Anda di halaman 1dari 13

Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan konsep diri : Citra tubuh
2. Ketidakefektifan penampilan peran berhubungan dengan ketidakcocokan dengan
penerimaan peran baru
3. Gangguan identitas diri
Tujuan :
1. Klien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya
2. Klien dapat menerima peran baru
3. Klien dapat menggali potensi dirinya
Perencanaan dan Tindakan Keperawatan
A. Membangun keterbukaan dan hubungan saling percaya, dengan cara :

Tawarkan penerimaan tak bersyarat atau tidak kaku

Dengarkan klien

Dorong klien untuk mendiskusikan pikiran dan perasaan

Berespons pada klien dengan tidak menghakimi

Tunjukkan pada klien bahwa ia adalah indivudu yang berharga yang bertanggung
jawab terhadap dirinya dan dapat membantu diri sendiri

B. Bekerja pada klien pada tingkat kemampuan yang dimilikinya, dengan cara :

Identifikasi kemampuan yang dimiliki klien

Pedoman asuhan untuk klien yang kemampuan yang terbatas

Mulai dengan penegasan identitasnya

Dekati klien dengan cara tanpa diminta

Terima dan usahakan klasifikasi komunikasi verbal dan non-verbal

Cegah klien untuk mengisolasi diri

Ciptakan kegiatan rutin yang sederhana pada klien

Buat batasan pada perilaku yang tidak sesuai

Orientasikan klien ke realita

Dorong untuk melakukan perilaku yang tepat dan beri pujian dan pengakuan

Bantu dalam melakukan kebersihan perseorangan dan penampilan diri

Dorong klien untuk merawat diri sendiri

C. Memaksimalkan peran serta klien dalam hubungan terapeutik dengan cara :

Tingkatkan secara bertahap partisipasi klien dalam mengambil keputusan yang


berhubungan dengan asuhan keperawatannya

Tunjukan bahwa klien adalah orang yang bertanggung jawab

D. Membantu klien untuk menerima pikiran dan perasaannya :

Mengekspresikan emosi, keyakinan, perilaku dan pikiran secara verbal dan non-verbal

Bantu klien mengenal penyebab masalah yang dihadapi.

Gunakan keterampilan komunikasi teurapetik dan respons empati.

Membantu pasien mengklasifikasikan konsep dirinya dan hubungannya dengan orang


lain melalui keterbukaan

Dapatkah persepsinya tentang kekuatan dan kelemahannya

Bantu klien untuk menggambarkan ideal dirinya

Identifikasi kritik tentang dirinya

Bantu klien untuk menggambarkan hubungannya dengan orang lain

E. Menyadari dan memiliki kendali terhadap perasaan anda (perawat) :

Terbuka pada perasaan dengan orang (klien)

Gunakan diri secara teurapetik : berbagi perasaan dengan orang (klien), verbalisasi
bagaimana perasaan orang lain , bercermin pada persepsi dan perasaan klien

F. Berespon empati bukan simpati dan tekankan bahwa kekuatan untuk berubah ada pada
klien :

Gunakan respons empati, evaluasi diri tentang simpati

Menguatkan klien bahwa ia mempunyai kekuatan dalam memecahkan masalahnya

Beritahukan pada klien bahwa ia bertanggung jawab terhadap perilakunya termasuk


respons koping adaftif dan maladaftif

Diskusikan cakupan pilihan, area kekuatan dan sumber-sumber koping yang tersedia
untuk klien

Gunakan sitem pendukung dari keluarga dan kelompok untuk memfasilitasi


penyediaan diri klien

Bantu klien untuk mengenali sifat dari konflik dan cara maldaftif yang dilakukan klien
untuk mengatasinya

Bantu klien untuk mengidentifikasi alternatif pemecahan : bantu klien memahami


bahwa hanya dia yang dapat mengubah dirinya bukan orang lain.

