Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Gangguan Jiwa adalah kondisi dimana proses fisiologik atau mentalnya kurang berfungsi dengan baik sehingga mengganggunya dalam fungsi
sehari-hari. Gangguan jiwa yang dialami oleh seseorang bisa memiliki bermacam-macam gejala, baik yang tampak jelas maupun yang hanya
terdapat dalam pikirannya. Mulai dari perilaku menghindar dari lingkungan, tidak mau berhubungan/berbicara dengan orang lain dan tidak mau
makan hingga yang mengamuk dengan tanpa sebab yang jelas. Mulai dari yang diam saja hingga yang berbicara dengan tidak jelas. Dan adapula
yang dapat diajak bicara hingga yang tidak perhatian sama sekali dengan lingkungannya.
Gangguan jiwa dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu gangguan jiwa ringan (Neurosa) dan gangguan jiwa berat (Psikosis). Psikosis ada 2 jenis
yaitu psikosis organik, dimana didapatkan kelainan pada otak dan psikosis fungsional, tidak terdapat kelainan pada otak. Psikosis sebagai salah satu
bentuk gangguan jiwa merupakan ketidakmampuan untuk berkomunikasi atau mengenali realitas yang menimbulkan kesukaran dalam kemampuan
seseorang untuk berperan sebagaimana mestinya dalam kehidupan sehari hari. Tanda dan gejala psikosis antara lain : perilaku regresi, perasaan
tidak sesuai, berkurangnya pengawasan-pengawasan terhadap impul-impul, waham dan halusinasi.
Halusinasi merupakan persepsi sensorik penglihatan, sentuh, pendengaran, penghidu/ pengecap tanpa rangsang luar (Dorland, 1998). Menurut
Stuart dan Sundeen (1995), 70% halusinasi adalah halusinasi auditorik, 20% halusinasi visual, 10% halusinasi pengecapan, taktil dan penciuman.
Halusinasi yang tidak mendapatkan pengobatan maupun perawatan, lebih lanjut dapat menyebabkan perubahan perilaku seperti agresi, bunuh
diri, menarik diri dari lingkungan dan dapat membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Stuard dan Sundeen, 1995). Melihat dampak
yang ditimbulkan dari halusinasi, maka penulis merasa perlu untuk memberikan asuhan keperawatan pada Tn. W di Ruang IPIP RSJD DR. RM
Soedjarwdi Klaten dengan masalah utama gangguan sensori persepsi : pendengaran.
B. BATASAN MASALAH
Dalam pembatasan masalah ini penulis membatasi permasalahan yaitu tentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan
masalah utama gangguan sensori persepsi : pendengaran yang meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan
evaluasi keperawatan.
C. WAKTU DAN TEMPAT
Asuhan keperawatan ini dilaksanakan selama 3 hari di Ruang Perkasa pada tanggal 23 April 2013 melakukan pengkajian, penetapan
diagnosa dan intervensi keperawatan, 23-25 April 2013 melakukan implementasi dan evaluasi.
D. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan pada Tn.P dengan gangguan sensori persepsi : pendengaran di Ruang
Perkasa RSJD DR. RM Soedjarwadi Klaten.
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian, analisa data, merumuskan masalah keperawatan, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tn. P dengan
gangguan sensori persepsi : pendengaran
b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien.
c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori persepsi perseptual : Halusinasi Pendengaran
B. Proses terjadinya masalah
1. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik (Stuart & Sundenn, 1998).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan
sadar/terbangun. (Maramis, 2005).
Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan
sadar.
Menurut Yosef (2007) halusinasi adalah suatu persepsi yang salah tanpa dijumpai adanya rangsang dari luar. Walaupun tampak sebagai
suatu yang khayal. halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan mental penderita yang terepsi. Halusinasi dapat terjadi karena
dasar-dasar organik fungsional, psikotik maupun histerik.
Kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola dari stimuli yang dating dikaitkan dengan penurunan, berlebihan,
distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi (Nurjannah, 2004).
