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau
nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam.
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

2.4.

ANATOMI FISIOLOGI
Kulit terdiri dari 3 lapisan :

Hampir seluruh lapisan epidermis terdiri dari sel lapisan epidermis dari bagian yang terluar ke
dalam, susunannya sebagai berikut :
1. Stratum Korneum
Lapisan ini merupakan hasil akhir dari proses keratinisasi dan merupakan
sel yang mati, tidak mempunyai inti sel dan mengandung zat keratin.
2. Stratum Lucidum
Selnya tidak berinti, protoplasma bening dan mengandung hyaline (eleidin).
3. Stratum Granulosum
Terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan dan mengandung butiran-butiran
keratohialin yang merupakan fase dalam pembentukan keratin oleh karena
banyaknya butir-butir stratum granulosum.
4. Stratum Spinosum
Bentuk selnya polygonal, protoplasmanya jernih, nukleus terletak di tengah,
dalam keadaan normal selnya selalu mengalami mitosis, sehingga bentuknya
berbeda-beda setiap lapisan.
5. Stratum Basal
Bentuknya silinder (tabung) dengan inti yang lonjong.Didalamnya terdapat butirbutir yang halus disebut butir melanin warna.Dermis merupakan lapisan kedua
dari kulit.Batas dengan epidermis dilapisi oleh membran basalis dan disebelah
bawah berbatasan dengan subkutis.Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari
serat-serat kolagen dan elastin.Dilapisan dermis ini terdapat pembuluh darah,
pembuluh limfe, jaringan saraf, kelenjar, folikel rambut.
Dermis terdiri dari 2 lapisan :
1. Pars papilaris, lapisan ini tipis. Di dalam papilla dermis terdapat kapiler pembuluh
serta serabut saraf sensorik.
2. Pars retikularis, lebih tebal dan lebih banyak mengandung jaringan ikat.
Komponen yang terdapat pada dermis :
a. Serabut/jaringan ikat
6

darah

1. Kologen : Merupakan serabut yang terbanyak yaitu kurang dari 90 % terdiri dari
skleroprotein, warnanya putih dan tidak bercabang pada pars papilaris serabut ini
tersusun vertikal, sedangkan pada pars retikularis tersusun horisontal.
2. Elastin : Tersusun paralel atau menyilang terhadap serabut kolagen. Warnany halus dan
bercabang.
3. Retikulin : Halus dan bercabang-cabang.
b. Bahan dasar ( matriks = ground substance )
c. Sel
Merupakan jaringan ikat yang longgar yang terdiri dari sel-sel lemak atau
limposit.Sitoplasma mengandung banyak lemak sehingga inti sel terdesak ketepi.Selnya
membentuk kelompok.Fungsinya sebagai pelindung terhadap trauma, penahan panas dan
cadangan makanan.

2.5

PATOFISIOLOGI
Immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan
daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal:
tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg), Iskemik, nekrosis jaringan
kulit. Selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: faktor teregangnya kulit misalnya gerakan
meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya
kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan
kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.

Perubahan patologis di tempat ulkus decubitus disebabkan karena terlipatnya pembuluh darah,
terutama pembuluh darah arteri dan kapiler di daerah yang terkena ulkus decubitus.Jika aliran
darah terhambat, maka sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil
metabolisme tertumpuk sehingga sulit diangkut.Akhirnya sel mati, kulit pecah dan terjadilah
lubang yang dangkal dan luka. Jika tekanan berkurang, maka iskemik segera diikuti oleh
hyperemia, yaitu mengalirnya darah dalam jumlah banyak di daerah tersebut, kemudian daerah
itu akan kelihatan merah dan terasa hangat karena terjadi hyperemia yang merupakan mekanisme
untuk mengimbangi, dimana darah menyuplai daerah itu untuk memberi zat makanan dan
menyingkirkan sampah hasil metabolisme.
7

2.6.

PENATALAKSANAAN PENGOBATAN MEDIK

1. Perawatan luka decubitus
2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan
yang mati.
3. Terapi obat :
a. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
4. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekua yang terdiri dari
kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan
topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang
perludiperhatikan antara lain.
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Pengurangan
tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut
akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal
tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan
pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3%
dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik
lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga
menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu
pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus.
Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan
fibrinolitik).
c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres
8

dan hidroterapi)
4. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
Perlu pemeriksaan kultur dan test resistensi. Antibiotika sistemik dapat
diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi
harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan
H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama
UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
a. Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn
0, Zn SO
b. Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah
bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan
granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
c. Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu
penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
d. Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap
terapi ulkus dekubitus.
6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.
2.7.
1.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau
kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi
leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap
edema.Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2. Biopsi luka, untuk mengetahui jumlah bakteri.

