Anda di halaman 1dari 3

MINI HOSPITAL

KELOMPOK 6
I.

II.

III.

IDENTITAS PASIEN
- No. Rekam Medis
- Nama
- Alamat
- No. Tlp
- Tempat Tanggal Lahir
- Umur
- Jenis Kelamin
- Agama
- Status Perkawinan

Status Pasien Bangsal Keperawatan

: 11113
: Ny. Ambar
: Jl. Veteran No. 1, Ambarawa Jawa Tengah
: 024-8642108
: Ambarawa, 12 November 1971
: 42 tahun
: Perempuan
: Islam
: Kawin

ANAMNESA
- Keluhan Utama

: Pusing dan Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang


:
o Pada hari masuk RS, pasien merasa kesulitan bergerak saat bangun tidur dan tidak dapat
berbicara secara jelas, keluhan dirasakan tiba-tiba, sebelumnya tidak pernah mengalami peristiwa
yang sama. Nyeri dada (-), sesak nafas (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), kejang (-).
Penurunan kesadaran (-), buang air kecil atau mengompol saat tidur, buang air besar tidak dapat
ditahan dan pasien selalu memakai pempers.

Riwayat Penyakit Dahulu


:
o Riwayat Hipertensi (+) tetapi tidak dalam pengobatan rutin, sehingga tekanan darah tidak
terkontrol.
o Riwayat Diabetes Melitus (-).
o Riwayat Penyakit Jantung (-)
o Riwayat Penyakit Ginjal (-)
o Riwayat Eklamsi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

: Kedua orang tua (+) hipertensi.

Kebiasaan

: Merokok

PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan Fisik
o Status Generalis
:
Keadaan Umum : Lemah.
Kesadaran
: Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Vital Sign
:
Tekanan darah
: 230/100 mmHg.
Nadi
: 56 x/ menit.
Respirasi
: 16 x/ menit.
Suhu
: 36 0C.

Kepala
Mata

: Normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata.


: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek cahaya (+), pupil isokor

Hidung
Telinga
Mulut
Leher

(+), papil edema (-).


: Deviasi septum (-), hiperemis (-), secret (-), epistaksis (-).
: Normal, serumen (-), membrane timpani intak (+).
: Sianosis (-), faring hiperemis (-).
: Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
normal.

Dada
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
: Simetris, retraksi (-).
: Ketinggalan gerak (-)
: Sonor pada seluruh lapang paru.
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing(-), krepitasi (-), S1S2 reguler.

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
: Bentuk bulat, defans muscular (-), venektasi (-), sikatrik (-).
: Peristaltik usus (+).
: Timpani, nyeri ketok kostovetebra (-), pekak beralih (-), undulasi (-).
: Nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba.

Ekstremitas

: Simetris, edema (-).

Pemeriksaan Laboraturium
o Darah Lengkap :
Hb
: 14.5
Eritrosit
: 4.80
Trombosit
: 362
Hematokrit
: 43,4
Lekosit
: 10
Hitung Jenis
:
Eosinofil
:2
Basofil
:0
Batang
:2
Segmen
: 51
Lymposit
: 20
Monosit
:4
Glukosa Sewaktu : 108
Ureum
: 17
Kreatinin
: 0,8
SGOT
: 18
SGPT
: 15

(N : 12 16)
(N : 4 5)
(N : 150 450)
(N : 36 46)
(N : 4 10)
(N : 2 4)
(N : 0 1)
(N : 2 5)
(N : 51 67)
(N : 20 35)
(N : 4 8)
(N : < 200)
(N : 17 43)
(N : 0,6 1,1)
(N : < 31)
(N : < 31)

IV.

DIAGNOSIS
Hipertensi Emergensi dengan Transient Iskemik Attack

V.

PENGOBATAN DAN TINDAKAN

VI.

CATATAN KONSULTASI

VII.
VIII.
IX.

CATATAN PERAWAT DAN TENAGA LAIN


OBSERVASI KLINIK DAN HASIL PENGOBATAN
RESUME AKHIR DAN EVALUASI PENGOBATAN