2. Rentang Respon
Respon adatif
- Pikiran logis
Respon maladaptif
- Pikiran kadang
- Kelainan pikiran
Menyimpang
atau delusi
- Persepsi akurat
- Illusi
- Halusinasi
- Emosi
konsisten - Reaksi
emosional - Ketidakmampuan
dengan pengalaman
- Perilaku sesuai
berlebih/kurang
mengalami emosi
ganjil/ - Ketidakteraturan
- Perilaku
- Hubungan sosial
- Isolasi sosial
Keterangan:
Gangguan Pikiran
Penderita skizofrenia mengalami gangguan dalam cara berpikir maupun isi
pikirannya.
a) Cara berpikir
Neologisme, disini penderita memiliki frasa-frasa kata yang baru dimana frasa kata
Dalam pembicaraanpun mencerminkan asosiasi longgar dimana ide-ide yang dibicarakan meloncat-loncat dan tidak berhubungan. Selain
itu penderita dipengaruhi oleh bunyi kata ketimbang maknanya.
b) Isi pikiran
Kebanyakan penderita skizofrenia mengalami waham/delusion ( suatu perasaan atau keyakinan yang keliru yang tidak bisa diubah dengan
penalaran maupun penyajian fakta ).
c) Pikiran logis: segala sesuatu yang sesuai dengan dan dapat diterima dengan akal sehat.
d) Kelainan pikiran atau delusi: adalah suatu keyakinan yang dipegang secara kuat namun tidak akurat, yang terus ada walaupun bukti
menunjukkan hal tersebut tidak memiliki dasar dalam realitas. Delusi merupakan keyakinan semu yang sesungguhnya tidak benar, dan
tidak dapat dikoreksi dengan pikiran sehat.
e) Pikiran kadang menyimpang: adalah perilaku yang tidak sesuai dengan nilai-nilai kesusilaan atau kepatutan, baik dalam sudut pandang
kemanusiaan (agama) secara individu maupun pembenarannya sebagai bagian daripada makhluk sosial.
Emosi konsisten: merujuk pada suatu perasaan dan pikiran yang khas, suatu keadaan biologis dan psikologis dan serangkaian kecenderungan
untuk bertindak. Emosi pada dasarnya adalah dorongan untuk bertindak.
Reaksi emosional: perasaan-perasaan emosional, aspeknya yang paling jelas ialah perasaan yang ditimbulkannya, pengalaman takut, marah,
sedih atau gembira, melahirkan sensasi yang kuat dan hebat.
Gangguan Persepsi
Persepsi akurat adalah proses internal yang kita lakukan untuk memilih, mengevaluasi dan mengorganisasikan rangsangan dari ,
lingkungan eksternal secara cermat dan benar.
Penderita seringkali merasakan bahwa dunia tampaknya berbeda bagi mereka. Penderita merasa bagian tubuh mereka tampak terlalu besar
ataupun terlalu kecil. Gangguan persepsi yang paling dramatis dinamakan halusinasi. Halusinasi auditorik/dengar ( biasanya penderita
mendengar suara yang menyuru penderita berperilaku tertentu maupun mengomentari perilakunya ) merupakan halusinasi yang sering terjadi.
Halusinasi visual/lihat ( penderita melihat sesuatu yang asing ) agak jarang ditemukan. Halusinasi sensorik lain (penderita merasa ada suatu
bau buruk yang keluar dari tubuhnya, merasa kulitnya ditusuk-tusuk) juga jarang ditemukan
Ilusi: suatu persepsi panca indera yang disebabkan adanya rangsangan panca indera yang ditafsirkan secara salah. Dengan kata lain, ilusi
adalah interpretasi yang salah dari suatu rangsangan pada panca indera.
Gangguan Afek
Pada umumnya penderita tidak merasakan emosi apa-apa. Penderita tidak mampu merespon stimulus emosi dengan benar. Sebagai contoh
penderita mungkin tidak menunjukan emosi saat diberitahu kalo anaknya meninggal atau tertawa saat mendapat berita yang tragis.
Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
Perilaku sesuai: kemampuan untuk membuat pilihan tentang bagaimana bersikap alih-alih merespon berdasarkan impuls dorongan hati.
Gangguan Perilaku : Penderita biasanya menunjukan aktivitas motorik dan ekspresi wajah yang aneh. Ada juga yang melakukan gerakan yang
tak lazim tanpa berhenti atau mempertahankan dalam periode waktu yang lama atau cenderung mematung.
Hubungan social: Suatu kegiatan yang menghubungkan kepentingan antarindividu, individu dengan kelompok atau antar kelompok yang
secara langsung ataupun tidak langsung dapat menciptakan rasa saling pengertian dan kerja sama yang cukup tinggi, keakraban, keramahan,
serta menunjang tinggi persatuan dan kesatuan bangsa.