3. Kultur swab, untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
4. Pembuatan foto klinis, dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau
ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.
9

2.8.

KOMPLIKASI
1.Infeksi
2.keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3.Septikemia
4.Anemia
5.Hiperbilirubin
6.Kematian

2.9.
No

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan
1.Kerusakan integritas kulit b.d

Tujuan

Intervensi

Aktifitas

setelah dilakukan

Pressure

kerusakan mekanis dari

perawatan selama 3x24

ulcer

menggunakan

jaringan sekunder akibat

jam maka kerusakan

prevention

pakaian

tekanan di tandai dengan :

integritas kulit teratasi

wound care

longgar

Ds :

,dengan criteria hasil :

Do : terdapat luka tekan grade

2.

1. Integritas kulit

2 pada area buttock ,elbow ,

yang baik bisa

toes ,shoulder (+), td : 160/100

dipertahankan

mmHg , N : 84x/menit , RR :

1.

luka/lesi pada

dilakukan di tempat tidur ,

kulit

pasien

yang

hindari kerutan pada

tempat tidur

3.

jaga
kulit

2. Tidak ada

22x/menit , S : 37C, aktifitas

anjurkan

kebersihan
agar

tetap

bersih dan kering

4.

mobilisasi

pasien

(ubah posisi pasien

3. Menunjukkan

) setiap dua jam

terjadinya proses
penyembuhan
luka

sekali
5.

observasi
lokasi

luka

,dimensi

kedalaman

luka

,karakteristik ,warna
cairan ,granulasi ,
jaringan
10

nekrotik

,tanda

tanda

infeksi

local

,formasi taktus
6.

ajarkan

pada

keluarga

tentang

luka dan perawatan

luka
7.

kolaborasi ahli gizi

pemberian

diae

TKTP ,vitamin
8.

cegah

kontaminasi

feses dan urin

9.

lakukan

tekhnik

perawatan

luka

dengan steril
10. berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
2.Resiko infeksi b.d adanya luka

Setelah dilakukan

Infection

tekan di area buttock

perawatan selama 3x24

control

,elbow,toes,shoulder ,di tandai

jam maka infeksi tidak

dengan :

terjadi ,dengn criteria

Ds :

hasil :

Do : terdapat luka tekan grade

1.

Pertahankan tekhnik
aseptif

2. Batasi

pengunjung

bila perlu
3. Cuci tangan sebelum

1. Klien bebas dari

dan sesudah tindakan

2 pada area buttock ,elbow ,

tanda dan gejala

4. Monitor tanda dan

toes ,shoulder (+) ,

infeksi

gejala

2. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi

11

infeksi

sistemik dan local

5. Berikan
antibiotic

terapi

3. Mobilitas fisik b.d pembatasan

Setelah dilakukan Exercise

Terapy

1. Anjurkan

keluarga

gerakan karena status tidak

tindakan

membantu

klien

terkondisi ,kehilangan control

keperawatan 3 x

motorik atau perubahan satus

24 jam diharapkan

mental ,di tandai dengan :

pasienb

ds : aktifitas dilakukan di

menunjukan

3. Perhatikan sirkulasi,

tempat tidur

peningkatan

gerakan dan sensasi

do : klien tamapk lemah , klien

mobilitas

tampak kotor

optimal mungkin

mobilisasi
2. Atur posisi klien tiap

dapat

2 jam

se

secara sering
4. Banti

klien

untuk

NOC :

latihan rentang gerak

Mobility Level

secara

konsisten

Kriteria Hasil :

yang

diawalai

1. Keseimbangan

dengan

penampilan

kemudian aktif

2. Mengerti
tujuan

5. Dorong
dan

pasif

partisipasi

klien dalam semua

meningkatkan

aktivitas

mobilitas

kemampuannya

3.Memposisikan

sesuai

6. Buat jadwal latihan

tubuh

secara teratur

4.

Gerakan otot

5.

Gerakan

sendi
6.

Ambulansi

jalan
7. Ambulansi
kursi roda

4.Kurang pengetahuan b.d

Setelah dilakukan
12

Learning

1. Kaji

tingkat

ketidaktahuan keluarga tentang

perawatan selama 3x24

etiologi dekubitus ,di tandai

jam maka ,pasien

dengan :

menunjukkan

Ds: klien jarang melakukan

pengetahuan tentang

patofisiologi

dari

mobilisasi ,keluarga klien tidak

proses penyakit dengan

penyakit

dan

mengerti dengan keadaan tn. J

criteria hasil :