G. Bantu klien mengembangkan tujuan yang realistis :

Dorong klien untuk merumuskan tujuan sendiri (bukan tujuan perawat)

Bersama-sama mendiskusikan konsekuesnsi emosi, praktiknya dan berdasarkan


realitas dari setiap tujuan

Bantu klien untuk menetapkan perubahan konkret yang diharapkan

Dorong klien untuk memulai pengalaman baru untuk berkembang secara potensial

Gunakan bermain peran, model peran dan visualisasi, bila perlu

Evaluasi Keperawatan
Pasien akan mencapai tingkat aktualisasi diri yang maksmal untuk menyadari potensi
dirinya.

4. Ansietas
Pengkajian
Pengkajian ditujukan pada fungsi fisiologis dan perubahan perilaku melalui gejala atau
mekanisme koping sebagai pertahanan terhadap kecemasan. Menurut Stuart dan Sundeen (1995),
data fokus yang perlu dikaji pada klien yang mengalami ansietas adalah sebagai berikut :

Perilaku
Ansietas dapat diekspresikan secara langsung melalui perubahan fisiologis dan
perilaku yang secara tidak langunsg melalui timbulnya gejala atau mekanisme koping
sebagai upaya untuk melawan ansietas.

Faktor predisposisi

Faktor presipitasi

Sumber koping

Mekanisme koping

Diagnosa Keperawatan
Ansietas termasuk diagnosa keperawatan dalam klasifikasi The North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) (Nurjannah, 2004), faktor yang berhubungan :

Terpapar racun

Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama atau tujuan hidup

Berhubungan dengan keturunan atau hereditas

Kebutuhan tidak terpenuhi

Transmisi interpersonal

Krisis situasional atau maturasional

Ancaman kematian

Ancaman terhadap konsep diri

Stress

Substance abuse

Perubahan dalam : status peran, status kesehatan, pola interaksi

Fungsi peran

Lingkungan status ekonomi

Sedangkan menurut Suliswati (2005), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
klien dengan ansietas adalah :

Panik berhubungan dengan penolakan keluarga karena bingung dan gagal mengambil
keputusan

Kecemasan berat berhubungan dengan konflik perkawinan

Kecemasan sedang berhubungan dengan tekanan financial

Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan kematian saudara

Intervensi
Untuk menetukan intervensi keperawatan, maka terlebih dahulu disusun NOC (Nursing
Outcome Classification) dan NIC (Nursing Intervensi Classification), adapun NOC dan NIC
untuk ansietas, adalah sebagai berikut :
NOC (Nursing Outcome Classification)
Nursing Outcome Classification (NOC) pada ansietas terdiri dari ansietas kontrol dan
mekanisme koping, yaitu sebagai berikut :
Ansietas kontrol, dengan ketentuan (1-5; tidak pernah, jarang, kadang--kadang, sering,
konsisten), dengan indikator :

Monitor intensitas kecemasan

Menyingkirkan tanda kecemasan

Mencari informasi untuk menurunkan kecemasan

Merencanakan strategi koping

Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan

Melaporkan penurunan durasi dan episode cemas

Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dan kecemasan

Tidak adaa manifestasi perilaku kecemasan

Koping, dengan ketentuan (1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten),
dengan indikator :

Menunjukkan fleksibilitas peran

Keluarga menunjukkan fleksibilitas peran para anggotanya

Melibatkan angoota keluarga dalam membuat keputusan

Mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional

Menunjukkan strategi penurunan stress

NIC (Nursing Intervensi Classification)


Nursing Intervensi Classification (NIC) pada klien yang mengalami ansietas, terdiri dari
penurunan kecemasan dan peningkatan koping, seperti pada uraian berikut : Penurunan
kecemasan

Tenangkan klien

Berusaha memahami keadaan klien

Berikan informasi tentang diagnosa prognosis dan tindakan

Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan.

