Anda di halaman 1dari 12

Head and neck squamous cell carcinoma from an

unknown primary site


1. Pendahuluan
Sekitar 3% dari pasien dengan sel skuamosa karsinoma (SCC) di kepala dan leher
terdapat metastasis adenopati serviks dan lesi primer yang tidak diketahui. Pasien dengan
adenopati, terutama di leher bagian atas (tingkat 2 dan 3), memiliki prognosis yang baik
setelah pengobatan, sedangkan pasien dengan adenopati pada leher bagian bawah (tingkat 4
dan / atau supraklavikula fossa) yang umumnya timbul dari situs primer di bawah klavikula
dan memiliki prognosis buruk. Letak lokasi dari tumor primer okultisme, jika terdeteksi,
mungkin bervariasi secara geografis. Pasien yang berada di daerah dimana karsinoma
nasofaring merupakan kasus endemik lebih mungkin untuk memiliki okultisme kanker
nasofaring. Sebaliknya, sebagian besar okultisme kanker primer terdeteksi di Amerika Serikat
ditemukan di fossa tonsil dan pangkal lidah [1].
Manajemen pasien dengan SCC pada kepala dan leher dari situs primer yang tidak
diketahui masih kontroversial, dan bervariasi dari pengobatan leher sendiri untuk elektif
radioterapi (RT) pada situs utama mukosa (nasofaring, orofaring, laring supraglottic, dan
hipofaring) dan kedua sisi leher [2-5]. Prinsip pengobatan yang telah dilaksanakan di lembaga
kami serupa dengan masa pengobatan yang terdapat di dalam penelitian ini. Tujuan artikel ini
adalah untuk menyajikan outcome pengobatan kami dengan entitas ini dan membahas
pengelolaan yang optimal dari pasien tersebut. Prinsip pengobatan kami berubah pada tahun
1997; dan sejak itu telah melakukan intervensi radiasi orofaring, nasofaring, dan kedua sisi
leher, mengapuskan tindakan RT ke laring dan hipofaring [1]. Salah satu tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menentukan apakah perubahan kebijakan ini mengakibatkan peningkatan
risiko out-of-field kegagalan mukosa.

2. Metode dan bahan


Pasien dengan SCC dari situs primer pada kepala dan leher yang tidak diketahui diobati
dengan maksud kuratif di Universitas of Florida (139 pasien) dan University of Wisconsin (40
pasien) ditinjau berdasarkan persetujuan dewan institutional kelembagaan. Pasien dirawat di

Universitas Florida memulai terapi antara November 1964 dan April 2005, dan yang dikelola
di Universitas Wisconsin diobati antara Oktober 1990 dan September 2006. Seratus lima
puluh tujuh pasien adalah laki-laki (88%); yang Usia rata-ratanya adalah 61 tahun (kisaran, 26
sampai lrbih dari 89 tahun). Rata - rata pengobatan adalah 4,2 tahun (kisaran, 0,2-25,4 tahun).
Rata-rata tindak lanjut untuk pasien yang bertahan adalah 6,8 tahun (kisaran, 1,1-23,4 tahun).
Pasien dikategorikan sesuai dengan Komite Bersama Amerika pada sistem stadium kanker
2002 [6]. SCC berdiferensiasi buruk pada 85 pasien (47%), dan baik atau berdiferensiasi
cukup atau tidak ditentukan pada sisanya. Evaluasi diagnostik biasanya termasuk
mendapatkan sejarah dan melakukan pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan komprehensif
pada kepala dan leher oleh beberapa pemeriksa), radiografi thoraks, laringoskopi langsung /
panendoscopy dan biopsi terarah, dan tonsilektomi di pasien tertentu. Saat ini, tonsilektomi
dilakukan jika jaringan limfoid yang cukup hadir dalam fossa tonsil untuk menjamin prosedur.
Computed tomography (CT) dari kepala dan leher dengan atau tanpa magnetic resonance
imaging dilakukan pada sebagian besar pasien sebelum laringoskopi direct sejak sekitar 1983
[1]. fluorodeoxyglucose (FDG) emisi -Benang tunggal-foton CT atau FDG- positron emission
tomography diperoleh dalam subset dari pasien yang dipilih dengan temuan samar-samar di
radiografi evaluasi. Distribusi tahap N dan evaluasi diagnostik digambarkan pada Tabel 1.
Tiga puluh dua pasien (18%) menjalani tonsilektomi: unilateral, 26 pasien; bilateral, 6 pasien.
Semua pasien diobati dengan RT volume mulai dari leher ipsilateral untuk kedua sisi
leher dan potensi situs primer mukosa membentang dari nasofaring ke hipofaring (Tabel 1).
Sejak tahun 1997, bagian mukosa yang termasuk adalah orofaring dan nasofaring karena
mayoritas dari situs primary diketahui cenderung berada di fossa tonsil dan pangkal lidah;
laring dan hipofaring hanya termasuk untuk pasien dengan presentasi nodul tingkat III. Subset
kecil pasien yang mungkin telah dipilih untuk diseksi leher saja tanpa RT tidak didefinisikan,
dan pasien ini tidak dimasukkan dalam analisis.