Isolasi sosial Isolasi sosial adalah rasa terisolasi, tersekat, terkunci, terpencil dari masyarakat, rasa ditolak, tidak disukai oleh orang lain, rasa
tidak enak bila berkumpul dengan orang lain, lebih suka menyendiri. Sedangkan menarik diri adalah menunjukkan tingkah laku dan sikap dari
isolasi sebagai pembelaan psikologik (WF Maramis, 1997)
3. Manifestasi Klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan:
TAHAP
Tahap 1
Memberi rasa
nyaman tingkat
ansietas sedang
secara umum
halusinasi
merupakan suatu
kesenangan
KARAKTERISTIK
PERILAKU KLIEN
Mengalami ansietas,
kesepian,rasa
bersalah, dan
ketakutan.
Mencoba berfokus
pada pikiran yang
dapat menghilangkan
ansietas.
Pikiran dan
pengalaman sensori
masih ada dalam
kontol kesadaran
NON PSIKOTIK
Tersenyum, tertawa
sendiri.
Menggerakkan bibir
tanpa suara.
Pergerakan mata yang
cepat.
Respon verbal yang
lambat.
Diam dan
berkonsentrasi.
Tahap 2
Menyalahkan
Tingkat
kecemasan berat
secara umum
halusinasi
menyebabkan rasa
antipati
Tahap 3
Mengontrol.
Tingkat
kecemasan berat.
Pengalaman
halusinasi tidak
dapat ditolak lagi.
Pengalaman sensori
menakutkan.
Merasa dilecehkan
oleh pengalaman
sensori tersebut.
Mulai merasa
kehilangan kontrol.
Menarik diri dari
orang lain.
NON PSIKOTIK
Terjadi peningkatan
denyut jantung,
pernafasan dan
tekanan darah.
Perhatian dengan
lingkungan berkurang.
Konsentrasi terhadap
pengalaman
sensorinya.
Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas
10
Kesepian bila
pengalaman sensori
berakhir.
PSIKOTIK
Tahap 4
Klien sudah
dikuasai oleh
halusinasi.
Klien panik.
Tidak mampu
mengikuti perintah
dari perawat, tampak
tremor dan
berkeringat..
Perilaku panik.
Resiko tinggi
mencederai.
Agitasi atau kataton
Tidak mampu
berespon terhadap
lingkungan.
Faktor Predisposisi
1)
Faktor biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin
timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri, tumor otak, strooke, infeksi otak,
ketidakseimbangn dari beberapa neurotransmitter misalnya dopamine, serotonin, norepinefrin)
2)
Faktor psikologis
(Konsep diri, intelektualisasi, kepribadian, moralitas, pengalaman masa lalu, koping).
11
3)
Sosiobudaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana
alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b.
Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
12
Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.
2)
Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
3)
Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.
4)
13
Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam sutau ruangan atau anggota badannya yang bergerak-gerak, misalnya phantom
phenomenon atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak
h. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
7. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam
empat fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin
berat mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya. Fase-fase tersebut adalah sebagai berikut:
a. Fase I: Comforting
Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan
Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut, serta mencoba untuk berfokus
pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berbeda dalam
kendali kesadaranjika ansietas dapat ditangani. Merupakan non psikosis
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon
verbal yang lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam dan asyik sendiri.
b. Fase II: Condeming
14
Ansietas berat, halusinasi menjadi menjijikkan. Karakteristik: pengalaman sensori yang menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai
lepas kendali dsan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin mengalami
dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain.
Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien: meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah. Rentang perhatian klien menyempit, asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
c. Fase III: Controlling
Ansietas berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa. Karakteristik: klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi
berhenti. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis.
Perilaku klien kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti. Klien mengalami kesukaran berhubungan dengan dengan
orang lain dan rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit. Klien menunjukkan adanya tanda-tanda fisik ansietas berat yaitu
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase IV: Conquering
Panik, umumnya menjadi melebar dalam halusinasinya. Karakteristik: pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien
mengikuti perintah halusinasi halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intrevensi terapeutik. Merupakan halusinasi pada
keadaan psikosis berat.
Perilaku klien: perilaku terror akibat panik. Klien berpotensi kuat untuk melakukan suicide atau homicide. Aktivitas fisik klien
merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonia, klien tidak mampu berespon terhadap perintah
yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
15
8. Manajemen Halusinasi
Dalam Nursing Intervention Classification (Mccloskey & Bulechek, 2000). Tindakan keperawatan dalam penanganan halusinasi
meliputi bina hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien bertanggung jawab terhadap perilakunya, manajemen halusinasi, pendidikan
kesehatan: proses penyakit, dan perawatan serta fasilitasi kebutuhsn belajar.
Adapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Grasia Pemerintah
Provinsi Daerah Yogyakarta (2006) adalah:
a.
b.
Bantu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol yang telah dipilih dan dilatih
c.
Beri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus halusinasi yang telah dipilih atau dilatih
d.
Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan
e.
Beri reinforcement positif kepada klien terhadap cara yang dipilih dan diterapkan
f.
Libatkan klien dalam TAK orientasi realita, stimulasi persepsi umum, dan stimulasi persepsi halusinas
Menurut Stuart (2006) salah satu strategi dalam merawat klien halusinasi dengan mengkaji gejala halusinasi yaitu:
a. Lama halusinasi
Mengamati isyarat perilaku yang mengindikasikan adanya halusinasi
b. Intensitas
Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas dan lama halusinasi
c. Frekuensi
Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien setiap hari.
16
NAMA GENERIK
DOSIS
(DAGANG)
Asetofenazin (Tindal)
HARIAN
60-120 mg
Klorpromazin (Thorazine)
30-800 mg
Flufenazine
(Prolixine, 1-40 mg
Permitil)
30-400 mg
Mesoridazin (Serentil)
12-64 mg
Perfenazin (Trilafon)
15-150 mg
Proklorperazin
40-1200 mg
(Compazine)
150-800mg
Promazin (Sparine)
2-40 mg
Tioridazin (Mellaril)
60-150 mg
Trifluoperazin (Stelazine)
Tioksanten
Trifluopromazin (Vesprin)
Klorprotiksen (Taractan)
75-600 mg
Butirofenon
Dibenzodiazepin
Dibenzokasazepin
Dihidroindolon
Tiotiksen (Navane)
Haloperidol (Haldol)
Klozapin (Clorazil)
Loksapin (Loxitane)
Molindone (Moban)
8-30 mg
1-100 mg
300-900 mg
20-150 mg
15-225 mg
Tujuan ECT:
17
18
Terapi Aktivitas kelompok adalah psikoterpi yang dilakukan pada sekelompok klien secara bersama-sama yang diarahkan oleh tim
terapis yang terlatih. Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) yang sesuai untuk pasien halusinasi yaitu TAK Orientasi Realita TAK Orientasi
realita adalah TAK dengan kegiatan utama upaya untuk mengorientasikan keadaan nyata kepada pasien yaitu orientasi pada diri sendiri,
orang lain, lingkungan/ tempat, dan waktu( Ade, Sarka,2007;Terapi Modalitas,Yogyakarta, Mitra Cendekia Press).
10.
Masalah keperawatan
a)
Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain
b)
Perubahan sensori perseptual : Halusinasi
c)
Hambatan interaksi social
d)
Isolasi sosial : menarik diri
e)
Gangguan pola tidur
f)
Kerusakan komunikasi verbal
g)
Harga diri rendah
h)
Defisit perawatan diri mandi/kebersihan
2.
Data yang perlu dikaji
a) Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain
1)
Data Subyektif
Pasien mengatakan bingung, pernah mengancam akan membunuh orang terdekat, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.
2)
Data Obyektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
b) Perubahan sensori perseptual : Halusinasi
1)
Data Subyektif
- Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
19
20
a. Gangguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, visual, perabaan, pengecapan, dan pengidu) b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi
dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus lingkungan berlebih, stimulus lingkungan tidak mencukupi,
ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (illusi, halusinasi), ketidakseimbangan elektrolit, ketidakseimbangan biokimia.
b. Resiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple, rencana
bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara kematian, lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan), kesehatan
mental(psikosis, gangguan personalitas berat penyalahgunaan alkohol), konflik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga.
