Created by Aya/Gadar/VI/03

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
By : Abdul Haris, SKp

LUKA BAKAR
Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat
serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia & radiasi.
Akibat luka bakar umumnya berupa :
Kematian
Kontraktur
Akibat lain
Menurut sebuah survey, penyebab luka bakar di RSCM adalah :
Api 56 %
Air mendidih 40 %
Listrik 3 %
Kimia 1 %
Kedalaman luka bakar
Derajat I :
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.
Tanda : - Kemerahan. Setelah 24 jam timbul gelembung ( bullae ) yang kemudian kulit
terkelupas.
- Kulit sembuh tanpa cacat.
Derajat II :
Terjadinya kerusakan sebagian dermis ditandai timbulnya bullae. Dalam fase penyenmbuhan
akan tampak daerah bintik bintik biru dari kelenjar sebacea & akar rambut.
Derajat 2 dibagi menjadi :
1. Superficial
:Akan sembuh dalam 2 minggu
2. Dalam
:Penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis & sempit akan ditutup
oleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.
Derajat III :
Kerusakan seluruh lapisan dermis atau > dalam. Tampak epitel terkelupas & daerah
putih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mongering & menciut
(eskar). Bila eskar melingkar, akan menekan arteri, vena & saraf perifer. Yang pertama tertekan
biasanya saraf dengan gejala : rasa kesemutan. Sayatan longitudinal lapisan dermis dan tanpa
memotong vena akan membebaskan penekanan & tanpa perdarahan yang berarti.
Setelah minggu ke II, eskar mulai lepas karena lesi diperbatasan dengan jaringan sehat,
kemudian tampak jaringan granulasi & memerlukan pemotongan Skin Graft .

-1-

Created by Aya/Gadar/VI/03

Perbedaan
1. Penyebab

Derajat 2
- Suhu lama & kontak sedang

Derajat 3
*Suhu > tinggi atau kontak
lebih lama.

2. warna kulit bila epitel lepas

- Merah

*Putih pucat

3. Rasa sakit

*Tidak sakit

4. Penyerapan warna

*+++

5. Penyembuhan

- Superfisial 2 - 3 minggu
- Dalam 3 4 minggu

*Melalui jaringan granulasi

Luas Luka Bakar

Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nines dari Wallace :
Kepala, leher
:9 %
Lengan, tangan
:2x9 %
Paha, betis, kaki
:4x9 %
Dada, perut, punggung, bokong
:4x9 %
Genitalia
:1 %
Anak usia 5 tahun
:
Kepala
Tungkai, kaki
Bagian lain sama dengan dewasa

: 14 %
: 16 %

Bayi usia 1 tahun

:
Kepala, leher
: 18 %
Tungkai, kaki
: 14 %
Bagian lain sama dengan orang dewasa.
Cara perhitungan lain : telapak tangan penderita = 1 %
Pembagian Luka Bakar :

1. Berat / kritis

Derajat 2 lebih dari 25 %

Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat di muka, kaki, tangan.
Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lemak luas atau fraktur
Luka bakar akibat listrik.

2. Sedang

Derajat 2 15 25 %
Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan

3. Ringan

Derajat 2 kurang dari 15 %.

-2-

Created by Aya/Gadar/VI/03

Pertolongan Pertama :
1) Jauhkan dari sumber trauma
Api dipadamkan
Kulit yang panas disiram dengan air
Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
Cara mematikan api :
- Pasien dibaringkan
- Ditutup dengan kain basah atau berguling guling.
2) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
Buka baju
Lendir diisap
Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
3) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
4) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.
5) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
6) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus menerus.
7) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril
Tindakan Sebelum RS untuk melindungi luka :
1. Isolasi luka dari sekitarnya
2. Jaga agar luka tidak dehidrasi
3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan yang segera terjadi :
1) Akibat listrik
: Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit
: Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO
: Sakit kepala, muntah muntah ( berikan O2 murni )
4) Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi terjadi karena :
- Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar
dari pembuluh darah menurunkan tekanan onkotik edema
- Potensial membrane sel menurun Na & air masuk K keluar sel peristaltik
usus menurun.
TERAPI CAIRAN

Tujuan
: Memperbaiki sirkulasi & mempertaankan keseimbangan cairan

Indikasi
:
Luka bakar derajat 2 3 dan > 25 %
Tidak dapat minum
Terapi cairan stop intake oral dapat menggantikan parenteral
CARA RESUSITASI:

I. Menurut Evans ( 1952 )

Hari I

: BB x % luka bakar x 1 cc elektrolit/ NaCl, atau

BB x % luka bakar x 1 cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

Hari II

: Berat Badan
: - BB x % luka bakar x cc elektrolit/ NaCl
-3-

Created by Aya/Gadar/VI/03

- BB x % luka bakar x cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

- Monitor urine
: - 1 cc/ jam
Hal yang harus diperhatikan
:
a. Jenis cairan
b. Permeabilitas akan membaik setela 8 jam pasca traumatic
c. Koloid setelah permeabilitas pembuluh darah mmebaik, koloid diberi dalam bentuk
plasma
d. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat / keadaan syok
harus ditangani syok hipovolemik.
e. Untuk monitor, pasang
:
- Kateter urine
- CVP : Bila CVP +4 atau lebih ( Hati Hati )
Pemberian Cairan :
1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan
2. Pemberian sesuai hasil monitoring
3. volume diberikan 8 jam pertama sejak trauma
4. volume sisa diberikan 16 jam berikutnya
5. Cairan tubuh yang diperlukan mengatasi syok tidak termasuk perkiraan volume.
Monitoring Sirkulasi :
1. TD normal, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran
2. Diurese
3. CVP
4. Hb, Ht tiap jam
Bila :
1. Diurese < 1 cc/ KgBB, 2 jam berturut turut tetesan dipercepat 50 %
2. Diurese > 2 cc/ KgBB, 2 jam berturut turut tetesan diperlambat 50 %.
3. Hb, Ht bila tidak ada penurunan kecuali pemberian cairan kurang.
4. CVP dipasang maksimal selama 4 hari, bila masih diperlukan ganti CVP baru.
5. Hb 10 gr %. perlu dipersiapkan darah transfusi

II. Menurut Baxter ( 1962 )

Pemberian cairan menurut Baxter :
Hari I
: BB ( Kg ) x 4 cc ( RL )
Hari II
: Koloid 500 2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan.
Cairan oral dapat dimulai bila passase usus baik. Keperluan cairan hari III &
selanjutnya disesuaikan dengan diurese dan keadaan umum pasien.
Perawatan Luka :
1. Pencucian dengan larutan detergen encer
2. Kulit compang camping dibuang
3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
4. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.
5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
6. Pasien dirawat di ruangan steril
Perawatan di Ruangan
:
1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat yang dapat
menembus eskar.
2. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
3. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
4. Skin Graft dilakukan setelah mulai ada granulasi
Antibiotik :
-4-

Created by Aya/Gadar/VI/03

Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.

Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur

Toxoid ATS :
Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid Mengurangi asam lambung
Nutrisi Jumlah kalori + protein ( TKTP )
Kalori > 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan Vitamin C, B Compleks, Vitamin A ( 10.000/Mgg ).
Fisioterapi Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan & pergerakan otot atau sendi.
Nilai Lab :
1. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam 2 hari I. dan tiap tiap 2 hari pada 10 hari
berikutnya.
2. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
3. Elektrolit / hari I minggu pertama
4. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
5. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII.

NURSING PROSES
1. Kaji riwayat keadaan sebelum tiba di RS ( Emergency )
2. Keadaan luas luka bakar, kedalamannya.
3. Vital Sign TD, N, P
Monitoring Cardiac
Bunyi jantung
Denyut nadi perifer
4. Pemasangan kateter
5. Monitor intake & output
6. Urine output
7. Monitor waktu perdarahan di bawah kulit ( kuku )
8. Pemeriksaan darah astrup ( ? )
9. Pemeriksaan urine spesifik ( pH, glukosa, protein, HB )
10. Kelemahan otot
11. Gambaran EKG
12. Status mental
13. Suhu tubuh, BB, riwayat alergi, imunisasi, riwayat penyakit bedah
14. Keadaan nyeri, kecemasan & tingkah laku.

NURSING DIAGNOSA ( Fase Akut )

Kerusakan pertukaran gas R/t Keracunan karbon monoksida, cedera inhalasi &
obstruksi jalan nafas.
Tidak efektifnya saluran nafas R/t Edema & efek dari inhalasi asap
Defisit volume cairan R/t Peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic koloid kapiler, peningkatan kehilangan
melalui evaporasi.
Hipotermi R/t Kehilangan jaringan kulit ( cedera luka bakar )
Nyeri R/t Kerusakan jaringan & saraf & respon emosi dari luka bakar.
Resiko tinggi cedera R/t Penurunan perfusi jaringan, respon stress, immobilitas &
kehilangan integritas kulit
Resiko infeksi R/t Cedera luka bakar, respon kerusakan immune, prosedur invasif,
immobilitas.
-5-

Created by Aya/Gadar/VI/03

FASE REHABILITASI
1.

Perubahan nutrisi ; potensial > dari kebutuhan tubuh R/t Cedera

luka bakar.

-6-