ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN PERSALINAN
FISIOLOGIS DI RUANG BERSALIN RS. TK. II PELAMONIA
MAKASSAR

I.

DATA UMUM
Inisial Klien

: Ny. S

Nama Suami

: Tn. S

Umur

: 27 Tahun

Umur

: 28 Tahun

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: TNI AD

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Makassar / Indonesia

Status perkawinan : Kawin, lamanya 1,3 tahun (menikah pada 15 Januari

2012)

II. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan / Berat Badan

: 150 Cm / 69 Kg.

Berat Badan sebelum hamil

: 60 Kg

Masalah kesehatan khusus

: Tidak ada

Obat-obatan

: Forabion 1x1, Laktavik 1x1

Alergi (obat/makanan/ bahan tertentu) : Tidak ada

Diet khusus

: Tidak ada

Alat bantu yang digunakan

: Tidak

menggunakan

gigi

palsu,

kacamata, lensa kontak, dan alat bantu

dengar.
Frekuensi BAK

: 5-6 kali/hari

Masalah BAK

: Tidak ada (klien sering terbangun

malam hari untuk BAK

Frekuensi BAB

: 1 kali/hari

Masalah BAB

: Tidak ada

Kebiasaan tidur

: 1 jam siang hari, 4-5 jam malam hari.

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan oleh klien.
Status obstetrikus

: GI, P0, A0, Usia kehamilan : 39 minggu

6 hari

HPHT

: 3-8-2012, Taksiran Partus : 10-5-2013

Jumlah anak di rumah

: Tidak ada

Mengikuti kelas prenatal

: Tidak

Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 5 kali

Masalah kehamilan yang lalu

: Tidak ada

Masalah kehamilan sekarang

: Mual dan Muntah

Rencana KB

: Setelah melahirkan rencana kontrasepsi

suntik

Makanan bayi sebelumnya

: Belum pernah melahirkan sebelumnya

Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi, napas dalam, manfaat
ASI, cara memberi minum botol, senam
nifas, Perawatan perineum, Perawatan
payudara.
Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah ibu klien
Masalah dalam persalinan lalu

: Belum pernah melahirkan sebelumnya.

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi)

: Tanggal 24 April 2013, jam 18.30

WITA.

Keadaan kontraksi

: 2 x dalam 10 menit lamanya 10-15

detik.

Denyut Jantung Janin

: 140 x/menit

Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan

: 9 Kg

Tanda-tanda vital

: TD: 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit,

Suhu : 36,2 C, RR : 20 x/menit.

Kepala dan leher

: Normal Chepal, rambut bersih, tidak

mudah dicabut, tidak teraba massa, pada
leher tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid,
jugularis,

tidak

ada

tidak

distensi

teraba

vena

pembesaran

tonsil.
Jantung

: BJ I/II kesan normal, tidak ada bunyi

tambahan.

Paru-paru

: Bunyi nafas kesan normal, tidak ada

whezing, tidak ada ronchi.

Payudara

: Simetris kanan dan kiri, areola mamae

hitam, puting susu menonjol.

Abdomen

: Striae albicans (+), tidak ada lesi, tidak

ada bekas operasi, perut membesar
sesuai umur kehamilan, His (-), DJJ:
140 x/menit, anak tunggal.
Pemeriksaan leopold :
- Leopold I : TFU

jari

bawah

prosessus xypoideus
- Leopold II : Punggung kanan.
- Leopold III :

presentase kepala.

- Leopold IV :

BAP (bergerak diatas

panggul)
Ekstremitas

: Simetris kanan dan kiri, tidak ada

edema, tidak ada varises.

Refleks

: Patela dan achiles kanan/kiri (+).

Pemeriksaan dalam pertama

: Jam 13.50 WITA.

Hasil

: V/V : tak ada kelainan, porsio lunak,

tebal, belum ada pembukaan, ketuban
(+) merembes, presentase kepala, kesan
panggul normal, pelepasan air

(+),

darah (-).
Ketuban Pecah

: Klien mengatakan pada tanggal 23

April 2013, Jam 21.00 Wita terdapat
pengeluaran air dan lendir melalui jalan

lahir (saat klien masuk di kamar

bersalin dilakukan test Nitrasin dan
hasilnya (+)
Laboratorium :
Pemeriksaan

Hasil

Interpretasi

- Glucosa

81 mg/dl

70-110 mg/dl

- HbsAg

Non Reaktif

Non Reaktif

- RBC

3,9

4.00 5.00

- HGB

12,1

12 - 16

- HCT

35,4

36 - 48

- MCV

90,4

84 - 96

- MCH

30,8

28 - 34

- PLT

213

140 - 400

- MPV

11,8

7.4 10.4

- PDW

8,2%

11.0 18.0

- WBC

13,4

5.0 10.0

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. > 2.000,0002. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang yaitu Ibu sangat berharap
kelahiran anaknya normal, selamat dan sehat.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan istrinya sekarang adalah suami
merasa senang dan bersyukur karena ini anak pertama dalam masa
perkawinannya.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang yaitu saudara dan keluarga
lainnya baik dari pihak suami maupun pihak klien sangat menantikan
kelahiran bayinya saat ini.
VI. Data Spiritual
Klien selalu berdoa mudah-mudahan anak yang dilahirkan selamat, klien
tampak terus berdzikir, klien mengatakan tekun melakukan ibadah.