bagaimana

sehingga timbul luka tekan

facilitation

pengeahuan

pasien

dan keluarga
2. Jelaskan

1. Pasien

dan

hal

ini

berhubungan dengan

keluarga

anatomi dan fisiologi

menyampaikan

dengan cara tepat

pemahaman
tentang

3. Gambarkan

penyakit

dan gejala yang biasa

,kondisi prognosis

muncul

penyakit

dan

pogram

pengobatan

pada
,dengan

cara yang tepat

2. Pasien

dan

keluarga

tanda

mampu

4. Identifikasi
kemumgkinan

melaksanakan

penyebab

prosedur

cara yang tepat

secara

benar

5. Sediakan

3. Pasien

dan

keluarga

mampu

menjelaskan

jelaskan

perawat
kesehatan
lainnnya

13

tim

informasi
kondisi

,dengan cara yang

tepat

kembali apa yang

di

tentang

,dengan

BAB III
PEMBAHASAN

3.1. Kasus dua

Pada saat dikaji:
Tn. J umur 58 tahun dirawat di ruang penyakit dalam sudah 10 hari karena klien
mengalami stroke non haemoragik,keadaan umum klien tampak lemah, aktifitas
dikerjakan ditempat tidur terdapat luka tekan grade 2 pada area
butlock,elbow,toes,shoulder(+) klien jarang melakukan mobilisasi,keluarga klien tidak
mengerti dengan kondisi Tn.J sehingga timbul luka tekan.
Kesadaran : Compos mentis TD : 160/100 mmhg, N: 84 x/mnt, R 22x/mnt S: 37C
Keadaan klien tampak kotor, mulut rero kesebelah kiri hemiparese sinistra (+) terpasang
DC (+)
Riwayat penyakit lain hipertensi (+) sudah 8 tahun,pengobatan jarang dan tidak teratur
untuk kontrol pengobatan
3.2. PEMBAHASAN
A. Pengkajian :
Identitas
Nama : Tn. J
Umur : 58 tahun

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang : klien mengalami stroke non haemoragik,keadaan

umum klien tampak lemah

Riwayat penyakit dahulu : klien menderita hipertensi (+) sudah 8 tahun yang
lalu
14

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Data objective : klien menderita stoke non hemoragik , keadaan umum klien
tampak lemah ,aktifitas dikerjakan di tempat tidur terdapat luka tekan grade 2 pada
area butlock ,elbow , shoulder (+) ,kesadaran : compos mentis , TD : 160/100
mmHg , n : 84 x /menit , rr 22x/menit s : 37 C ,klien tampak kotor ,mulut rero
kesebelah kiri hemiperase sinistra (+) terpasang DC (+)
Data subjective :klien jarang melakukan mobilisasi , keluarga klien tidak
mengerti dengan kondisi tn. J sehingga timbul luka tekan
Pressure sore adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya
kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya
tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan
gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini
dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat
mengakibatkan kematian sel
Mekanisme terjadi nya pressure sore pada saat berbaring
Terjadi nya dekubitus di daerah buttock , elbow ,toes, shoulder (+) pada pasien kasus diatas
karena pasien mengalami imobilisasi dan kelurga nya tidak tau bagaimana cara merawat pasien
dengan benar ,sedangkan imobilisasi itu factor utama pencetus pressure sore . Karena ketika
seseorang mengalami imobilisasi maka pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktifitas
,saat seseorang terlalu lama berbaring karena imobilisasi tanpa merubah posisi ,maka akan
menyebabkan sirkulasi darah terganggu , sedangkankulit kaya akan pembuluh darah yang
mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya.Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka
kulit akan mati, yang dimulai pada lapisan kulit paling atas (epidermis).Penyebab dari
berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan terputusnya aliran
darah, maka kulit yang mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan
meradang lalu membentuk luka terbuka (ulkus). Gerakan yang normal akan mengurangi tekanan
sehingga darah akan terus mengalir. Kulit juga memiliki lapisan lemak yang berfungsi sebagai
bantalan pelindung terhadap tekanan dari luar.
15

3.3. Pathway
Factor primer

factor sekunder

Tirah baring terlalu lama

gang.saraf , malnutrisi, anemia ,

infeksi , hygiene buruk

tekanan dari luar

iskemik setempat

pelepasan subtansi H ,akumulasi metabolic

kalium ,ADP , dan asam laktat

dilatasi pembuluh darah

hipotermi

kemerahan

16

kerusakan jaringan

kerusakan integritas kulit

gang.mobilitas fisik

resiko infeksi

tidak tahu cara perawatan

terhadap pasien

kurang pengetahuan

3.4. Analisa Data

ANALISA DATA

ETIOLOGI

MASALAH
Kerusakan integritas kulit b.d

Ds :

iskemik setempat

kerusakan mekanis dari

Do : terdapat luka tekan

jaringan sekunder akibat

grade 2 pada area buttock

tekanan

,elbow , toes ,shoulder (+),

td : 160/100 mmHg , N :

