Anda di halaman 1dari 13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Ensefalitis Toksoplasma pada Penderita HIV/AIDS

II.1.1 Pendahuluan
Toksoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondii, protozoa intraselular
obligat distribusi di seluruh dunia. Ensefalitis toksoplasma merupakan penyebab
tersering lesi otak fokal infeksi oportunistik tersering pada pasien AIDS. Di
Amerika angka kejadiannya mencapai 15%-29,2%, sedangkan di Eropa mencapai
rata-rata 90%. Sekitar 10-20% dari pasien yang terinfeksi HIV di Amerika Serikat
pada akhirnya akan terkena ensefalitis toksoplasma. 1
Di Indonesia sendiri, menurut Menkes RI, jumlah penderita terinfeksi HIV
tahun 2002 diestimasikan sebanyak 90.000-130.000 orang. Sebagian besar
tersangka HIV ini merupakan pengguna obat narkotika suntik (Intravenous drug
users). Lebih dari 50 % penderita yang terinfeksi HIV akan berkembang menjadi
kelainan neurologis.2
Kelainan neurologis yang sering terjadi pada penderita yang terinfeksi
HIV adalah ensefalitis toksoplasma, limfoma SSP, meningitis kriptococcal , CMV
ensefalitis dan progressive multifocal leukoencephalopathy (PML). Infeksi
oportunistik SSP yang paling sering pada penderita HIV adalah ensefalitis
toxoplasma.3
Diagnosis presumtif ensefalitis toksoplasma dapat ditegakkan berdasarkan
gejala klinis, pemeriksaan penunjang serologis dan pencitraan, baik dengan
tomografi komputer (CT Scan) atau Magnetic Resonance Imaging(MRI).
18

Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan baku emasnya dengan

pemeriksaan

histopatologi dari biopsi dan ditemukannya takizoit dan bradizoit. Lesi


toksoplasma ensefalitis (TE) sulit dibedakan dengan lesi lainnya, meskipun
demikian gambaran yang dianggap khas yaitu lesi otak fokal tunggal atau
multipel yang nyata bagian tepi menyerupai cincin, dengan lokasi tersering pada
basal ganglia 75%, thalamus, periventrikular dan corticomedullary junction
(subkotikal) disertai edema perifokal dan berdiameter 1 sampai 3 cm.4

II.1.2 Definisi
Ensefalitis toksoplasma disebut juga toksoplasmosis otak, muncul pada
kurang lebih 10% pasien AIDS yang tidak diobati. Hal ini disebabkan oleh parasit
Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing, burung dan hewan lain yang dapat
ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada daging
mentah atau kurang matang. Begitu parasit masuk ke dalam sistem kekebalan, ia
menetap di sana, tetapi sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat melawan
parasit tersebut hingga mencegah penyakit. Gejala termasuk ensefalitis, demam,
sakit kepala berat yang tidak menanggapi pengobatan, lemah pada satu sisi tubuh,
kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat, masalah penglihatan, pusing,
masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua
pasien menunjukkan tanda infeksi.5

II. 1.3 Etiologi


Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing,
burung dan hewan lainyang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja

19

kucing dan kadang pada daging mentah atau kurang matang. Begitu parasit masuk
ke dalam sistem kekebalan, ia menetap di sana, tetapi sistem kekebalan pada
orang yang sehat dapat melawan parasit tersebut hingga tuntas, mencegah
penyakit. Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau
domba yang mentahyang mengandung oocyst (bentuk infektif dari T.gondii). Bisa
juga dari sayur yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing.
Selain itu dpat terjadi transmisi lewat transplasental, transfusi darah, dan
transplantasi organ. Infeksi akut pada individu yang immunokompeten biasanya
asimptomatik. Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi
reaktivasi dari infeksi laten yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi
opportunistik dengan predileksi di otak.6

II.1.4 Daur Hidup


Toxoplasma gondii hidup dalam 3 bentuk : thachyzoite, tissue cyst (yang
mengandung bradyzoites) dan oocyst ( yang mengandung sporozoites). Bentuk
akhir dari parasit diproduksi selama siklus seksual pada usus halus dari kucing.
Kucing merupakan pejamu definitif dari T gondii. Siklus hidup aseksual terjadi
pada pejamu perantara, (termasuk manusia). Dimulai dengan tertelannya tissue
cyst atau oocyst diikuti oleh terinfeksinya sel epitel usus halus oleh bradyzoites
atau

sporozoites

secara

berturut-turut.

Setelah

bertransformasi

menjadi

tachyzoites, organisme ini menyebar ke seluruh tubuh lewat peredaran darah atau
limfatik .Parasit ini berubah bentuk menjadi tissue cysts begitu mencapai jaringan
perifer. Bentuk ini dapat bertahan sepanjang hidup pejamu, dan berpredileksi
untuk menetap pada otak, myocardium, paru, otot skeletal dan retina.