VII. DATA TAMBAHAN

Ibu masuk kamar bersalin tanggal 24 April 2013 jam 13.50 WITA dengan
pelepasan air sejak tanggal 23 April 2013 jam 21.00, darah (-), belum inpartu.
Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah. Ibu tampak berkeringat. Ibu
menanyakan apakah anaknya sehat, dan kapan anaknya lahir. Instruksi dokter
segera setelah ibu masuk RS: Pasang IVFD RL + oxytosin ampul drips
mulai 8 tetes/menit sampai 28 tetes /menit maksimal 2 botol dan injeksi
cefotaxim 1 gram IV bolus.

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
Tanggal

: 24 April 2013, Jam 13.50 WITA.

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/m, Suhu : 36,2 C, RR :

20x/m
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopold I

: TFU 3 jari bawah prosessus xypoideus

Leopold II

: PUKA

Leopold III

: Bagian terbawah kepala

Leopold IV

: Bergerak diatas Panggul

Hasil periksa dalam

: Belum ada pembukaan, portio lunak, tebal, ketuban

(+) merembes, presentase kepala, kesan panggul
normal, pelepasan air (+), darah (-).

Persiapan perineum

: belum meregang

Dilakukan klisma

: Tidak pernah

Pengeluaran pervaginam : Lendir (+), darah (-)

Perdarahan pervaginam : Tidak ada
Kontraksi uterus

: (-)

Denyut jantung janin

: 140 x/menit (reguler)

Status janin

: Hidup, tunggal, presentase kepala.

II. Kala Persalinan

KALA I
Mulai persalinan

: Tanggal 24 April 2013, Jam 18.30 WITA

Tanda dan gejala

: Keluar darah dan lendir pervaginam, ibu

mengatakan nyeri perut tembus ke belakang,
ibu nampak mengusap-usap pinggang dan
kesakitan, nampak perut menegang saat his
datang.

Tanda-tanda vital

: TD: 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu :

36,5 C, RR : 20 x/menit.

Lama Kala I

: 9 jam, 15 menit

Keadaan psikososial

: Ibu nampak

gelisah

dan meringis

saat

pemeriksaan, Ibu mengatakan kapan anaknya

lahir, bagaimana keadaan bayinya, meringis
saat his datang
Kebutuhan khusus klien

: Dukungan suami dan keluarga, serta petugas.

Tindakan

: Memberikan support, lakukan monitor saat

his,

menganjurkan

untuk

minum,

menganjurkan untuk miring kiri, mengajarkan

teknik nafas dalam dan tidak mengedan.
Pengobatan

: Oxytosin ampul drips dalam RL 500 cc 28

tetes/menit

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/Jam

Kontraksi Uterus

24 April 2013
18.30

2X10 menit lamanya 10-15 detik

140 x/menit

19.00
19.30
20.00
20.30
21.00
21.30
22.00
22.30
23.00

2X10 menit lamanya 10-15 detik

2X10 menit lamanya 10-15 detik
2X10 menit lamanya 10-15 detik
2X10 menit lamanya 10-15 detik
3X10 menit lamanya 25-30 detik
3X10 menit lamanya 25-30 detik
3X10 menit lamanya 25-30 detik
3X10 menit lamanya 25-30 detik
3X10 menit lamanya 25-30 detik

142x/menit
144 x/menit
143 x/menit
142x/menit
145 x/menit
144 x/menit
142x/ menit
144 x/menit
142 x/menit

23.30

3X10 menit lamanya 25-30 detik

142 x/menit

3X10 menit lamanya

3X10 menit lamanya
3X10 menit lamanya
4X10 menit lamanya
4X10 menit lamanya
4X10 menit lamanya
5X10 menit lamanya
5X10 menit lamanya

142 x/menit
142x menit
142x/menit
142x/menit
142x/menit
140x/menit
140x/menit
140x/menit

25 April 2013
00.00
00.30
01.00
01.30
02.00
02.30
03.00
03.45

03.45-04.00

DJJ

25-30 detik
25-30 detik
25-30 detik
25-40 detik
25-40 detik
25-45 detik
45-55 detik
50-55 detik

Perlangsungan kala II

Keterangan
Periksa Dalam: Portio lunak tebal,
pembukaan 1 cm, ketuban (+) tipis
merembes, penurunan kepala H I, molase
(-), penumbungan (-), kesan panggul
normal

Periksa Dalam: Portio lunak, pembukaan 4

cm, ketuban (+) tipis merembes,
penurunan kepala H II, molase (-),
penumbungan (-), kesan panggul normal

Periksa
Dalam:
Portio
melesap,
pembukaan
lengkap,
ketuban
(-),
Penurunan kepala H.IV, pelepasan lendir
(+), darah (+), air (+).
Pimpin Persalinan

Kala II
Kala II dimulai

: Tanggal 25 April 2013, jam 03.45 WITA.

Tanda-tanda vital

: TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/m, Suhu :

36,5 C, RR : 24x/m.

Lama Kala II

: 15 menit

Tanda dan gejala

: Klien mengeluh perut bagian bawah semakin

sakit, semakin sering datangnya disertai
dorongan untuk berkuat/meneran, mengatakan
ingin buang air besar, Ibu nampak semakin

meringis dan gelisah, kontraksi 5 kali dalam

10 menit lamanya 50-55 detik, perut tampak
tegang saat his, Klien nampak berkeringat
banyak.
Hasil pemeriksaan dalam:
1. Pembukaan lengkap.
2. Ketuban (-).
3. Portio melesap.
4. Presentase kepala.
5. Penurunan H.IV.
6. Pelepasan lendir dan darah (+).
7. Kesan panggul cukup
Keadaan psikososial

: Ibu tampak tegang.

