Anda di halaman 1dari 26

SHORT CASE

Pasien dengan Epistaksis ec. Rhinofaringitis


susp. Angiofibroma Nasofaring Juvenil

Pembimbing:
Dr. Teppy Hartubi Djohar, Sp.THT
Presentasi Oleh:
Riza Tafson 030.10.238

Identitas Pasien
Tanggal 11 Juli

2014

Nama
Pekerjaan
Umur
Pendidikan
Jenis Kel.
Alamat
Agama
Status
Suku

: Tn. Surya Winata


:: 16 tahun
: SMA
: Laki - laki
: Tiban lama, batam
: Islam
: Lajang
: Sunda

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mimisan sejak
1 tahun yang lalu.

Keluhan Tambahan
Pasien juga mengeluh hidung tersumbat,
sering pilek, dan penciuman menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang


1 tahun sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengaku mimisan. Mimisan lebih sering di hidung sebelah kiri. Mimisan biasanya berlangsung hanya 2
menit, awalnya darah berwarna merah segar, lama kelamaan menjadi lebih kental. Mimisan terjadi tiba tiba tanpa
didahului terbentur ataupun mengorek hidung. Pasien mengaku lebih sering terkena mimisan pada saat ia
kecapean, bangun tidur, dan pada saat mandi. Pada 1 tahun terakhir, mimisan terjadi kurang lebih 20 kali

Sejak pertama kali mimisan, pasien mengaku jadi lebih sering pilek, pilek dirasa hampir setiap
hari. Pilek pada awalnya encer, bening, namun sekarang lebih sering kental..

Selain itu pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu

Demam, sakit kepala, mual, muntah, penurunan berat badan, maag, alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku tidak pernah mengalami
mimisan sebelum 1 tahun yang lalu. Pasien
juga mengaku tidak pernah operasi di hidung,
tidak ada terbentur di hidung sebelumnya.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum pernah berobat ke
rumah sakit sebelumnya. Pasien mengaku jika
mimisan ia mencoba menghentikan
mimisannya dengan menggunakan tissu.

Riwayat Penyakit Keluarga


Di keluarga pasien tidak ada yang menderita
hal serupa. Pasien mengaku di keluarga tidak
ada riwayat hipertensi, penyakit jantung, dan
alergi.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesan gizi
: Cukup
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: 110/70 mmHg
: 72 x/menit
: 20x/menit
: 36,9C

Status Generalis
Kepala

: Normosefali, muka kodok (-)

Mata
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)/(-), refleks cahaya
langsung (+)/(+), refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)
Leher
: Trakea terletak lurus ditengah, tidak teraba adanya
massa, tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
(-)/(-)

: Jantung
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing

Abdomen

: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus + 3 x/menit

Ekstremitas

: Keempat akral teraba hangat, edema (-)

Status Lokalis Telinga


Telinga Kanan
Normotia
Fistula preaurikula (-), abses (), hematoma (-), meatus
akustikus eksternus tampak,
nyeri tarik auricula (-), nyeri
tekan tragus (-)
Nyeri tekan mastoid (-),
sikatrik (-) Fistel postaurikular
(-) abses (-)
Lapang
Tidak hiperemis
(-)
(-)
(-)

Yang Diperiksa
Bentuk telinga luar

Daun telinga

Retroaurikuler
Liang telinga
a)Lapang/sempit
b)Warna epidermis
c)Sekret
d)Serumen
e)Kelainan lain

Telinga Kiri
Normotia
Fistula preaurikula (-), abses (-),
hematoma (-), meatus akustikus
eksternus tampak, nyeri tarik
auricula (-), nyeri tekan tragus ()
Nyeri tekan mastoid -, sikatrik Nyeri tekan mastoid (-), sikatrik
(-) Fistel postaurikular (-) abses
(-)
Lapang
Tidak hiperemis
(-)
(-)
(-)

Status Lokalis Telinga


Telinga Kanan

Yang Diperiksa

Telinga Kiri

Membrana timpani
Intak, perforasi (-), refleks cahaya (+) jam 5

Intak, perforasi (-) refleks cahaya (+) jam 7

Status Lokalis Hidung


Hidung Kanan
Bentuk hidung normal
Tidak tampak
(-)
(-)

Tidak hiperemis, eutrofi, permukaan rata

Yang Diperiksa
Bentuk hidung luar
Deformitas
Nyeri tekan
Krepitasi
Rinoskopi Anterior
Vestibulum
Konka inferior

