Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN HIGIENE PERSONAL DAN FAKTOR-FAKTOR LAIN PADA IBU
DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI PUSKESMAS KOLAKA KEL.
LALOMBAA KEC. KOLAKA KAB KOLAKA SULTRA
I. Identitas Responden (ibu)
No responden :
Hari/tanggal :
Nama

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

thn

II. Identitas Balita


Nama

Umur

No. rekam medik

Status gizi

bln

baik kurang

Berikan tanda centang ( ) pada pilihan yang sesuai dengan keadaan anda
III. Diare
1. Apakah anak anda pernah mengalami diare dalam 1 bulan terakhir ?
Ya
Tidak
IV. Higiene Personal
A. Kebiasaan Mencuci Tangan
1. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun setelah buang air besar :
Tidak pernah

Kadang-kadang

Selalu

2. Mencuci tangan dengan sabun setelah buang air kecil :


Tidak pernah

Kadang-kadang

Selalu

3. Mencuci tangan dengan sabun setelah menceboki anak :


Tidak pernah

Kadang-kadang

Selalu

4. Mencuci tangan dengan sabun sebelum memberi makan anak :


Tidak pernah

Kadang-kadang

Selalu

5. Mencuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan makanan :


Tidak pernah

Kadang-kadang

Selalu

6. Mencuci tangan dengan sabun setelah memegang uang :


Tidak pernah

Kadang-kadang

Selalu

Keterangan :
Skoring : Tidak pernah (1)
Kadang-kadang (2)
Selalu (3)

B. Kebiasaan memotong kuku


1. Frekuensi memotong kuku :
1 kali seminggu

1 kali selama 2 minggu

Keterangan :
Skoring : 1 kali seminggu (3)
1 kali selama 2 minggu (2)
1 kali dalam sebulan (1)

V. Riwayat Pemberian ASi


1. Apakah anak anda menyusui hingga 6 bulan ?
Ya

Tidak

1 kali dalam sebulan