Kebutuhan khusus klien

: Dukungan

klien,

kontrol

nyeri,

tekhnik

meneran
Tindakan

: Mengajarkan teknik napas dalam, tekhnik

meneran dan memberikan support.

Perineum, anus

: Nampak menonjol, spinter ani membuka

Vulva-vagina

: Membuka

Bonding ibu dan bayi

: Tidak dilakukan

Pengobatan

: Tidak ada

Catatan kelahiran :
1. Bayi lahir jam

: 04.00 WITA

2. Jenis kelamin

: Laki-laki

3. Nilai APGAR

: Menit I : 8, menit V : 10

4. BBL

: 2.900 gram, PBL : 48 cm.

5. Karakteristik khusus bayi : Bentuk muka bulat

6. Caput suksadenum

: Tidak ada

7. Anus

: Terdapat lubang anus

8. Perawatan tali pusat

: Tali pusat diikat kemudian dibalut kasa steril

kering.

9. Perawatan mata

: Mata dibersihkan dengan kasa.

Kala III
Mulai jam

: 04.00 WITA

Tanda-tanda Vital

: TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit,

S : 36,50C, P : 20 X/menit

Tanda dan gejala

: Semburan darah, tali pusat bertambah panjang,

uterus teraba keras, TFU setinggi pusat, raut
wajah ibu nampak meringis dan kelelahan dan
banyak

mengeluarkan

keringat,

klien

mengeluh perut bagan bawah masih terasa

sakit.
Placenta Lahir jam

: 04.10 WITA

Cara lahir placenta

: Plasenta lahir secara dorsokranial.

Karakteristik placenta

: Utuh, licin, tali pusat memanjang, kotiledon

16

Diameter

: 16 cm

Ketebalan

: 2 cm

Panjang tali pusat

: 32 cm

Jumlah pembuluh darah

: 1 arteri dan 2 vena

Insersio tali pusat

: Centralis

Kelainan

: Tidak ada

Perdarahan

: 50 cc

Karakteristik perdarahan

: Darah merah segar

Keadaan psikososial

: Klien nampak lega bayinya dapat lahir

dengang selamat.

Kebutuhan Khusus

: Dukungan keluarga dan perawat

Tindakan

: Pimpin pengeluaran plasenta

Pengobatan

: Oksitosin1 ampul/IM dan hecting perineum

dari dalam ke luar dengan jahit jelujur
menggunakan cat-gut.

Ruptur perineum

: Derajat II

Lama kala III

: 10 menit

Kala IV
Mulai jam

: 04.10 WITA

Tanda-tanda Vital

: TD 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,5 0C

, P : 16 x/menit

Tanda dan gejala

: Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir, Ibu

mengatakan merasa lelah, ekspresi wajah ibu
nampak meringis, nampak hematoma pada
daerah perineum, Ibu nampak lelah,

Kontraksi uterus

: Baik, 2 jari bawah pusat

Perdarahan

: 20 cc

Karakteristik

: Darah merah segar, stolsel (+).

Tindakan

: Observasi

TTV,

keadaan

umum

klien,

observasi perdarahan dan kandung kemih

klien.

KLASIFIKASI DATA KALA I

Data Subjektif :
- Ibu mengatakan kapan anaknya lahir.
- Ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya.
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang, disertai pelepasan lendir.

Data Objektif :
- Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan.
- Ekspresi wajah nampak meringis saat his datang.
- Ibu nampak mengusap-usap pinggang dan kesakitan.
- Kontraksi 5 x dalam 10 menit lamanya 50-55 detik (jam 03.45)
- Nampak perut menegang saat his datang
- TTV pada jam 18.30 TD: 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36,5 C, RR
: 20 x/menit.
- Hasil pemeriksaan dalam pada pukul 18.30:
o Pembukaan 1 cm.
o Ketuban (+) tipis merembes
o Portio lunak tebal
o Presentase kepala.
o Penurunan kepala H.I
o Pelepasan lendir dan darah
o Kesan panggul normal
- Klien nampak berkeringat banyak.

ANALISA DATA KALA I

NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

1.

DS:
- Ibu mengatakan nyeri perut
tembus ke belakang, disertai
pelepasan lendir.
DO:
- Ekspresi wajah nampak meringis
saat his datang
- Ibu
nampak
mengusap-usap
pinggang dan kesakitan
- Kontraksi 5 x dalam 10 menit
lamanya 50-55 detik jam 03.45
- Nampak perut menegang saat his
datang.
- TD: 120/80 mmHg, N: 84x/m, P:
20 x/m, S: 36,5 C.
- Hasil pemeriksaan dalam (jam
18.30 Wita):
o Pembukaan 1 cm.
o Ketuban (+) tipis merembes
o Portio lunak tebal.
o Presentase kepala.
o Penurunan kepala H.I
o Pelepasan lendir dan darah
o Kesan panggul normal
- Ibu nampak berkeringat banyak.

