17

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan

: mawar 25

Tgl. / Jam MRS

: 2 mei 2001/ 09.00

Dx. Medis

:-

No. Reg.

: 10036691

TGL/Jam Pengkajian : 2 mei 2001/ 09.15

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama

: Nr

Nama Panggilan

:R

Umur / Tgl. Lahir

: 3 tahun/ 25 mei 1998

Jenis Kelamin

: perempuan

2. Identitas orang Tua

Nama Ayah

: ST

Nama Ibu

: IT

Umur

: 26 tahun

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: jawa

Suku

: Jawa

Bahasa

: Indonesia

Bahasa

: Indonesia

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: pedagang

Pekerjaan

: pedagang

Penghasilan

: < 400.00

Penghasilan

: < 1.000.000

18

Alamat

: Bulak Rukem

Alamat

Timur II/9 Surabaya

: Bulak Rukem
Timur II/9
Surabaya

B. KELUHAN UTAMA
Panas badan masih turun naik dan berat badan sangat rendah.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bada klien naik turun sejak 10 hari yang lalu, batuk-batuk dengan dahak
warna putih.
Upaya yang telah dilakukan :
1. Berobat ke puskesmas dan sudah diberi obat(12 april 2001)
2. Berobat ke UGD RSUD dr. Soetomo (22 april 2001)
Terapi yang diberikan :
Tidak ada terapi yang diberikan.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
diare
2. Riwayat operasi
3. Riwayat Alergi
4. Riwayat Imunisasi
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
NR merupakan anak pertama dari pasangan

ST dan IT. Pada saat

mengandung NR ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke

19

Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan

(TT) dua kali. Ibu tidak pernah menderita sakit selama mengandung anaknya.
Untuk mempertahankan kondisinya IT secara teratur minum jamu yang dibeli
di warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak
punya masalah dengan nafsu makan.
2. Intra Natal
NR dilahirkan di bidan pada umur kehamilan 9 bulan. Bayi lahir spontan
dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 2,2 kg panjang 40 cm. Saat
persalinan bayi langsung menangis. Apgar skore lupa.
3. Post Natal (0-7 hari)
Sejak lahir hingga umur 2 tahun anak diberikan ASI. Anak tidak suka minum
susu. Bila tidak minum asi anak hanya diberi air gula. Anak sering batuk dan
pilek dan gatal. Jika sakit anak biasanya diberikan obat yang dibeli oleh ibu di
toko obat. Jika tidak cocok biasanya diajak berobat ke RSUD Dr. Setomo.
Anak pernah MRS di Bangsal Diare Ruang Menular Anak pada umur 3 bulan
akibat diare.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu sangat sibuk sehingga kurang memperhatikan pertumbuhan dan
perkembangan anak. Menurut Ibu anak bisa mengangkat bahu umur 2 bulan.
Bisa duduk umur 8 bulan. Berdiri umur 1,2 tahun dan bicara lancar umur 1,5
tahun. Hingga saat ini anak berat badan anak 9 kg, ( 60 %), TB: 85 cm, LK :
32 cm, LD : 43 cm, LLA : 12,5 cm. Anak baru bisa menghafal angka 1 - 5,
anak baru bisa menyebutkan 10 jenis binatang, anak belum dapat
menyebutkan fungsi beberapa alat makanan. Anak lebih banyak duduk dan
digendong.
GENOGRAM

20

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
b. Motorik kasar
c. Motorik halus
d. Bahasa
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Sering makan makanan kecil yang dijual di warung. Klien sering bermain di
lantai yang terbuat dari keramik dan makan serta minumnya kurang
diperhatikan. Klien sering dibelikan nasi di warung pinggir jalan.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Kebersihan kurang begitu diperhatikan karena ibu sangat sibuk dengan
warung dagangnya.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Pola nutrisi kurang diperhatikan karena ibu klien sering membelikan
makanan di warung pinggir jalan dan sering makan makanan kecil yang
dijual di warungnya.
3. Pola eliminasi
Tidak ada keluhan terhaddap pola kencing. Kencing 4-6 kali sehari dengan
warna kuning bening.
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

21

Klien sering bermain dilantai yang terbuat dari keramik dan kebersihannya
kurang begitu dijaga.
5. Pola Istirahat tidur
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
7. Pola konsep diri
Klien takut dengan petugas kesehatan dank lien malu jika badannya di
buka untuk pemeriksaan.
8. Pola Hubungan - Peran
Klien berperan sebagai anak seperti biasanya, dia masih suka main.
9. Pola Seksual - seksualitas
Klien menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam
dan tiduran. Komunikasi kurang, anak tampak lesu dan kurang bergairah.
Klien malu jika badannya dibuka untuk pemeriksaan.
10. Pola Mekanisme Koping
Mekanisme koping klien kurang dijaga, sehingga klien sering menderita
sakit seperti diare dan panas seperti saat ini.
11. Personal Nilai dan kepercayaan
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1

Keadaan Umum

klien tampak lemah, pucat dan kurus. Kesadaran baik, BB : 9 kg, PB : 85

cm, LK : 32 cm, LD : 43 cm, LLA : 12,5 cm.

