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TAMAO

SOLICITUD DE DATOS

PASAPORTE
(JPG)

Tt.

ING.

Nombres

Apellido Paterno

EDISON RONALD

SANTILLANA

Apellido Materno

ARREDONDO

* La informacin que usted coloque ser la misma que aparecer en su certificado/diploma. (Considerar letras maysculas.)

EMAIL
PERSONA
L

edison2919@hotmail.com

TELEFONO FIJO
PERSONAL
(COD. PAIS y
HORARIO
DECONTACTO))

EMPRESA

0051 54
465674

TELEFONO
FIJO
LABORAL

EMAIL
LABORAL

Edison_Santillana@fresnilloplc.c
om

0051 1 7147600

FRESNILLO PERU S.A.C.

UNIDAD
OPERATIVA

MOVIL
(CELULAR)

992318745

EXPLORACIONES

* Colocar la Empresa y Unidad, slo si el envo se realizara a oficina.

DATOS DE ENVIO DEL DIPLOMA/CERTIFICADO

CL./AV./PSJ. / Mz. /Lt.
PAIS
PROVINCIA/ESTADO
DISTRITO/CIUDAD
REFERENCIA DE
DIRECCION

AV. REPUBLICA DE COLOMBIA 643 OF 901B

PERU
LIMA

SAN ISIDRO
ESPALDAS COLEGIO ALFONSO UGARTE

PERSONA ENCARGADA DE RECIBIR EL

DIPLOMA/CERTIFICADO EN CASO USTED NO
SE ENCUENTRE

MELISSA RAMIREZ O PERSONAL DE

FRESNILLO

* De haber cambios posteriores en la direccin de envo, informar va e-mail, caso contrario el re-envo se realizar por cuenta del
Participante.