Kontrasi uterus

Nyeri akut

DS:
- Ibu mengatakan kapan anaknya
lahir.
- Ibu bertanya bagaimana keadaan
bayinya.
DO:
- Ibu nampak gelisah dan meringis
saat pemeriksaan.
- TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, P:
20 x/m, S: 36,5 C.

Ischemia uterus
Penurunan bagian bawah
janin
Cerviks berdilatasi
Peregangan otot polos
Penekanan pada ujung
saraf sensoris dan saraf
simpatis
Tranmisi, trasnduksi,
modulasi, persepsi
Nyeri

Proses persalinan
Kekhawatiran terhadap
keselamatan bayi
Kurang informasi
Koping tidak efektif
Kecemasan

.
.

Kecemasan

RENCANA KEPERAWATAN KALA I

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi

dan dilatasi serviks, ditandai dengan:
DS :
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke
belakang, disertai pelepasan lendir.

Pasien dapat beradaptasi

dengan
nyeri,
dengan
kriteria :
- Ibu tidak gelisah.
- Ibu
tidak
merintih
kesakitan.
- Ibu dapat menahan rasa
sakit.
- Ibu dapat mengerti bahwa
timbulnya
rasa
sakit
disebabkan
karena
kontraksi rahim.
- Kala I dapat berjalan
normal.

DO:
- Ekspresi wajah nampak meringis saat his
datang
- Ibu nampak mengusap-usap pinggang
dan kesakitan
- Kontraksi 5 x dalam 10 menit lamanya
50-55 detik jam 03.45
- Nampak perut menegang saat his datang.
- TD: 120/80 mmHg, N: 84x/m, P: 20 x/m,
S: 36,5C.
- Hasil pemeriksaan dalam Pukul 18.30:
o Pembukaan 1 cm.
o Ketuban (+) tipis merembes
o Portio lunak tebal.
o Presentase kepala.
o Penurunan kepala H.I
o Pelepasan lendir dan darah
o Kesan panggul normal
- Ibu nampak berkeringat banyak.

INTERVENSI
1. Kaji
tingkat
nyeri
ketidaknyamanan Ibu.

RASIONAL
dan

2. Hindari bicara atau melakukan

pemeriksaan pada saat kontraksi/his.

1. Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri, rasa nyeri

atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan Ibu.
2. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengekspreikan
nyeri.

3. Observasi DJJ dan kontraksi uterus

tiap jam dan pengeluaran
pervaginam.

3. Mengetahui perkembangan/kemajuan persalinan.

4. Ajarkan pasien teknik relaksasi, bila

terjadi his (kontraksi uterus).

4. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu

untuk tindakan selanjutnya.

5. Berikan gosokan punggung pada saat

terjadi kontraksi uterus.

5. Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian

serta memblokir stimulus nyeri.

6. Berikan tekanan pada sakrum (Gate

kontrol) bila perlu pada saat terjadi
kontraksi uterus.

6. Memblokir stimulus nyeri dan meningkatkan rasa

nyaman.

7. Anjurkan ganti posisi tidur pasien

dengan miring ke kiri.

7. Miring kiri dapat mencegah penekanan pada vena kava

superior sehingga aliran darah lancar.

8. Jelaskan penyebab nyeri dan beritahu

bahwa nyeri itu adalah hal yang
fisiologis

8. Meningkatkan rasa nyaman pasien terhadap nyeri.

9. Observasi his dan pembukaan.

9. Mengetahui perkembangan keadaan umum pasien.

10. Observasi DJJ tiap 30 menit.

10. Mengetahui kemajuan persalinan

perkembangan dan keadaan janin.

dan

mengetahui

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

2.

Kecemasan
berhubungan
dengan
kekawatiran terhadap keselamatan ibu dan
janin, ditandai dengan:
DS :
- Ibu mengatakan kapan anaknya lahir.
- Ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya.
DO :
- Ibu nampak gelisah dan meringis saat
pemeriksaan.
- TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, P: 20
x/m, S: 36,5 C.

Kecemasan
klien
akan
berkurang, dengan kriteria
- Pasien nampak tenang.
- Ibu tidak nampak gelisah.
- Ibu tidak lagi bertanya
tentang keadaan bayinya.
- Ibu tidak bertanya lagi
tentang
kemajuan
persalinannya.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

1.

2. Beri
dukungan
moril
dan
informasikan bahwa akan selalu
bersama
ibu
selama
proses
persalinan.
3. Beri informasi yang jelas dan
bijaksana tentang fisiologi kala I.

2.

4. Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan

persalinan.
5. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada
pasien.
6. Beri tahu pasien tentang prosedur
persalinan.
7. Anjurkan keluarga menemani pasien
sementara waktu bila memungkinkan.

4.

8. Menemani pasien terutama pada saat

gelisah dan ajurkan pasien untuk
mengekspresikan perasaannya.

8.

3.

5.
6.
7.

Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan

dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai
dampak negatif pada proses persalinan.
Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau
kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.

Informasi yang jelas dan sederhana memudahkan ibu

dalam memahami dan mengerti proses perslinan
sehingga kecemasannya berkurang.
Peningkatan
kekuatan
kontraksi
uterus
dapat
meningkatkan kecemasan.
Meningkatkan pemahanan dan pemecahan masalah
sehingga kecemasan teratasi.
Mengerti dan memahami tentang proses persalinan
sehingga dapat mengurangi kecemasan.
Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan
mengurangi kecemasan.
Memberi support dan ketenangan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA I

NO. DX

HARI/TGL

DX I

Rabu/24-4-2013

IMPLEMENTASI
1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.