Table 1
Nodal staging, and diagnostic and treatment evaluation
Parameter

No. of patients (%)

N stage
N1

18 (10%)

N2a

48 (27%)

N2b

46 (26%)

N2c

11 (6%)

N3

56 (31%)

Diagnostic evaluation
CT

132 (74%)

MRI

15 (8%)

FDG-SPECT

9 (5%)

FDG-PET or PET/CT

16 (9%)

Direct laryngoscopy/panendoscopy

156 (87%)

Tonsillectomy

32 (18%)

Neck dissection
None

70 (39%)

Unilateral

103 (58%)

Bilateral

6 (3%)

RT volume
Ipsilateral neck

5 (3%)

OC/OPX

7 (4%)

OPX/NPX

28 (15%)

OPX/HPX

1 (1%)

NPX, OPX, HPX

138 (77%)

OPX indicates oropharynx; HPX, hypopharynx; NPX, nasopharynx; OC, oral cavity; MRI,
magnetic resonance imaging; SPECT, single-photon emission computed tomography; PET,
positron emission tomography; CT, computed tomography.

The dosis mukosa rata-rata adalah 5670 cGy (kisaran, 2400-7440 cGy); 4 pasien
tambahan tidak menerima dosis mukosa. Dosis median ke leher adalah 6500 cGy (range,
5000- 8600 cGy). Seratus enam puluh delapan pasien (94%) diobati dengan RT sekali sehari,
dan 11 pasien (6%) diobati dengan fraksinasi dua kali sehari. Tiga belas pasien menerima
kemoterapi adjuvan: induksi, 2 pasien; bersamaan, 11 pasien. Direncanakan diseksi leher,
ketika dilakukan, biasanya dicapai dalam 4 sampai 6 minggu setelah RT. Direncanakan
diseksi leher dilakukan di 109 pasien (61%): unilateral, 103 pasien; bilateral, 6 pasien. Diseksi
leher dilakukan sebelum RT di 44 pasien dan setelah RT di 65 pasien.
Semua perhitungan statistik dilakukan dengan program SAS dan JMP (SAS Institute,
Cary, NC). perkiraan lokal (mukosa) kontrol, kontrol regional, metastasis jauh- tanpa
kesembuhan, penyebab spesifik kelangsungan hidup, dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan yang dicapai dengan metode produk-batas Kaplan-Meier [7]. Analisis multivariat
dilakukan dengan Cox regresi; Temukan mundur disediakan paling pelit model akhir dari
sekelompok jelas yang dipilih variabel untuk masing-masing titik akhir [8]. Variabel yang
termasuk dalam analisis multivariat adalah sebagai berikut: tahap N (N1-N2 vs N3),
diferensiasi histologis (baik atau moderat dibedakan atau tidak ditentukan vs diferensiasi
buruk), diseksi leher (ridak dilakukan vs unilateral atau bilateral), dan mukosa RT (no vs ya).
Komplikasi berat didefinisikan sebagai mereka memerlukan rawat inap atau intervensi bedah
dan / atau mengakibatkan kematian.

3. Hasil
3.1. Waktu untuk kambuh
Lima puluh delapan pasien (32%) menderita kanker berulang: 44 (76%) dalam waktu 2
tahun dan 54 (94%) dalam waktu 5 tahun.
3.2. Lokal (mukosa) kontrol
Tingkat 5 tahun lokal (mukosa) kontrol adalah 92%. The 5 tahun tingkat kontrol mukosa
untuk 28 pasien yang diobati dengan portal mukosa terbatas pada nasofaring dan orofaring
adalah 100%. Situs kegagalan mukosa nasofaring termasuk (1 pasien), rongga mulut (9
pasien), dan laring supraglottic (3 pasien). Tidak ada variabel adalah prediktor signifikan
dari lokal kontrol pada analisis multivariat.

