Anda di halaman 1dari 6

BAB III

LAPORAN KASUS

Nama

: Ny. TS

Jenis Kelamin

: Perempuan

MR

: 86.61.69

Usia

: 38 tahun

Hari Rawatan ke : 4
1. Laporan Pre-Operasi
Anamnesis
Keluhan Utama :
Seorang pasien perempuan usia 38 tahun datang ke IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang pada
tanggal 5 Maret 2014 dengan keluhan nyeri dari SIAS kanan menjalar ke punggung kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelumnya pasien berobat ke RSU Mayjen H. A. Thalib Sungai penuh , dicurigai


Nefrolitik Dextra sehingga pasien dirujuk ke RSUP M Djamil.

Terdapat demam.

Tidak terdapat mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan Hipertensi.

Riwayat alergi obat (-)

Anamnesis Penyulit Anastesi

Asma (-)
DM (-)
Alergi (-)
Angina Pectoris (-)
Hipertensi (-)
Penyakit Hati (-)
Penyakit Ginjal (-)

Gigi Palsu (-)


Kejang (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Demam (-)
Kelainan Kardiovesikular (-)

Riwayat obat yang sedang/telah digunakan

Anti Hipertensi (-)


Anti Reumatik (-)
Anti Diabetes (-)
Obat Jantung (-)

Riwayat operasi sebelumnya : (-)


Riwayat Anastesi : (-)
Kebiasaan buruk sehari-hari yang mempersulit operasi :

Rokok : (-)
Alkohol : (-)
Obat Penenang : (-)

ASA : 1
Pemeriksaan Fisik (sekarang 7-04-2014) :
Keadaan umum:
Kesadaran

: Composmentis Cooperative

Keadaan umum : Baik


Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi

: 87 x/menit, teratur dan kuat angkat

Nafas

: 24x /menit, reguler

Suhu

: afebris

Mata : konjungtiva tidak anemis


Sklera tidak ikterik
Pupil isokor

Jalan Napas : bebas


Paru : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Jantung

irama teratur, bising (-)

Abdomen : Bising usus (+) Normal, mual (-), muntah (-), distensi abdomen (+)
Genitalia

: kateter (-), hematuria (-)

Ekstrimitas : edema -/-, akral teraba hangat, kering, dan merah.


Neurologis : defisit neurologis (-)

Hasil Laboratorium (24 April 2014)


Hb : 14,2 g/dl
Ht : 41%
Leukosit : 7900
Trombosit : 246.000
PT : 10,8 s
APTT : 35,1 s
Ureum : 16 mg%
Kreatinin : 0,6 mg%

Hasil Rontgen :
Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius

Plan
Laparoscopy appendiks

Diagnosa
Apendiksitis kronik

2. Laporan Intra Operatif

Obat premedikasi :
Ranitidin 50 mg
Ondansentron 4mg
Obat medikasi

Anestesi Intravena :

Fortanest 3mg
Fentanyl 300 g
Propofol 200 mg
Fentanyl 100 g
Fortanest 2 mg

Anestesi Inhalasi :

Oksigen 2liter
N2O 2 liter
Sevofluran 2liter

Monitoring yang dilakukan :


Jam
09.05
09.20
09.25
09.30
09.40
09.45
09.50
09.55
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
10.25
10.35
10.45

Tekanan Darah (sistole/diastole)


mmHg
191/99
148/79
150/83
150/89
150/85
131/85
161/98
161/98
138/78
135/98
128/78
120/70
118/78
122/78
138/52
135/58

Jumlah cairan yang masuk : RL 1000 L dan Tutofusin


Perdarahan : minimal

Nadi (kali)
109
80
70
78
85
69
60
54
55
68
58
58
56
56
58
100

Jumlah urine : tidak dapat dinilai, kateter (-)

3. Monitoring Post Operatif


Instruksi dokter yang diberikan :
Fentanyl 200g, Ketorolac 30 mg yang dimasukan ke dalam tuto fuschin.
Jam
10.45
10.50
10.55
11.00
11.05
11.10

Tekanan Darah (sistole/diastole)


mmHg
142/91
150/72
152/73
142/88
110/80
110/80

Skor aldrete :
Aktivitas

: menggerakkan 4 ekstremitas (2)

Respirasi

: dapat bernafas dalam (2)

Sirkulasi

: TD 20% dari nilai Pre Op

Kesadaran

: Sadar penuh

Saturasi

: saturasi Oksigen 100%

Nadi (kali)
60
73
73
71
70
78

BAB IV
DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 38 tahun datang ke IGD
RSUP Dr.M.Djamil Padang dengan diagnosis apendisitis kronik. Dari anamnesa didapatkan
keluhan nyeri dari SIAS kanan menjalar ke punggung kanan. Pada pasien tidak ditemukan
penyulit anamnesa,tidak ada riwayat penggunaan obat, tidak ada riwayat operasi dan anestesi
sebelumnya, serta pasien juga tidak memiliki riwayat kebiasaan yang dapat mempersulit
operasi.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien dalam keadaan
umum baik, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan dan dengan pemeriksaan
laboratorium normal.
Pada pasien dilakukan tindakan laparoskopy appendiks dengan menggunakan
anestesi umum. Obat premedikasi yang diberikan berupa Ranitidin 50 mg dan Ondansentron
4mg. Untuk anestesi inhalasi yang diberikan adalah oksigen 2 liter, N2O 2 liter, Sevofluran 2
liter, sedangkan anestesi intravena yang diberikan adalah Fortanest 3mg, Fentanyl 300 g,
Propofol 200 mg, Fentanyl 100 g, Fortanest 2 mg. Jumlah cairan yang diberikan 1000 ml
dan Tutofusin 500 ml. Kemudian pasien diberikan Fentanyl 200g, Ketorolac 30 mg dalam
Tuto Fuschin. Aldrette skor pasien 10 karena pasien dapat menggerakkan 4 ekstremitas, dapat
bernafas dalam, tekanan darah 110/80 mmHg, kesadaran penuh.