21
c. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan gangguan konsep diri, tidak ada orang yang berarti, perubahan proses pikir, hambatan
komunikasi, hambatan lingkungan, keterbatasan mobilitas fisik, ketidakcocokan sosiokultural, isolasi terapeutik, kurang pengetahuanatau
keterampilan mengenai cara dalam meningkatkan kualitas.
d. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social
tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur, perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera.
e. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat,
perubahan frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah, bosan, antisipasi.
f. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan psikologi (psikosis, kurang stimulus) b/d hambatan psikologi (psikosis,
kurang stimulus), perbedaan kebudayaan, penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan
berhubungan dengan perkembangan umur, efek samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat, perubahan persepsi,
kurang informasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri, kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat, kelemahan system
muskulosskeletal, konmdisi emosional.
g. Harga diri rendah b/d perubahan perkembangan, status mental,gangguan gambaran diri, perilaku tidak konsisten dengan nilai, kurang
pengakuan, gagal penolakan, kerusakan fungsional, perubahan peran sosial.
h. Defisit perawatan diri mandi/kebersihan berhubungan dengan kurang atau penurunan motivasi, lemah atau lelah, cemas berat, tidak mampu
merasakan bagian tubuh, kerusakan kognisi atau perseptual, nyeri, kerusakan neurovaskuler, kerusakan muskuloskeletal, hambatan
lingkungan.
22
23
12.
NO
1
INTERVENSI
DIAGNOSA
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Halusinasi Management
1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien
2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari
lingkungan
3. Pelihara lingkungan yang aman
4. Sediakan tingkat pengawasan pasien
5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi
6. Pelihara rutinitas konsisten
7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari
8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka
9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
halusinasinya
10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara
yang tepat
11. Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien
tidak tepat untuk lingkunga
12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan
pada diri atau orang lain
13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah
laku sendiri
14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus
daripada bertindakpada mereka
15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang
yang dipercaya
16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli
yang sama
19
biokimia.
20
21
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
jika tepat
Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara
yang tepat
Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah
dengan cara yang tepat
Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara
terlalu panas, atau kipas angin
Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Batasi pengunjung
Reality orientation
1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi
dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan
kemampuan pasien
2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan
waktu
3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang
orientasi yang membingungkan yang tidak dapat
dijawabsediakan lingkungan fisik yang konsisten dan
rutinitas harian
4. Sediakan akses bagi objek yang familiar
5. Hindari situasi yang tidak familiar
6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada
22
23
NO
2.
DIAGNOSA
Resiko
kekerasan
terhadap diri
sendiri b.d
kerusakan
kognisi
persepsual,ide
bunuh diri,
riwayat
percobaan
bunuh diri
multiple,
rencana bunuh
diri, status
emotional,
petunjuk
verbal(bicara
kematian, lebih
baik tanpa
diriku,
menanyakan
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Emotional support
1. Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi
2. Dukung penggunaan mekanisme yang tepat
3. Bantu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah
atau kesedihan
4. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan
kepercayaan
5. Diskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu
6. Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang
biasa dilakukan pada saat mengatasi rasa takut
7. Sediakan dukungan selama penolakan, marah tawar
menawar dan fase penerimaan dari berduka
8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kegusaran klien
9. Dukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai
alat untuk menurunkan emosi
10. Temani klien dan sediakan jaminan keamanan selama
periode cemas
11. Sediakan bantuan dalam membuat keputusan
12. Turunkan kebutuhan dalam fungsi kognisi pada saat pasien
sakit atau lelah
19
5:
Selalu ditunjukkan
Risk detection:
1. Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya
resiko mencederai diri
2. Mengidentifikasi potenzia resiko kesehatan
3. Mencari validasi dari resiko yang dirasakan
4. Memperoleh pengetahuan dari riwayat keluarga
Skala:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
Distorted Thought Control (1403):
1. Klien mampu mengenal halusinasi
2. Klien mampu mengendalikan halusinasi
3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari halusinasi
4. Klien mampu menggambarkan isi dari halusinasi
5. Klien melaporkan penurunan halusinasi
6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari realita
7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang lain
Skala penilaian:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
13.
Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan cognitif dan riwayat tingkah laku
masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur
jika tepat
6. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara
yang tepat
7. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah
dengan cara yang tepat
8. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
9. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
10. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
11. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
12. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
13. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara
terlalu panas, atau kipas angin
14. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Batasi pengunjung
Activity Therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan
terapi aktivitas
20
Hambatan
interaksi sosial
berhubungan
dengan
gangguan
konsep diri,
tidak ada orang
21
yang berarti,
perubahan
proses pikir,
hambatan
komunikasi,
hambatan
lingkungan,
keterbatasan
mobilitas fisik,
ketidakcocokan
sosiokultural,
isolasi
terapeutik,
kurang
pengetahuanatau
keterampilan
mengenai cara
dalam
meningkatkan
kualitas.
problematik.
4. Bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan
dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/sosialnya.
5. Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan
menjadi fokus training.
6. Bantu pasien mengidentifikasi step tingkah laku untuk
mencapai ketrampilan sosial.
7. Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku
dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien.
8. Bantu pasien bermain peran dalam step tingkah laku.
9. Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi
pasien jika pasien mampu menunjukkan ketrampilan
sosial yang ditargetkan.
10. Didik orang lain yang signifikan bagi pasien (keluarga,
grup, pimpinan) dengan cara yang tepat mengenai
tujuan dan proses training ketrampilan sosial.
11. Libatkan orang lain yang signifikan bagi pasien dalam
session training ketrampilan sosial (bermain peran)
dengan pasien, dengan cara yang tepat.
12. Sediakan umpan balik untuk pasien dan orang lain yang
signifikan tentang ketepatan dari respon sosial dalam
situasi training.
13. Dukung pasien dan orang lain yang signifikan untuk
mengevaluasi hasil dari interaksi sosial, memberikan
reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif dan
penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari
yang diharapkan.
22
Socialization Enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan
yang telah terbina.
2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan
hubungan.
3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang
mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama.
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas.
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang
dimiliki dengan orang lain.
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien
paa orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh.
8. Dukung menghormati orang lain.
9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau
program dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan
dengan tepat.
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan
mengenai penampilan personal atau aktivitas lain.
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai
kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan
orang lain.
12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan
peningkatan keterampilan dan teknik komunikasi.
13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah
dengan cara yang tepat.
14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh
23
pasien.
15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami
hal yang lain.
24
25
NO
4.
DAGNOSA
Isolasi sosial b.d
perubahan status
mental, tidak
mampu dalam
memuaskan
hubungan
pribadi, nilai
social tidak
diterima,
perilaku social
tidak diterima,
sumber personal
tidak adekuat,
keterkaitan
imatur,
perubahan
penampilan
fisik, perubahan
keadaan
sejahtera
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Socialization enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan
yang telah terbina
2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan
hubungan
3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang
mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang
dimiliki dengan orang lain
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien
paa orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh
8. Dukung menghormati orang lain
9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau
program dimana memahami transaksi dapat
ditingkatkan dengan tepat
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan
mengenai penampilan personal atau aktivitas lain
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai
kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan
orang lain
12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan
peningkatan keterampilan dan teknik komunikasi
26
Dengan skala :
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
27
Behavior modification:
1.
Bantu pasien mengidentifikasi
masalah dari kurangnya ketrampilan sosial.
2.
Dukung
pasien
untuk
memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan
masalah interpersonal.
3.
Bantu pasien mengidentifikasi
hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal
atau situasi yang problematik.
4.
Bantu pasien mengidentifikasi
kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan
interpersonal/ sosialnya.
5.
Identifikasi ketrampilan sosial
yang spesifik yang akan menjadi fokus training.
6.
Bantu pasien mengidentifikasi
step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial.
7.
Sediakan
model
yang
menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi
yang berarti bagi pasien.
8.
Bantu pasien bermain peran
dalam step tingkah laku.
9.
Sediakan
umpan
balik
(penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien
mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang
ditargetkan.
10.
Didik orang lain yang signifikan
bagi pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara
yang tepat mengenai tujuan dan proses training
28
ketrampilan sosial.
11.
29
30
NO
5.
DAGNOSA
Gangguan pola
tidur b.d ketidak
nyamanan
psikologis yang
lama, pola
aktifitas sehari,
tempramen, tidur
yang sehat tidak
adekuat,
perubahan
frekuensi dan
jadwal tidur,
depresi,
sendirian,
berduka, takut,
cemas, lelah,
bosan, antisipasi.
Rest:
Jumlah istirahat
Pola istirahat
Kualitas istirahat
Secara fisik baik
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Sleep enhancement
1.
tentukan pola tidur atau aktifitas klien
2.
perkiraan siklus kebiasaan bangun atau tidur
klien dalam rencana perawatan
3.
tentukan pengaruh penggunaan obat pada pola
tidur
4.
monitor atau catat pola tidur dan jumlah waktu
tidur
5.
atur lingkungan yang nyaman
6.
fasilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur rutin,
isyarat sebelum tidurdan barang-barang yang sudah lasim
7.
atur jadwal pengobatan untuk membantu
siklus tidur atau bangunpasien
8.
atur siklus lingkungan untuk mempertahankan
siklus siang malam yang normal
9.