20

Tissue cyst ada dalam daging, tapi dapat dirusak dengan pemanasan
sampai 67oC, didinginkan sampai -20oC atau oleh iradiasi gamma. Siklus seksual
entero-epithelial dengan bentuk oocyst hidup pada kucing yang akan menjadi
infeksius setelah tertelan daging yang mengandung tissue cyst. Ekskresi oocysts
berakhir selama 7-20 hari dan jarang berulang. Oocyst menjadi infeksius setelah
diekskresikan dan terjadi sporulasi. Lamanya proses ini tergantung dari kondisi
lingkungan, tapi biasanya 2-3 hari setelah diekskresi. Oocysts menjadi infeksius di
lingkungan selama lebih dari 1 tahun.7,8
Transmisi pada manusia terutama terjadi bila makan daging babi atau
domba yang mentah yang mengandung oocyst. Bisa juga dari sayur yang
terkontaminasi atau kontak langsung dengan feces kucing. Selain itu dapat terjadi
transmisi lewat transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi
akut pada individu yang imunokompeten biasanya asimptomatik. Pada manusia
dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten. yang
akan mengakibatkan timbulnya infeksi oportunistik dengan predileksi di otak.
Tissue cyst menjadi ruptur dan melepaskan invasive tropozoit (takizoit).
Takisoit ini akan menghancurkan seldan menyebabkan focus nekrosis.7,8,9
Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi
prediktor kemungkinanan adanya infeksi oportunistik. Pada pasien dengan CD4 <
200 sel/mL kemungkinan untuk terjadi infeksi oportunistik sangat tinggi.
Oportunistik infeksi yang mungkin terjadi pada penderita dengan CD4 < 200
sel/mL adalah pneumocystiscarinii , CD4 <100 sel/mL adalah Toxoplasma gondii ,
dan CD4 < 50 adalah M. avium complex , sehingga diindikasikan untuk

21

pemberian profilaksis primer. M. tuberculosis dan candida species dapat


menyebabkan infeksi oportunistik pada CD4 > 200 sel/mL.

Didalam otak parasit ini terlihat didalam sel-sel glia atau neuron sebagai
parasit intra selluler atau sebagai koloni-koloni terminal (pseudocysts). Protozoa
ini juga berada bebas dalam jaringan. Reaksi radang umumnya jelas terlihat,
sebagai gliosis, mikroglia, atau astrosit-astrosit. Penyerbukan limfosit-limfosit

22

dalam ruang virchow robin, disamping nekrosa lokal jaringan otak. Juga terjadi
proliferasi sel-sel adventisia, disamping nekrosa lokal jaringan otak. Perubahanperubahan itu paling banyak terdapat dalam cortex cerebralis. Parasit itu juga bisa
dijumpai pada selaput otak.

II.1.5 Patofisiologi
HIV secara signifikan berdampak pada kapasitas fungsional dan kualitas
kekebalan tubuh. HIV mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T4, yang
mempunyai reseptor CD4. Beberapa sel lain yang juga mempunyai reseptor CD4
adalah : sel monosit, sel makrofag, sel folikular dendritik, sel retina, sel leher
rahim, dan sel langerhans. Infeksi limfosit CD4 oleh HIV dimediasi oleh
perlekatan virus kepermukaan sel reseptor CD4, yang menyebabkan kematian sel
dengan meningkatkan tingkat apoptosis pada sel yang terinfeksi. Selain
menyerang sistem kekebalan tubuh, infeksi HIV juga berdampak pada sistem
saraf dan dapat mengakibatkan kelainan pada saraf. Infeksi oportunistik dapat
terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita HIV/AIDS. Infeksi
tersebut dapat menyerang sistem saraf yang membahayakan fungsi dan kesehatan
sel saraf.
Mekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistik seperti
toxoplasmosis sangat kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T CD4, kegagalan
produksi IL-2, IL-12, dan IFN-gamma, kegagalan aktivitas Limfosit T sitokin.
Sel-sel dari pasien yang terinfeksi HIV menunjukkan penurunan produksi IL-12
dan IFN-gamma secara in vitro dan penurunan ekspresi dari CD 154 sebagai
respon terhadap T gondii. Hal ini memainkan peranan yang penting dari

23

perkembangan toxoplasmosis dihubungkan dengan infeksi HIV. Ensefalitis


toksoplasma biasanya terjadi pada penderita yang terinfeksi virus HIV dengan
CD4 T sel < 100/mL.
Ensefalitis toksoplasma ditandai dengan onset yang subakut. Manifestasi
klinis yang timbul dapat berupa defisit neurologis fokal (69%), nyeri kepala
(55%), bingung / kacau (52%), dan kejang (29%)9. Pada suatu studi didapatkan
adanya tanda ensefalitis global dengan perubahan status mental pada 75% kasus,
adanya defisit neurologis pada 70% kasus, Nyeri kepala pada 50 % kasus, demam
pada 45 % kasus dan kejang pada 30 % kasus.4
Defisit neurologis yang biasanya terjadi adalah kelemahan motorik dan
gangguan bicara. Bisa juga terdapat abnormalitas saraf otak, gangguan
penglihatan, gangguan sensorik, disfungsi serebelum, meningismus, movement
disorders dan menifestasi neuropsikiatri.8
Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi
prediktor untuk validasi kemungkinanan adanya infeksi oportunistik. Pada pasien
dengan CD4< 200 sel/mL kemungkinan untuk terjadi infeksi oportunistik sangat
tinggi.

