Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

BANTUAN BEASISWA SANTRI BERPRESTASI TAHUN ANGGARAN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Tempat/ Tanggal Lahir

Asal Pondok Pesantren

No. Registrasi Peserta PBSB :


Perguruan Tinggi

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menerima Bantuan Beasiswa Santri
Berprestasi dari Kementerian Agama Tahun Anggaran 2014 sebesar Rp. 800.000 (delapan
ratus ribu rupiah) setiap bulan sebagai living cost dengan rincian penggunaan sebagaimana
berikut:

No

Item*

Jumlah

Harga/ item

Total

Biaya kost

Rp. 300.000

Rp. 300.000

Konsumsi

Rp. 5000

Rp. 450.000

Peralatan mandi

Rp.20.000

Print dan fotocopy bahan kuliah

Rp. 30.000

3 kali/ hari

TOTAL

Rp.800.000

Surabaya, 23 Mei 2014


Materai
Rp. 6000

(NAMA TERANG DAN TANDA TANGAN)

*Mohon tidak diisi pulsa baik untuk hp maupun modem.