8.

Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu.

- Ibu mengatakan rasa sakit tembus ke belakang.
- Ibu berada pada tingkat nyeri sedang-berat.
Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam,
pembukaan dan penurunan kepala
- DJJ tiap 30 menit dan pada jam 03.45 hasil: 140 x/menit.
- Kontraksi uterus tiap 30 menit dan pada jam 03.45 hasil: dalam 10
menit terjadi 5 x His lamanya 50-55.
- Pengeluaran pervaginam darah dan lendir.
- Pembukaan lengkap jam 03.45
- Penurunan kepala H.III H.IV jam 03.45
Menghindari berbicara dengan ibu pada saat terjadi his.
Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu
dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung dan menghembuskan
melalui mulut.
- Ibu melakukan teknik relaksasi pada saat his.
Memberikan gosokan pada punggung ibu kanan dan kiri saat terjadi
kontraksi uterus.
- Ibu mengatakan cukup merasa nyaman.
Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat terjadi kontraksi.
- Ibu mengatakan rasa nyeri agak berkurang.
Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan
tidur terlentang.
- Ibu melakukan apa seperti yang dianjurkan.
Mengobservasi tanda-tanda vital Pukul 03.40
- TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/m, P : 20 x/m, S : 36,5 C.

EVALUASI
24-4-2013, jam 03.45 WITA
S : - Ibu mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan
semakin sering datangnya dan disertai dorongan untuk
meneran.
O : - Ibu nampak meringis kesakitan dan gelisah.
- Tampak perineum menonjol, anus dan vulva membuka.
- Hasil Vaginal Toucher:
Portio melesap.
Pembukaan 10 cm.
Ketuban (-).
Presentase kepala.
Penurunan H.IV.
Nampak kepala di vulva.
His 5 x dalam 10 menit lamanya 50-55 detik
- Klien tampak lelah dan gelisah.
- Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, P: 20
x/m, S: 36,5 C.
- TFU : 3 jari bawah px
- Lama kala I : 9 jam 15 menit.
A : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
P : - Awasi kala II karena ibu sudah masuk kala II.

NO. DX

HARI/TGL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Rabu/24 April 2013

1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu.

- Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang, yaitu ibu nampak gelisah,
bertanya keadaan anaknya dan kapan ia melahirkan.

24-4-2013, jam 03.45 WITA

S : - Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang disampaikan.

DX. 2

O : - Ibu masih nampak gelisah/cemas

2. Memberikan dukungan moril pada ibu dengan penuh ramah dan
bersahabat dan menganjurkan ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa
berjalan dengan lancar serta ibu dan anaknya selamat.
- Ibu nampak mengikuti anjuran yang diberikan.
3. Memberikan informasi mengenai perkembangan kontraksi uterus dan
pengaruh his terhadap membukanya cerviks dan majunya persalinan.
- Ibu mengangguk dan mengatakan mengerti.
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ia mengalami
kemajuan dalam proses persalinan dan bahwa ia sudah akan mau
melahirkan.
- Ibu mengangguk.
5. Menemani ibu terutama saat gelisah dan kontraksi uterus dan
menganjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri.
- Ibu mengatakan sangat sakit.
6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu sementara waktu bila
memungkinkan.
- Ibu ditemani oleh mahasiswa bidan dan perawat untuk memberikan
dukungan.

A : - Masalah masalah belum teratasi

P : - Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6.

KLASIFIKASI DATA KALA II

Data Subjektif :
- Klein mengeluh perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya
disertai dorongan untuk berkuat/meneran.
- Klien mengatakan ingin buang air besar.
- Ibu menanyakan apakah bayinya akan segera lahir,
- Klien mencemaskan kondisi bayinya.

Data Objektif :
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S : 36,50C, RR : 24 X/menit.
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah.
- Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50-55 detik.
- Perut tampak tegang saat his.
- Klien nampak berkeringat banyak.
- Hasil pemeriksaan dalam:
8. Pembukaan lengkap.
9. Ketuban (-).
10. Portio melesap.
11. Presentase kepala.
12. Penurunan H.IV.
13. Pelepasan lendir dan darah (+).
14. Kesan panggul cukup
- Nampak perineum menonjol, vulva-vagina dan spinter ani membuka

ANALISA DATA KALA II

MASALAH
KEPERAWATAN

NO

DATA

ETIOLOGI

DS :
- Klein mengeluh perut bagian
bawah semakin sakit, semakin
sering
datangnya
disertai
dorongan
untuk
berkuat/meneran.
- Klien mengatakan ingin buang
air besar.

