SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum Drs. Suraja
yang meninggal dunia pada hari Rabu Wage tanggal 17 Oktober 2012 di Rumah Dk. Krajan RT 15 RW04
Desa Karangmojo Berdasarkan surat Keterangan Penduduk Nomor 474.3/17/2012 tanggal 17-10-2012
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah
sebagai berikut :
1.

Nama
Alamat

2.

Nama
Alamat

3.

Nama
Alamat

: Titik Sulistyani ( Istri )

Sesuai akta nikah no : 53/20/III/1977 tanggal 29 Maret 1977
: Karangmojo Rt 15 Rw 04 Klego Boyolali
: Nevertiti Paramita, SE ( Anak )
Kartu Keluarga no : 3309152707070001 tanggal 03-12-2007
: Karangmojo Rt 15 Rw 04 Klego Boyolali
: Zulfikar Iskandar ( Anak )
Kartu Keluarga no : 3309152707070001 tanggal 03-12-2007
: Karangmojo Rt 15 Rw 04 Klego Boyolali

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangmojo, 17-10-2012
Mengetahui,

Yang menyatakan :

Kepala Desa Karangmojo

1. Titik Sulistyani

..

2. Nevertiti Paramita

..

3. Zulfikar Iskandar

..

MUH THOHA, S.Ag