3.3. Kontrol leher


Tingkat 5 tahun kontrol leher adalah sebagai berikut: N1, 94%; N2a, 98%; N2B, 86%; N2C,
86%; N3, 57%; dan secara keseluruhan, 81% (Gbr. 1). The 5-tahun tingkat kontrol leher
adalah sebagai berikut: pra RT diseksi leher, 93%; pasca-RT diseksi leher, 82%; dan tidak
ada diseksi leher, 73%. Analisis multivariat menunjukkan bahwa pasien dengan N1 ke N2
tumor bernasib lebih baik dibandingkan dengan tahap N yang lebih tinggi (P b 0,0001) dan
bahwa pasien yang menerima diseksi leher (P = 0,0029) juga memiliki kontrol leher yang
lebih baik. Dari pasien yang mengembangkan kambuh di leher, 6 terapi penyelamatan
menjalani; dan 1 berhasil diselamatkan.
3.4. Tanpa Metastasis jauh kesembuhan
Tingkat 5-tahun Tanpa metastasis jauh kesembuhan adalah sebagai berikut: N1, 100%;
N2a, 91%; N2B, 87%; N2C, 100%; N3, 74%; dan secara keseluruhan, 86% (Gambar. 2).
analisis multivariat mengungkapkan stadium N menjadi prediktor signifikan dari jauh
metastasis-free survival (P = 0,0031), dengan pasien dengan N1 ke Tumor N2 bernasib lebih
baik.

Gambar. 1 kontrol Leher pada 5 tahun oleh stadium N.

Gambar. 2 Tanpa Metastasi Jauh - kesembuhan pada 5 tahun pada stadium N.

3.5. Penyebab spesifik survival


Tingkat 5 tahun sebab-spesifik survival adalah sebagai berikut: N1, 94%; N2a, 88%;
N2B, 82%; N2C, 71%; N3, 48%; dan secara keseluruhan, 73% (Gambar. 3). analisis
multivariat mengungkapkan bahwa pasien dengan N1 ke N2 tumor bernasib lebih baik
dibandingkan dengan tahapan N lebih tinggi (P b 0,0001), seperti yang dilakukan pasien
yang menerima diseksi leher (P = 0,0029).
3.6. Secara keseluruhan survival
Tingkat 5-tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah sebagai berikut: N1,
50%; N2a, 70%; N2B, 59%; N2C, 45%; N3, 34%; dan secara keseluruhan, 52% (Gambar.
4). Analisis multivariat menunjukkan N panggung untuk menjadi prediktor yang signifikan
dari kelangsungan hidup secara keseluruhan (P = 0,0031), dengan pasien yang memiliki N1
tumor N2 melakukan lebih baik.

3.7. Komplikasi
Sebelas pasien (7%) mengalami komplikasi yang parah. Dua pasien mengalami toksisitas
akut yang mengakibatkan dehidrasi dan rawat inap. komplikasi pascaoperasi luka dan
perdarahan karotis

Gambar. 3-Penyebab spesifik kelangsungan hidup pada 5 tahun oleh stadium N.

Gambar. 4. Overall survival pada 5 tahun oleh stadium N.

(2 pasien), kerusakan luka memerlukan cangkok kulit (1 pasien), dan hematoma yang
memerlukan operasi kedua (1 pasien). Komplikasi akhir termasuk gastrostomy permanen (2
pasien), gastrostomy permanen dan tracheostomy (1 pasien), tracheostomy sementara (1
pasien), dan mandibula osteoradionekrosis mengakibatkan fraktur (1 pasien).
4. Diskusi
Colletier et al [9] melaporkan dari 136 pasien yang dirawat di MD Anderson Cancer
Center (Houston, TX) antara 1968 dan 1992; rata-rata lama tindak lanjut adalah 8,7 tahun.
Kedua sisi leher dan potensi kepala dan leher mukosa primer diiradiasi. Kanker mukosa
kepala dan leher pada 14 pasien (10%); 6 dari 14 kanker terletak pada situs yang tidak
disinari. Dua belas pasien (9%) mengalami kanker berulang pada leher. Tingkat kelangsungan
hidup 5-tahun dengan penyebab yang spesifik rata-rata 74%.
Reddy dan Marks [10] melaporkan 52 pasien yang diobati pada leher saja (16 pasien)
Kegagalan mukosa kepala dan leher terjadi pada 44% dari mereka yang menerima pengobatan