Gunakan pendekatan dan sentuhan

Temani pasien untuk mendukung keamanan dan penurunan rasa takut

Sediakan aktivitas untuk menurunkan ketegangan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan cemas

Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang tepat

Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan

Intruksikan kemampuan klien untuk menggunakan teknik relaksasi

Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat

Peningkatan koping :

Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit

Hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi

Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan

Sediakan informasi aktual tentang diagnosa, penanganan dan prognosis

Sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini

Dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat

Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

Bantu pasien untuk mengidentifikasi startegi postif untuk mengatasi keterbatasan dan
mengelola gaya hidup atau perubahan peran

5. Penyalahgunaan NAPZA
Pengkajian

Kaji situasi kondisi penggunaan zat

Kapan zat digunakan

Kapan zat menjadi lebih sering digunakan/mulai menjadi masalah

Kapan zat dikurangi/dihentikan, sekalipun hanya sementara

Kaji risiko yang berkaitan dengan penggunaan zat

Berbagi peralatan suntik

Perilaku seks yang tidak nyaman

Menyetir sambil mabuk

Riwayat over dosis

Riwayat serangan (kejang) selama putus zat

Kaji pola penggunaan

Waktu penggunaan dalam sehari (pada waktu menyiapkan makan malam)

Penggunaan selama seminggu

Tipe situasi (setelah berdebat atau bersantai di depan TV)

Lokasi (timbul keinginan untuk menggunakan NAPZA setelah berjalan melalui


rumah bandar)

Kehadiran atau bertemu dengan orang-orang tertentu (mantan pacar, teman pakai)

Adanya pikiran-pikiran tertentu (Ah, sekali nggak bakal ngerusak atau Saya udah
nggak tahan lagi nih, saya harus make)

Adanya emosi-emosi tertentu (cemas atau bosan)

Adanya faktor-faktor pencetus (jika capek, labil, lapar, tidak dapat tidur atau stres
yang berkepanjangan)

Kaji hal baik/buruk tentang penggunaan zat maupun tentang kondisi bila tidak
menggunakan.

Diagnosa Keperawatan
Koping individu tidak efektif, belum mampu mengatasi keinginan menggunakan zat. Tujuan
tindakan :

Mengenali dampak penggunaan zat

Meningkatkan motivasi untuk berhenti

Mengontrol keinginan untuk menggunakan zat

Meningkatkan kemamp menyelesaikan masalah

Mengubah gaya hidup Mengatasi gejala intoksikasi atau putus zat dengan terapi
psikofarmaka

No.

Intervensi
Diskusikan bersama pasien tentang :

Dampak penggunaan zat (kesehatan, hubungan sosial,


pendidikan / pekerjaan, ekonomi / keuangan, hukum)

1.

Cara meningkatkan motivasi berhenti

Cara menyelesaikan masalah yang sehat

Gaya hidup yang sehat

Diskusikan cara mengontrol keinginan :

Menghindar: (tidak pergi ke tempat-tempat yang ada


pengedar, tidak bergabung / bergaul dengan pengguna)

2.

Mengalihkan: (menyibukkan diri dengan aktivitas yang


padat dan menyenangkan)

Menolak: (mengatakan tidak, walaupun ditawarkan gratis


dan tetap mengatakan tidak, walaupun sekali saja)

Latih Pasien untuk :

3.

Mengontrol keinginan menggunakan zat

Mengenali situasi yang berisiko tinggi

Kondisi emosi negatif, misalnya kesal, dituduh pakai lagi

Konflik dengan orang lain, misalnya bertengkar karena


dilarang keluar rumah atau dituduh mencuri

Tekanan sosial, misalnya dipaksa sebagai syarat untuk


bergabung dengan kelompok tertentu

Cara mengontrol keinginan menggunakan zat dengan cara :

Menghindar, misalnya: tidak pergi ke tempat-tempat yang


ada pengedar, tidak bergabung / bergaul dengan
pengguna

Mengalihkan,

misalnya:

menyibukkan

diri

dengan

aktivitas yang padat dan menyenangkan

4.

Menolak,

misalnya:

mengatakan

tidak,

walaupun

ditawarkan gratis dan tetap mengatakan tidak, walaupun


sekali saja.

Cara menyelesaikan masalah yang sehat

Cara / gaya hidup yang sehat

6. Ketidakberdayaan
7. Keputusasaan
8. Harga diri rendah/harga diri rendah situasional
9. Isolasi sosial
10. Kehilangan
11. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan sedih yang berkepanjangan
Tujuan :

Klien mampu membina hubungan saling percaya

Klien mampu mengenali masalah yang dihadapi serta peristiwa yang membuat
masalah tersebut terjadi.