24

II.1.6 Gejala Klinis10


Gejala termasuk ensefalitis, demam, sakit kepala berat yang tidak respon
terhadap pengobatan, lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan
yang meningkat, masalah penglihatan, pusing, masalah berbicara dan berjalan,
muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukkan tanda
infeksi. Nyeri kepala dan rasa bingung dapat menunjukkan adanya perkembangan
ensefalitis fokal dan terbentuknya abses sebagai akibat dari terjadinya infeksi
toksoplasma. Keadaan ini hampir selalu merupakan suatu kekambuhan akibat
hilangnya kekebalan pada penderita-penderita yang semasa mudanya telah
berhubungan dengan parasit ini. Gejala-gejala fokalnya cepat sekali berkembang
dan penderita mungkin akan mengalami kejang dan penurunan kesadaran.

25

II.1.7 Diagnosis
a. Pemeriksaan Serologi
Didapatkan seropositif dari anti-T.gondii IgG dan IgM. Deteksi juga dapat
dilakukan dengan indirect fluorescent antibody (IFA), aglutinasi, atau enzyme
linked immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2
bulan setelah terinfeksi kemudian bertahan seumur hidup.

b. Pemeriksaan cairan serebrospinal


Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan dan
elevasi protein.

c. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)


Digunakan Mendeteksi DNA Toxoplasmosis gondii. PCR untuk T.gondii
dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan cairan vitreus atau aquos humor
dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada
jaringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan
lama berada di otak setelah infeksi akut.11

d. CT scan
Menunjukkan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple
disertai dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogen
dan disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya. Ensefalitis toksoplasma
jarang muncul dengan lesi tunggal atau tanpa lesi.

26

e. Biopsi otak
Untuk diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak

II.1.8 Penatalaksanaan
a. Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan
sulfadiazin. Kedua obat ini dapat melalui sawar-darah otak.
b. Toxoplasma gondii, membutuhkan vitamin B untuk hidup. Pirimetamin
menghambat

pemerolehan

vitamin

oleh

tokso.

Sulfadiazin

menghambat penggunaannya.
c. Kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari yang dikombinasikan dengan
sulfadiazin 1-2 g tiap 6 jam.
27

d. Pasien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan kombinasi pirimetamin


50-100 mg perhari dengan clindamicin 450-600 mg tiap 6 jam.
e. Pemberian asam folinic 5-10 mg perhari untuk mencegah depresi
sumsum tulang.
f. Pasien alergi terhadap sulfa dan clindamicin, dapat diganti dengan
Azitromycin 1200 mg/hr, atau claritromicin 1 gram tiap 12 jam, atau
atovaquone 750 mg tiap 6 jam. Terapi ini diberikan selam 4-6 minggu
atau 3 minggu setelah perbaikan gejala klinis.
g. Terapi anti retro viral (ARV) diindikasikan pada penderita yang terinfeksi
HIV dengan CD4 kurang dari 200 sel/mL, dengan gejala (AIDS) atau
limfosit total kurang dari 1200. Pada pasien ini, CD4 42, sehingga
diberikan ARV.

28

1. Lazoff, M., et al, Encephalitis. Medscape Refference. 2011. Available from


http://emedicine.medscape.com/article/791896 Diakses 01 Desember 2013
2. Saraya, Abhinbhen; et al, Autoimmunr causes of encephalitis syndrome in
Thailand: prospective study of 103 patients. Research Article. BMC
Beurology 2013, 13:150
3. Soedarmo, S.S.P., Herpes Simpleks. Dalam: Soedarmo, S.S.P.,Garna H.
Infeksi& Pediatri Tropis. Jakarta: IDAI. 2010.143-154.
4. Saharso, D., Hidayati, S. N., Japanese Ensefalitis. Dalam: Soedarmo,
S.S.P.,Garna H. Infeksi& Pediatri Tropis. Jakarta: IDAI. 2010.259-269
5. Hom, Jeffrey. Pediatric Meningitis and Encephalitis. Department of
Pediatrics/Emergency Service. 2011. New York University School of
Medicine. Available from http://emedicine.medscape.com/article/802760
diakses 01 Desember 2013
6. Ebaugh, Franklin, G., Neuropsychiatric Sequelae of Acute Epidemic
Encephalitis in children. Journal of Attention Disorders. 2007. SAGE
publication.
7. Prober Charles, G. Infeksi Sistem Saraf Pusat. Dalam: Dalam: Richard E,
Behrman, Robert M, Kliegman, Hal B, Jenson, Nelson Textbook of
Pediatrics 18th Edition, USA: Elsevier. 2007. Chapter 169.2
8. Sastroasmoro, S. Ensefalitis. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta: RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. 2007
9. Yoserizal, M. Ensefalitis. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia. Jakarta: 2004.
10. Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Robins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. 7th Edition. Elsevier. 2007;1372-1374
11. Lewis, P., Glacor, C., Encephalitis. American Academic of Pediatrics:
Pediatrics in Review. 2005:26;353-363

29

30