pelepasan subtansi H
,akumulasi metabolic

84x/menit , RR :
22x/menit , S : 37C,

kalium ,ADP , dan asam laktat

aktifitas dilakukan di

dilatasi pembuluh darah

tempat tidur ,

hipotermi
kemerahan

17

Kerusakan integritas kulit

iskemik setempat

Mobilitas fisik b.d pembatasan

ds : aktifitas dilakukan di

gerakan karena status tidak

tempat tidur

terkondisi ,kehilangan control

do : klien tamapk lemah ,

klien tampak kotor

pelepasan subtansi H
,akumulasi metabolic

motorik atau perubahan satus

mental

kalium ,ADP , dan asam laktat

dilatasi pembuluh darah

hipotermi

kemerahan

mobilitas fisik

iskemik setempat

Resiko infeksi b.d adanya luka

Ds :

tekan di area buttock

Do : terdapat luka tekan

,elbow,toes,shoulder

grade 2 pada area buttock

pelepasan subtansi H
18

,elbow , toes ,shoulder (+)

,akumulasi metabolic

,
kalium ,ADP , dan asam laktat

dilatasi pembuluh darah

hipotermi

kemerahan

Resiko infeksi

3.5. Penilaian Skala Braden

FAKTOR

PRESEPSI SENSORI

DESKRIPSI

1. KETERBATASAN
PENUH
2. SANGAT
TERBATAS

SKOR

1
2
3
4

3. KETERBATASAN
RINGAN
4. TIDAK ADA
GANGGUAN

KELEMBABAN

1. SELALU LEMBAB
19

2. UMUMNYA

LEMBAB

3. KADANG-KADANG

LEMBAB
4. JARANG LEMBAB

AKTIFITAS

1. TOTAL DITEMPAT
TIDUR
2. DAPAT DUDUK

1
2
3

3. BERJALAN
KADANG-KADANG

MOBILISASI

1. TIDAK MAMPU

BERGERAK SAMA

SEKALI

2. SANGAT

TERBATAS
3. TIDAK ADA
MASALAH
4. TANPA
KETERBATASAN

NUTRISI

1. SANGAT BURUK

2. KURANG

MENCUKUPI

3. MENCUKUPI
SANGAT BAIK
PERGESEKAN DAN

1. BERMASALAH

PERGERAKAN

2. POTENSIAL

BERMASALAH
3. KETERBATASAN
20

RINGAN

Penilaian skala branden :

Dalam kasus skala branden nilainya 9 ( presepsi sensori 2, kelembaban 1, aktifitas 1,
mobilitas 2, nutrisi 2, pergesekan dan pergerakan 1 )
Jadi dapat disimpulkan klien memiliki resiko sangat tinggi
Skala Norton
KONDISI

STATUS

FISIK

MATERIAL

BAIK 4

WASPADA 4

AKTIFITAS

AKTIF JALAN

MOBILITAS

INKONTINENSIA

PENUH 4

TIDAK ADA 4

JALAN

SEDIKIT

KADANG KALA 3

DENGAN

TERBATAS 3

CUKUP BAIK

APATIS 3

BANTUAN 3

BURUK 2

KACAU 2

DENGAN

SANGAT

BIASANYA

KURSI RODA

TERBATAS 2

URINE 2

IMOBILISASI 1

KEDUANYA 1

SANGAT
BURUK 1

SOPOR 1

SELALU
DITEMPAT
TIDUR 1

21

Kesimpulan :
Penilaian skala norton sesuai dengan kasus dapat disimpulkan kondisi fisik ( Buruk
2 ), status mental ( waspada 4 ), aktifitas ( selalu ditempat tidur 1 ), Mobilitasnya (
imobilisasi 1 ), Inkontinensa ( biasanya ureine 2 )
Hasilnya adalah resiko tinggi.

22

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Rendy,
2012).Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir, yang
disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol
dan adanya tekanan dari luar dalam waktu yang lama. Kompresi jaringan menyebabkan
gangguan suplai darah pada daerah yang tertekan yang menyebabkan insufisiensi aliran
darah, anoksia atau iskemi jaringan.
Dekubitus atau luka tekan merupakan masalah serius yang sering terjadi pada pasien
yang sering mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang
belakang atau penyakit degeneratif. Luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien
yang berbaring, tetapi dapat juga terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda
atau protese.

23

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Brunner and Suddarth. (2000). Hand book for Brunner and Suddarth: Text book of Medical-Surgical
Nursing (Yasmin Asih, Penerjemah Philadelphia : PA 19106-3780, USA (Sumber Asli
diterbitkan : 1996).

24

25