Kontraksi uterus

Dilatasi serviks optimal

Bagian terendah anak turun

Perineum menonjol dan

vulva terbuka

Tekanan pada saraf ganglion

yang mengelilingi uterus dan
vagina

Melalui proses hantaran

nyeri meliputi: Transmisi,
transduksi, Modulasi

Dipersepsikan di cortex
cerebri

Nyeri

Nyeri akut

Proses persalinan Kala II

Dorongan untuk meneran

Krisis situasi

Cemas

Kecemasan

DO :
- TD : 120/80 mmHg, N : 90
x/menit, S : 36,50C, RR : 24
X/menit.
- Ibu nampak semakin meringis
dan gelisah.
- Kontraksi 5 kali dalam 10
menit lamanya 50-55 detik.
- Perut tampak tegang saat his.
- Klien nampak berkeringat
banyak.
- Hasil pemeriksaan dalam:
15. Pembukaan lengkap.
16. Ketuban (-).
17. Portio melesap.
18. Presentase kepala.
19. Penurunan H.IV.
20. Pelepasan lendir dan darah
(+).
21. Kesan panggul cukup
- Nampak perineum menonjol,
vulva-vagina dan spinter ani
membuka
2

DS :
- Ibu
menanyakan
apakah
bayinya akan segera lahir,
- Klien mencemaskan kondisi
bayinya.
DO :
- Ibu nampak semakin meringis
dan gelisah

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

1.

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi dan

dilatasi serviks, ditandai dengan :
DS :
- Klein mengeluh perut bagian bawah
semakin sakit, semakin sering datangnya
disertai dorongan untuk berkuat/meneran.
- Klien mengatakan ingin buang air besar.

Rasa nyeri dapat dikontrol,

dengan kriteria :
- Ekpresi
wajah
tidak
tampak kesakitan.
- Ibu mengatakan nyeri
berkurang.
- Ibu tenang menghadapi
persalinan.
- Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri.
- Ibu tidak Nampak gelisah.
- Ibu
tidak
merintih
kesakitan.
- Ibu dapat menahan rasa
sakit.
- Ibu dapat mengerti bahwa
timbulnya
rasa
sakit
disebabkan
karena
kontraksi rahim.
- Kala II dapat berjalan
normal.

DO :
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S :
36,50C, RR : 24 X/menit.
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah.
- Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya
50-55 detik.
- Perut tampak tegang saat his.
- Klien nampak berkeringat banyak.
- Hasil pemeriksaan dalam:
22. Pembukaan lengkap.
23. Ketuban (-).
24. Portio melesap.
25. Presentase kepala.
26. Penurunan H.IV.
27. Pelepasan lendir dan darah (+).
28. Kesan panggul cukup
- Nampak perineum menonjol, vulva-vagina
dan spinter ani membuka

INTERVENSI
1. Kaji
tingkat
nyeri
ketidaknyamanan Ibu.

RASIONAL
dan

1.

Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri, rasa

nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan Ibu.

2. Hindari bicara atau melakukan

pemeriksaan pada saat kontraksi/his.

2.

Memberikan
kesempatan
mengekspreikan nyeri.

3. Observasi DJJ dan kontraksi uterus

tiap jam dan pengeluaran
pervaginam.

3.

Mengetahui perkembangan/kemajuan persalinan.

4. Ajarkan pasien teknik relaksasi, bila

terjadi his (kontraksi uterus).

4.

Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu

untuk tindakan selanjutnya.

5. Berikan gosokan punggung pada saat

terjadi kontraksi uterus.

5.

Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian

serta memblokir stimulus nyeri.

6. Berikan tekanan pada sakrum (Gate

kontrol) bila perlu pada saat terjadi
kontraksi uterus.

6.

Memblokir stimulus nyeri dan meningkatkan rasa

nyaman.

7. Anjurkan ganti posisi tidur pasien

dengan miring ke kiri.

7.

Miring kiri dapat mencegah penekanan pada vena kava

superior sehingga aliran darah lancar.

8. Jelaskan penyebab nyeri dan beritahu

bahwa nyeri itu adalah hal yang
fisiologis

8.

Meningkatkan rasa nyaman pasien terhadap nyeri.

9. Observasi his dan pembukaan.

9.

Mengetahui perkembangan keadaan umum pasien.

10. Observasi DJJ tiap 30 menit.

10. Mengetahui kemajuan persalinan dan mengetahui

perkembangan dan keadaan janin.

pada

ibu

untuk

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

2.

Kecemasan berhubungan dengan proses

kelahiran, ditandai dengan :
DS :
- Ibu menanyakan apakah bayinya akan
segera lahir?,
- Klien mencemaskan kondisi bayinya.

Kecemasan
klien
akan
berkurang, dengan kriteria
- Ibu tampak tenang
- Ibu tidak bertanya
tentang anaknya.
- Ekspresi wajah ceria.

DO :
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah

INTERVENSI
1. Kaji tingkat kecemasan.

RASIONAL
1.

Mengetahui tingkat kecemasan, yang bermanfaat dalam

melakukan intervensi selanjutnya.

2. Jelaskan pada pasien tentang proses 2.

kelahiran anaknya.

Memberikan keterangan dan menambah pengetahuan

pasien tentang proses persalinan.

3. Berikan support mental pada pasien 3.

dan berikan reinforcement saat
pasien mengedan dengan baik.

Meningkatkan semangat sehingga mau mengikuti

petunjuk yang diberikan sehingga proses persalinan
berjalan lancar.

4. Anjurkan pasien berdoa.

4.
5. Temani pasien terutama pada saat
gelisah
dan
anjurkan
untuk 5.
mengungkapkan perasaannya.
.

Memohon bantuan yang maha kuasa.

Memberi support dan ketenangan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA II

NO. DX

HARI/TGL

IMPLEMENTASI

DX. 1

Kamis/25-4-2013

1. Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) pasien.