Klien dapat melakukan cara pengambilan keputusan yang efektif untuk


mengendalikan situasi kehidupannya dengan demikian menurunkan perasaan
rendah diri.

Klien mampu mengekspresikan emosinya, harapan positif tentang masa depan,


mengekspresikan tujuan dan arti kehidupan.

Klien merasa harga dirinya naik

Klien mengunakan koping yang adaptif

Klien menyadari dapat mengontrol perasaannya

Klien mampu melalui proses dukacita dan menerima kehilangan

Klien tidak mengalami sedih yang berkepanjangan

Perencanaan dan Tindakan Keperawatan


A. Merespon kesadaran diri dengan cara :

Membina hubungan saling percaya dan keterbukaan

Bekerja dengan klien pada tingkat kekuatan ego yang dimilikinya

Memaksimalkan partisipasi klien dalam hubungan terapeutik


B. Menyelidiki diri dengan cara :

Membantu klien menerima perasaan dan pikirannya

Berikan motivasi klien untuk mendiskusikan pikiran dan perasaannya

Jelaskan penyebab dari harga diri yang rendah.

Berikan motivasi klien untuk menyadari aspek positif dan negatif dari dirinya

Dorong klien untuk mengekspresikan amarahnya. Bantu pasien untuk mengeksplorasi


kemarahannya sehingga klien dapat mengungkapkan secara langsung kepada objek.

Membantu klien menjelaskan konsep dirinya dan hubungannya dengan orang lain melalui
keterbukaan

Berespon secara empati dan menekankan bahwa kekuatan untuk berubah ada pada diri
klien
C. Mengevaluasi diri dengan cara :

Membantu klien menerima perasaan dan pikiran.

Mengeksplorasi respon koping adaptif dan mal adaptif terhadap masalahnya

Identifikasi perilaku koping saat ini/masa lalu yang efektif dan kuatkan penggunaannya

Dorong klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor pengendalian diri dan juga faktor yang
tidak dimiliki dalam kemampuan diri untuk pengendalian perilaku
D. Membuat perencanaan yang realistic :

Membantu klien mengidentifikasi alternatif pemecahan masalah.

Membantu klien menkonseptualisasikan tujuan yang realistik.

Gali tindakan yang dapat digunakan klien selama perode stress (misalnya berhitung
sampai 10, menyusun ulang kata, meninjau situasi)

Bantu pasien untuk mengeluarkan kemarahan yang terpendam dengan latihan fisik
(jogging, bola voli, dsb)

Ajarkan tahap berduka/kehilangan yang normal.

Dorong pasien untuk meninjau hubungan dengan konsep kehilangan.

Bantu pasien dalam memecahkan masalahnya sebagai usaha untuk menentukan metode
koping yang adaptif terhadap pengalaman kehilangan

Bantu klien untuk mengidentifikasi cara yang tepat untuk mengatasi sedih kronis

Beri pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang cara merawat klien dengan depresi

Anjurkan, jelaskan dan awasi minum obat sesuai aturan

Delegatif dalam pemberian terapi obat

Tingkatan keterlibatan dalam aktivitas/terapi kelompok

E. Bertanggung jawab dalam bertindak :

Membantu klien untuk melakukan tindakan yang penting untuk merubah respon
maladaptif dan mempertahankan respon koping yang adaptif.
F. Mengevaluasi klien dalam pemecahan masalah :

Beri umpan balik positif jika klien menggunakan metode konstruktif untuk mendapatkan
kembali pengendalian diri

Beri dukungan dan pujian setelah klien mampu melakukan aktivitasnya/mampu


mengatasi sedih yang berkepanjangan
G. Mengobservasi tingkat depresi :

Mengamati perilaku klien

Bersama klien membahas perasaannya

Membantu klien mengurangi rasa bersalah:

Menghargai perasaan klien

Mengidentifikasi dukungan yang positif dengan mengaitkan terhadap kenyataan

Memberikan kesempatan untuk menangis dan mengungkapkan perasaannya

Bersama klien membahas pikiran yang selalu timbul.