untuk leher saja dibandingkan dengan 8% dari mereka yang menerima RT mukosa kepala dan
leher (P = 0,0005). Keberhasilan bertahan hidup selama 5 tahun sama untuk 2 kelompok.
Grau dan rekan [11] melaporkan 273 pasien yang diobati secara kuratif di 5 pusat kanker
Denmark antara tahun 1975 dan 1995. Pengobatan terdiri dari pembedahan saja (23 pasien),
RT atau dikombinasikan dengan operasi untuk leher ipsilateral (26 pasien), dan RT ke leher
bilateral dan mukosa atau dikombinasikan dengan operasi (224 pasien). Pada kasus ipsilateral
orofaring yang tidak sengaja menerima beberapa RT pada pasien disuguhi leher ipsilateral
saja, tergantung pada RT teknik. Tingkat 5 tahun kebebasan dari kegagalan dalam kepala dan
leher mukosa adalah sebagai berikut: pembedahan saja, 45%; RT dengan atau tanpa operasi
untuk leher ipsilateral, 77%; dan RT ke leher bilateral dan mukosa kepala dan leher dengan
atau tanpa operasi, 87%. Kegagalan di orofaring, terutama dasar lidah, adalah situs di mana
sebagian besar kegagalan mukosa terjadi.
Iganej dan rekan kerja [12] melaporkan pada 106 pasien dirawat di Southern California
Permanente Medis Kelompok antara tahun 1969 dan 1994 dengan biopsi eksisi (12 pasien),
RT saja (24 pasien), leher radikal diseksi (29 pasien), biopsi eksisi dan RT (15 pasien), dan
diseksi leher dan RT (26 pasien). dua pasien (3%) yang mendapat RT mengalami kegagalan
mukosa situs kepala dan leher dibandingkan dengan 13 pasien (32%) yang diobati dengan
pembedahan saja.
Patel et al [3] melaporkan 70 pasien yang dirawat di Royal Pangeran Alfred Hospital
(Sydney, Australia) antara 1987 dan 2006 dengan diseksi leher saja (10 pasien), leher diseksi
ditambah RT dengan diseksi leher (49 pasien), dan diseksi leher ditambah RT ke leher
bilateral dan potensi situs primer mukosa kepala dan leher (11 pasien). Rata-rata lama tindak
lanjut adalah 45 bulan. Kegagalan mukosa terjadi pada 8 pasien (11%). Hasil 5 tahun adalah
sebagai berikut: ipsilateral (dibedah) kontrol leher, 84%; kontralateral (undissected) kontrol
leher, 93%; penyebab-spesifik kelangsungan hidup, 62%; dan sembuh, 56%.
Insiden lesi primer mukosa metachronous dibandingkan dengan Erkal et al [13] untuk
1112 pasien dengan situs primer yang dikenal dan 126 pasien yang diobati untuk situs utama
yang tidak diketahui di University of Florida. Kejadian untuk kedua kelompok mirip pada 5
tahun, menunjukkan baik bahwa kegagalan RT mukosa secara signifikan mengurangi risiko
kegagalan situs utama atau pasien yang dengan tidak diketahui situs utama memiliki risiko
jauh lebih rendah mengembangkan metachronous kepala primer sekunder dan kanker leher.

Perubahan kebijakan perawatan untuk menghilangkan RT mukosa ke laring dan hipofaring


tidak menimbulkan peningkatan risiko kegagalan mukosa, menunjukkan bahwa modifikasi ini
aman dan kemungkinan akan mengurangi morbiditas pengobatan.

5. Kesimpulan
Manajemen pasien dengan SCC dari kepala dan leher primer yang tidak diketahui adalah
kontroversial. Pilihan pengobatan berkisar dari pengobatan ke leher itu sendiri untuk RT
dengan potensi situs utama mukosa dan kedua sisi leher. Meskipun strategi terakhir dikaitkan
dengan peningkatan kontrol lokal-regional, tidak ada keuntungan kelangsungan hidup yang
jelas. Namun, karena sebagian besar situs utama yang kemungkinan berada di orofaring dan
kemungkinan keberhasilan menyelamatkan pasien dengan kekambuhan lokal-regional yang
rendah, kita memperlakukan mayoritas pasien seolah-olah situs utama terletak di dasar lidah
atau fossa tonsil [5,14].
Karena sebagian besar berisiko tinggi human papilloma virus- SCC positif terletak di
orofaring, pendekatan kami tidak bervariasi tergantung pada human papilloma virus positif.
Pasien dengan node positif ipsilateral mungkin dapat diobati dengan intensitas-termodulasi
RT kelenjar parotis kontralateral dan mengurangi keparahan xerostomia jangka panjang
[15,16]. Mereka yang memiliki node positif bilateral biasanya diobati dengan RT
konvensional untuk mengurangi risiko miss marjinal. Orofaring dan nasofaring disuguhi 64,8
Gy pada 1,8 Gy per fraksi; node positif didorong 70-75 Gy. Semakin rendah leher
diperlakukan untuk 50 Gy pada 2 Gy per fraksi dengan medan anterior dan garis tengah
laring yang hitam; node leher bagian bawah positif mendorong ke 70Gy. Pasien dengan maju
(N2, N3) penyakit nodal (terutama yang dengan bukti nodal ekstrakapsular ekstensi) adalah
kandidat yang baik untuk pertimbangan bersamaan kemoterapi; cisplatin diberikan 30 mg/ m2
per minggu atau 100 mg / m2 setiap 3 minggu lebih disukai [17]. Pasien yang diobati awalnya
dengan RT menjalani CT scan 4 minggu setelah menyelesaikan iradiasi, dan mereka berpikir
untuk memiliki lebih dari risiko 5% dari penyakit daerah sisa menjalani direncanakan diseksi
leher [18,19].