- Ibu berada pada derajat nyeri hebat, dimana nampak mengerakkan
kepala ke kanan dan kiri sambil mengepalkan tangan.
- Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
2. Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.
- Ibu mengikuti petunjuk yang disampaikan.
3. Mengobservasi DJJ dan his, dengan hasil:
- His : 5 x 10 menit lamanya 50-55
- DJJ : 140 x/m.
- P: 24 x/m
- S: 36,5 C.
4. Memantau penonjolan perineal dan rectal serta pembukaan muara vagina
- Ada kemajuan dalam proses persalinan.
5. Membimbing ibu untuk meneran yang baik dan efektif dengan cara ibu
berbaring dengan memegang paha kanan dan kiri, kepala sedikit diangkat
sehingga dagu mendekati dada dan ibu melihat ke arah perut, bokong
jangan diangkat menganjurkan untuk napas dalam dan kemudian
mengedan dengan kuat, saat his berhenti anjurkan ibu untuk menarik
napas dalam.
- Ibu mengikuti petunjuk.
6. Menolong persalinan:
- Dilaksanakan bersama oleh bidan seusi dengan prosedur menolong
persalinan

EVALUASI
25-4-2013, jam 04.00
S : - Ibu mengatakan perut nya masih terasa sakit.
O : -

Bayi lahir jam 04.00 WITA

Plasenta belum lahir.
Ruptur perineum garde II.
Terdapat perdarahan pervaginam, kontraksi uterus baik.
Ibu nampak kelelahan.
Ibu banyak mengeluarkan keringat.
Perdarahan 50 cc
Lama kala II 15 menit

A : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P : - Lanjut ke Kala III.

NO. DX

HARI/TGL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

DX. 2

Kamis/25-4-2013

1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu (Ibu berada pada tingkat kecemasan

sedang)
- Ibu bertanya masih lamakah bayinya lahir.

25-4-2013, jam 03.40

S : - Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang disampaikan.
O : - Ibu nampak lelah.

2. Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan
dibantu tenaga mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara
perlahan-lahan.
- Ibu mengangguk dan mengatakan akan mengikuti semua arahan yang
diberikan.
3. Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan
baik.
- Ibu bertambah semangat.
4. Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan anjurkan ibu untuk
mengungkapkan / mengekspresikan perasaannya.
- Ibu mengatakan masih terasa sakit pada perut bagian bawah.

A : - Masalah teratasi
P : - Lanjut ke Kala III.

KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subjektif :
- Klien mengeluh perut bagan bawah masih terasa sakit.

Data Objektif :
- TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,50C, P : 20 X/menit
- Nampak semburan darah.
- Nampak tali pusat bertambah panjang.
- Uterus teraba keras.
- TFU : setinggi pusat
- Nampak raut wajah Ibu nampak meringis.
- Ibu nampak kelelahan.
- Ibu banyak mengeluarkan keringat.
- Nampak perineum ruptur derajat II

ANALISA DATA KALA III

NO

DATA

ETIOLOGI

DS :
- Klien mengeluh perut bagan
bawah masih terasa sakit.

Kontrasi uterus

Ischemia otot-otot uterus

Cavum uteri mengecil

(Involusi)

Pelepasan plasenta

Penekanan pada ujung

sensoris

Melalui proses hantaran

nyeri meliputi: Transmisi,
transduksi, Modulasi

Nyeri dipersepsikan di cortex

cerebri

Nyeri

DO :
- TD : 120/80 mmHg, N : 78
x/menit, S : 36,50C, P : 20
X/menit
- Nampak semburan darah.
- Nampak tali pusat bertambah
panjang.
- Uterus teraba keras.
- TFU : setinggi pusat
- Nampak raut wajah Ibu nampak
meringis.
- Ibu nampak kelelahan.
- Ibu
banyak
mengeluarkan
keringat.
- Nampak
perineium
ruptur
derajat II

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN KALA III

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Nyeri akut berhubungan dengan involusi uteri

dan ruptur jalan lahir, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh perut bagan bawah masih
terasa sakit.
DO :
- TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S :
36,50C, P : 20 X/menit
- Nampak semburan darah.
- Nampak tali pusat bertambah panjang.
- Uterus teraba keras.
- TFU : setinggi pusat
- Nampak raut wajah Ibu nampak meringis.
- Ibu nampak kelelahan.
- Ibu banyak mengeluarkan keringat.
- Nampak perineium ruptur derajat II

Nyeri
pasien
teratasi,
dengan kriteria :
- Ibu beradaptasi dengan
nyeri
- Raut wajah tidak tampak
kesakitan.
- Ibu mengatakan nyeri
berkurang.
- Ibu tenang.

1. Kaji
tingkat
nyeri
dan
ketidaknyamanan yang dirasakan
oleh pasien.

1. Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan

intervensi selanjutnya.

2. Beritahu penyebab rasa nyeri.

2. Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

3. Manajemen Kala III aktif.

Pemberian oxytocin segera.
Pengendalian tarikan pada tali
pusat.
Pemijatan uterus segera setelah
plasenta lahir.

3. Merangsang
uterus
berkontraksi
mempercepat pelepasan plasenta.

4. Ajarkan pasien menggunakan teknik

rerlaksasi.

4. Meningkatkan suplai oksigen ke jaringan.

5. Bantu tindakan rasa nyaman dengan

usapan lembut pada perut pasien.

