UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.
Nama Pasien/No RM/Umur/Nama DM
TATA TERTIB PENGISIAN REKAM MEDIS
BAGI DOKTER MUDA (DM)
1. DM selalu berpegang pada Janji Dokter Muda yang pernah diikrarkannya.
2. Dalam melakukan seluruh/sebagian dari penanganan pasien, DM harus dalam ijin dan pengawasan
pembimbing.
3. DM tidak diperkenankan mengisi rekam medis RS.
4. DM hanya diperkenankan mengisi rekam medis fakultas (map biru).
5. DM tidak diperkenankan mengikutsertakan rekam medis fakultas ke dalam rekam medis RS.
6. DM tidak diperkenankan meminta tanda tangan pasien/keluarga pasien untuk dibubuhkan dalam rekam
medis fakultas.
7. DM dilarang menuliskan nama lengkap pasien/keluarganya, cukup diisi dengan inisial.

STATUS

No. RM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

THT

Nama Penderita
Umur
Tanggal Masuk RS
Alamat

:
:
:
:

Nama Dokter Muda

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.
ANAMNESA
KeluhanUtama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

Riwayat Allergi

Riwayat Psikososial

PEMERIKSAAN FISIK
-

Kesadaran
Kesadaran Umum
Berat Badan (BB)

:
:
:

TANDA VITAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

CATATAN
PERKEMBANGAN PENYAKIT

Tgl/Jam

Subjective

No. RM
:
Nama Pasien :
Umur
:
Nama Dokter Muda :

Objective

Assessment

Planning

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

LEMBARAN
KONSULTASI

N0. RM
Nama Pasien
Umur
Nama ayah/ibu
Alamat
Telepon
Nama Dokter Muda

:
:
:
:
:
:
:

L/P *
thn/bln/hr*

*) Coret yang tidak perlu

5

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Poin InformedConsent

SURAT PERSETUJUAN

Diagnosis sebelum tindakan medis

Tatacara tindakan medis
Alternatif tindakan lain dan resikonya
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Jenis prosedur/ pengobatan tambahan dan
komplikasinya
Resiko pemberian anesthesia dan/atau
analgesia, obat atau transfusi darah
Tanyakan riwayat alergi
Penjelasan tentang biaya *

*) Bila dianggap perlu

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

SALINAN / COPY RESEP

No. RM
:
Nama Pasien :
Umur
:
Nama Dokter Muda :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

No. RM
:
Nama Pasien :
Umur
:
Nama Dokter Muda :

TGL

TGL

TGL

TGL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

INFORMASI DAN EDUKASI BAGI

PENDERITA/ KELUARGA PENDERITA

SURAT-SURAT LAIN YANG

DIPERLUKAN

No. RM
:
Nama Pasien :
Umur
:
Nama Dokter Muda :

No. RM
:
Nama Pasien :
Umur
:
Nama Dokter Muda :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

10