3
4

Kesadaran

: Composmentis

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Suhu

: 36,5 derajat
c

22

Nadi

: 100 x/mnt

Tinggi badan

: 85 cm

Lingkar kepala

:-

Lingkar dada

:-

Lingkar lengan atas

:-

Berat badan sebelum sakit

:-

Berat badan saat ini

:-

Berat badan ideal

:-

Perkembangan BB

:-

RR

: 30 x/mnt

2. Kepala :

3. Leher :

4. Thorax / dada :

5. Abdomen :

23

6. Keadaan punggung:

7. Ekstremitas :

8. Genetalia & Anus :

Tidak ada keluhan gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun
simpisis, tidak ada keluhan terhadap pola kencing. Kencing 4-6 kali sehari
dengan warna kuning bening. Jumlah kencing tidak pernah diperhatikan.
Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.
Dari pemeriksaan lab pada tanggal 30/4/2001 ditemukan Urine :
:Urobilin : +, Eritrocit : + 1-2, Leuko : + 3,5, Ephitel : + 2-3, Kristal : -,
Silinder -.
9. Pemeriksaan Neurologis :

24

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. Lain lain :
-

L. Terapi
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain lain
Jember, 25 Mei 2011
Mahasiswa,

Revy Dwi Maisyarah

NIM. 102310101011

25

ANALISA DATA
Tanggal No

Data Fokus

Problem

Etiologi

Nama
Terang dan
Ttd

2/5/01

DS : Ibu pasien Ketidakseimbangan Asupan

mengatakan

nutrisi kurang dari

nutrisi

berat badan

kebutuhan tubuh

inadekuat

Harga diri rendah

Ekspresi

Mahasiswa
Revy

anak menurun
2 kg.
DO : anak
tampak lemah
pucat dan
kurus.
2

DS: pasien
mengatakan
saya takut,
saya mau
pulang
DO : anak
lebih suka
diam dan
tiduran, anak
tampak lesu
dan kurang
bergairah, anak
malu jika
badannya

rasa malu

Revy

26

dibuka untuk
diperiksa.
3

Risiko kejang

Riwayat

Revy

kejang
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
Muncul
4/4/01

No
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Terang dan

Ketidakseimbangan nutrisi yang

Tanda Tangan
Revy

berhubungan dengan asupan nutrisi

inadekuat yang ditandai dengan, DS : Ibu
pasien mengatakan berat badan anak
menurun 2 kg.
DO : anak tampak lemah pucat dan kurus
4/4/01

Harga diri rendah berhubungan dengan

Revy

ekspresi rasa malu yang ditandai dengan

DS: pasien mengatakan saya takut, saya
mau pulang
DO : anak lebih suka diam dan tiduran,
anak tampak lesu dan kurang bergairah,
3

anak malu jika badannya

Risiko kejang berhubungan

dengan

riwayat kejang.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Revy

27

NO
1.

Diagnsa Keperawatan

Tujuan dan

Intervensi

Ketidakseimbangan

kriteria hasil
Mengalami

keperawatan
1. Kaji status

nutrisi yang

penambahan

nutrisi secara

berhubungan dengan

beratbadan

continu setiap

asupan nutrisi

minimal 2kg hari, perhatikan.

inadekuat yang ditandai selama 5 hari 2. Timbang berat

dengan, DS : Ibu

pada tanggal badan setiap hari

pasien mengatakan

9 mei 2001

dan bandingkan

berat badan anak

dengan berat pada

menurun 2 kg.

pada awal pasien

DO : anak tampak

masuk rumah

lemah pucat dan kurus

sakit.
3.
dokumentasikan
masukan oral
selama 24 jam,
jumlah kalori
dengan tepat.
4. Tekankan pada
orang tua tentang
pentingnya asupan
nutrisi pada
pemberian makan
oral.
5. kaji tingkat
pemahaman orang
tua pada
penyuluhan yang
diberikan.
6. berikan

Paraf
Revy

28

minuman yang
mengandung
kalori, suplemen
diet pada
minuman/air.

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No

Jam

Tindakan keperawatan

Nama
Perawat

3/4/01

08.00

Dx 1

/Mhs
1. Telah dilakukan pengkajian nutrisi secara Revy
kontinu 3 kali sehari, dan pengkajian
tingkat energi, kondisi kulit, kuku, rambut,

O8.15

rongga mulut.
2. Telah dilakukan penimbangan berat
badan 3 kali sehari.

08.30
3. Telah didokumentasikan masukan oral
selama 24 jam setiap selesai makan dan
08.50

penghitungan jumlah kalori dengan tepat.

4. Telah diberikan penyuluhan kepada orang

09.00

tua

tentang

pemberian

nutrisi

pada

pemberian makan oral.

09.10

5. Telah di kaji respon dari penyuluhan

yang telah diberikan.
6. Telah diberikan susu setiap pagi dan
malam.

EVALUASI

29

Tgl No

Diagnosa

Evaluasi

Nama
Perawat/

3/4/01

Mhs
: keluarga mengatakan sus, anak Revy

Ketidakseimbangan

nutrisi yang

saya

berhubungan dengan

sebelumnya

asupan nutrisi inadekuat O

terlihat

lebih

bertambah 2kg

DS : Ibu pasien

A : masalah teratasi

mengatakan berat

kg.
DO : anak tampak
lemah pucat dan kurus

dari

: pasien tampak segar, berat badan

yang ditandai dengan,

badan anak menurun 2

gemuk

: pasien dipulangkan