5. Menghampat hantaran impuls nyeri.

6. Observasi tanda-tanda vital

6. Indikator kesejahteraan ibu.

7. Lahirkan plasenta

7. Tujuan utama kala III

yang

juga

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA III

NO. DX

HARI/TGL

IMPLEMENTASI

DX. 1

Kamis/25-4-2013

1. Mengkaji tingkat nyeri.

- Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.
2. Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah perut menunjukkan plasenta
terlepas dan rahim mengecil.
- Ibu mengangguk.
3. Melakukan manajemen kala III aktif.
- Menyuntik oxytosin segera setelah bayi lahir.
- Pengendalian tarikan pada tali pusat untuk melahirkan plasenta.
- Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu menarik napas dalam melalui
hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
- Ibu mengikuti apa yang diajarkan.
5. Mengusap perut ibu untuk mengurangi nyeri.
- Ibu mengatakan sudah merasa agak enak.
6. Mengobservasi tanda-tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, P : 20 x/menit, S: 36,5 C.
7. Melahirkan plasenta dengan teknik dorso kranial:
- Tangan kanan meregangkan dengan menjaga ketegangan.
- Tangan kiri menekan pada daerah perut ke arah atas.
- Bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasentas belum
lepas dari dinding vagina.
- Bila tetap atau tidak masuk kembali ke adalam vagina, berarti plasenta
sudah lepas dari dinding uterus.
- Sambil menekan daerah abdomen, tali pusat dilahirkan secara perlahanlahan.
- Setelah pasenta kelihatan di vulva, menggunakan kedua tangan
menerima dan memutar searah jarum jam.
- Memeriksa kelengkapan kotiledon dan selaput plasenta.

EVALUASI
25-4-2013, jam 04.10
S : O : -

Perdarahan 50 cc.
Kontraksi uterus baik.
Plasenta lahir lengkap.
TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/m, P : 20 x/menit, S: 36,5
C.
- TFU : Setinggi pusat.
- Lama kala III 10 menit.

A : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P : Lanjut ke Kala IV.

KLASIFIKASI DATA KALA IV

Data Subjektif :
- Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir.
- Ibu mengatakan merasa lelah.

Data Objektif :
- TD 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,5 0C , P : 16 x/menit
- Ekspresi wajah ibu nampak meringis.
- Nampak hematoma pada daerah perineum.
- Ibu nampak lelah
- Perdarahan 20 cc

ANALISA DATA KALA IV

NO

DATA

ETIOLOGI

DS :
- Ibu mengeluh nyeri pada
daerah jalan lahir.
- Ibu mengatakan merasa lelah.

Robekan perineum (akibat

epis) & hematom
Liang vagina

Penekanan saraf ganglion

tang mengelilingi uterus dan
vagina

Melalui proses hantaran

nyeri meliputi: Transmisi,
transduksi, Modulasi

Nyeri dipersepsikan di cortex

cerebri

Nyeri

DS :
- TD 120/80 mmHg, N : 78
x/menit, S : 36,5 0C , P : 16
x/menit
- Ekspresi wajah ibu nampak
meringis.
- Nampak
hematoma
pada
daerah perineum.
- Ibu nampak lelah
- Perdarahan 20 cc

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan

lahir dan perineum, ditandai dengan :
DS :
- Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir.
- Ibu mengatakan merasa lelah.

Nyeri
pasien
teratasi,
dengan kriteria :.
- Ibu beradaptasi dengan
nyeri
- Ekspresi wajah tidak
tampak kesakitan dan
meringis.
- Ibu mengatakan nyeri
berkurang.
- Ibu tenang.

DS :
- TD 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,5
0C , P : 16 x/menit
- Ekspresi wajah ibu nampak meringis.
- Nampak hematoma pada daerah perineum.
- Ibu nampak lelah
- Perdarahan 20 cc

INTERVENSI

RASIONAL

1.

Kaji
tingkat
nyeri
dan 1.
ketidaknyamanan yang dirasakan
oleh pasien.

Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan

intervensi selanjutnya.

2.

Beritahu penyebab rasa nyeri.

2.

Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

3.

Memperbaiki luka pada perineum.

3.

Jahit luka/ruptur perineum.

4.

Memberi rasa nyaman.

4.

Bersihkan daerah perineum dan

sekitarnya, ganti pakaian pasien
dengan yang bersih.

5.

Observasi tanda-tanda vital.

5.

Mengetahui keadaan umum pasien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA IV

NO. DX

HARI/TGL

DX. 1

Kamis/25-4-2013

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1.

Mengkaji tingkat nyeri.

- Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.

25-4-2013, jam 06.00

S : -

2.

Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ibu alami akibat adanya robekan
pada jalan lahir.
- Ibu nampak mengangguk.

3.

Melakukan penjahitan pada daerah perineum yang menglami ruptur

menggunakan cut gut
- Menjahit luka secara jelujur.

O : -

4.

Membersihkan daerah perineum dan bokong, serta mengganti pakaian ibu

dengan pakaian yang bersih.
- Ibu nampak tenang setelah mengganti pakaiannya.

Ibu nampak tenang.

TFU: Setinggi pusat.
Perdarahan 20 cc.
Kontraksi uterus baik.
Plasenta lahir lengkap.
TD: 120/80 mmHg, N: 78 x/m, P: 16 x/m, S: 36,5 C.

A : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

5.

Mengobservasi tanda-tanda vital.

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

P : - Pasien dipindahkan ke ruang nifas setelah observasi 2 jam

diruang partus dan k/u baik.