Hiperemis, hipertrofi, permukaan rata

Tidak hiperemis, eutrofi, permukaan rata

Konka media

Hiperemis, hipertrofi, permukaan rata

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sekret (-), darah (-)
Tidak hiperemis
(-)
Deviasi (-)
Sekret (-), krusta (-)

Konka superior
Meatus nasi
Kavum nasi
Mukosa
Sekret
Septum
Dasar hidung

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sekret (+), darah (+)
hiperemis
(+)
Deviasi -, hiperemis (+)
Sekret (+), darah (+), krusta (-)

Lapang, vibrissae (+)

Hidung Kiri
Bentuk hidung normal
Tidak tampak
(-)
(-)

Lapang, vibrissae (+)

Status Lokalis Tenggorok

Trismus
Palatum
Mukosa faring
Arkus faring
Uvula
Tonsila palatina

: (-)
: Tidak ditemukan kelainan
: Hiperemis (+)
: Simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)
: Di tengah, edema (-), hiperemis (-)
: Besar
: T1-T1
Warna
: Hiperemis (-)
Kripta
: Tidak melebar
Detritus : (-)/(-)
Dinding posterior faring : Hiperemis (+), post nasal drip (-)
Lidah
: Normoglossia
Gusi dan gigi-geligi
: Oral hygiene kurang, karies gigi (-)

Status Lokalis Maksilofasial


Wajah Kanan

Yang Diperiksa

Wajah Kiri

(-)

Deformitas

(-)

(-)

(-)

Nyeri tekan dahi/


pertengahan alis
Nyeri tekan
pangkal hidung

(-)

(-)

(-)

Nyeri tekan pelipis

(-)

(-)

Nyeri tekan pipi

(-)

Status Lokalis Leher

Deformitas : Pergerakan : Baik atas-bawah serta kanan-kiri


Massa
: Tidak tampak dan tidak teraba
KGB
: Tidak teraba membesar, nyeri
tekan -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nasoendoskopi
Cek Laboratorium darah lengkap, darah rutin,
dan pemeriksaan kadar hormonal.
Rontgen posisi Waters dan Caldwell-luc
CT-Scan Sinus Paranasal

Resume
Pasien Tn. Surya Winata laki laki berusia 16 tahun
datang dengan keluhan mimisan sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien sudah sejak 1 tahun yang lalu mengalami hidung
tersumbat, sering pilek, dan penciuman menurun. Mimisan
lebih sering terkena di hidung sebelah kiri, tanpa didahului
trauma, mimisan kurang lebih berlangsung 2 menit, darah
pada awalnya merah segar lama kelamaan menjadi kental.
Frekuensi mimisan pada 1 tahun terakhir kurang lebih 20
kali. Sejak pertama kali mimisan pasien menjadi sering pilek

Pada pemeriksaan THT ditemukan kelainan pada


hidung kiri berupa berupa mukosa hiperemis, konka inferior
dan media tampak hiperemis dan hipertrofi, permukaan
rata. Pada cavum nasi dan dasar hidung didapatkan sekret
yang purulen dan darah. Pada orofaring didapatkan mukosa
dinding faring posterior hiperemis.

Diagnosis Kerja
Epistaksis
Rhinofaringitis kronis eksaserbasi akut
Susp. Angiofibroma nasofaring juvenil

Diagnosis Banding
Polip nasi
Karsinoma nasofaring

TATALAKSANA

Rencana Pengobatan

Medikamentosa:
Adona tab 3x1
Vit C 3x100mg

Operatif:
Jika epistaksis yang dialami pasien karena angiofibroma nasofaring juvenil,
maka harus dilaksanakan operasi secepatnya. Operasi harus dilakukan dilakukan di
rumah sakit yang memiliki fasilitas yang memadai karena resiko perdarahan yang
hebat. Operasi dapat dilakukan sesuai dengan lokasi tumor dan perluasannya
seperti melalui transpalatal, rinotomi lateral, rinotomi sublabial, atau kombinasi
dengan kraniotomi frontotemporal bila sudah meluas ke intrakranial. Dapat juga
dipandu CT scan 3 dimensi dan pengangkatan tumor dapat dibantu dengan laser.

Edukasi:
Minum obat secara teratur
Istirahat cukup
Kontrol untuk menilai reaksi terhadap obat yang diberikan

Prognosis

Quo ad Vitam
: Dubia Ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia Ad Malam

THANKYOU