Referensi
1. Mendenhall WM, Mancuso AA, Parsons JT, et al. Diagnostic evaluation of squamous
cell carcinoma metastatic to cervical lymphnodes from an unknown head and neck
primary site. Head Neck1998;20:739-44.
2. Mendenhall WM. Unknown primary squamous cell carcinoma of the head and neck. Curr
Cancer Ther Rev 2005;1:167-74.
3. Patel RS, Clark J, Wyten R, et al. Squamous cell carcinoma from an unknown head and
neck primary site: a selective treatment approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2007;133:1282-7.
4. Madani I, Vakaet L, Bonte K, et al. Intensity-modulated radiotherapy for cervical lymph
node metastases from unknown primary cancer. IntJ Radiat Oncol Biol Phys
2008;71:1158-66.
5. Barker CA, Morris CG, Mendenhall WM. Larynx-sparing radiotherapy for squamous cell
carcinoma from an unknown head and neck primary site. Am J Clin Oncol 2005;28:4458.
6. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook, 6th ed. New
York: Springer-Verlag;2002;215.
7. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat
Assoc 1958;53:457-81.
8. Cox DR. Regression models and life tablesseries B (methodological). J R Stat Soc
1972;34:187-220.
9. Colletier PJ, Garden AS, Morrison WH, et al. Postoperative radiation for squamous cell
carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown primary site: outcomes
and patterns of failure. Head Neck 1998;20:674-81.
10. Reddy SP, Marks JE. Metastatic carcinoma in the cervical lymph nodes from an
unknown primary site: results of bilateral neck plus mucosal irradiation vs. ipsilateral
neck irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:797-802.
11. Grau C, Johansen LV, Jakobsen J, et al. Cervical lymph node metastases from unknown
primary tumours: results from a national survey by the Danish Society for Head and Neck
Oncology. Radiother Oncol 2000;55:121-9.

12. Iganej S, Kagan R, Anderson P, et al. Metastatic squamous cell carcinoma of the neck
from an unknown primary: management options and patterns of relapse. Head Neck
2002;24:236-46.
13. Erkal HS, Mendenhall WM, Amdur RJ, et al. Squamous cell carcinomas metastatic to
cervical lymph nodes from an unknown head-and-neck mucosal site treated with
radiation therapy alone or in combination with neck dissection. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2001;50:55-63.
14. Cianchetti M, Mancuso AA, Amdur R, et al. Diagnostic evaluation of squamous cell
carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown head and neck primary
site. Laryngoscope 2009;119: 2348-54.
15. Mendenhall WM, Amdur RJ, Palta JR. Intensity-modulated radiotherapy in the standard
management of head and neck cancer: promises and pitfalls. J Clin Oncol 2006;24:261823.
16. Mendenhall WM, Mancuso AA. Radiotherapy for head and neck canceris the next
level down? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73:645-6.
17. Mendenhall WM, Riggs CE, Amdur RJ, et al. Altered fractionationand/or adjuvant
chemotherapy in definitive irradiation of squamous cell carcinoma of the head and neck.
Laryngoscope 2003;113:546-51.
18. Liauw SL, Mancuso AA, Amdur RJ, et al. Postradiotherapy neck dissection for lymph
node-positive head and neck cancer: the use of computed tomography to manage the
neck. J Clin Oncol 2006;24:1421-7.
19. Yeung AR, Liauw SL, Amdur RJ, et al. Lymph node-positive head and neck cancer
treated with definitive radiotherapy: can treatment response determine the extent of neck
dissection? Cancer 2008;112: 1076-82.