Bantu klien mengurangi tingkat stress sebelum
tidur
10.
diskusikan dengan klien dan keluarga
mengenai ukuran kenyamanan teknik meningkatkan waktu
tidur dan perubahan gaya hidp yang dapat mempengaruhi
tidur yang optimal
Environmental management : comfort
1. Batasi pengunjung
2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan lingkungan
jika memungkinkan
3. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan periode
31
istirahat
4. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat tidur
5. Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan klien
6. Sediakan atau hilangkan selimut untuk mendukung
kenyamanan
7. Lakukan penyesuaian pencahayaan untuk kebutuhan
aktifitas individu
8. Kontrol atau cegah suara gaduh berlebih
9. Fasilitasi kebersikan untuk kenyamanan individu
10. Posisikan pasien pada facilita kenyamanan
11. Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas tekanan
dan iritasi
Simple relaxation therapy:
1. uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan manfaat, batas
dan jenis relakksasi yang tersedia
2. tentukan apakah intervensi relaksasi dimasa lalu telah
dilakukan dan telah bermanfaat
3. pertimbangkan kesediaan individu untuk berpartisipasi,
kemampuan berpartisipasi
4. sediakan uraian yang terperinci tentang intervensi
relaksasi
5. sediakan ketenangan, dan kenyamanan temperatur
6. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi yang
nyaman saat tidur
7. instruksikan pada pasien untuk santai dan menikmati
8. gunakan suara yang pelan dan lambat
9. demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien
10. ulangi demonstrasi teknik relaksasi
32
33
19
6.
Hambatan komunikasi
verbal
berhubungan dengan
hambatan psikologi
(psikosis, kurang
stimulus), perbedaan
kebudayaan, penurunan
sirkulasi ke otak,
hambatan fisik,
kelainan anatomi, tumor
otak, perbedaan
berhubungan dengan
perkembangan umur,
efek samping obat,
keterbatasan
lingkungan,
ketidakhadiran orang
tedekat, perubahan
persepsi, kurang
informasi, stress,
perubahan konsep diri
atau harga diri, kondisi
fisiologis, perubahan
system saraf pusat,
kelemahan system
muskulosskeletal,
konmdisi emosional.
Cognitive ability
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur dan
kemampuan
2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian dan
situasi
3. Memperhatikan
4. Konsentrasi
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan penting
Active listening
1. Buat tujuan yang jelas saat interaksi
2. Tunjukkan ketertarikan pada pasien
3. Dukung ekspresi pereasaan
4. Berfkus secara total pada interaksi dengan menekan
persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi
dan distraksi lain
5. Berhati-hati dengan kondisi fisik menunjukkan yang
pesan nonverbal
6. Dengarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat
percakapan
20
21
teapt
11. Jagalah alat penanganan jauh dari penanganan
12. Dengarkan dengan penuh perhatian
13. Kuatkan tinga laku dengan cara yang tepat
14. Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya
15. Dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa
takut
16. Identifikasi kapan saat tinga cemas deruba
17. Sediakan aktivitas diversional untuk menurunkan
ketegangan
18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang
menciptakan cemas
19. Control stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan
pasien
20. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara
yang tepat
21. Bantu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik
tentang kejadian yang akan dialami
22. Tentukan kemampuan pasien untuk mengambil
keputusan
23. Berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan
dengan cara yang tepat
22
NO
7.
DAGNOSA
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Self esteem enhancement
1.
Monitor tentang pernyataan harga diri klien
2.
Kaji tentang kepercayaan diri klien
3.
Dorong klien mengidentfikasi kekuatan
4.
Dorong klien memepertahankan kontak
mata saat berkomunikasi dengan orla
5.
Dukung klien dalam mengidentifikasi
kekuatan klien
6.
Kaji pengalaman klien dalam peningkatan
harga diri
7.
Bantu klien mengidentifikasi persepsi
negative tentang dirinya
8.
Kaji prestasi-prestasi sukses klien
sebelumnya
9.
Beri reinforcement positif terhadap
keberhasilan yang telah dicapai
10.
Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan
ruangan
11.
Dorong anggota keluarga untuk
memberikan dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain.
12.
Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan
bergantian menjenguk klien minimal satu kali
seminggu.
13.
Beri reinforcement positif positif atas halhal yang telah dicapai oleh keluarga
23
Mood management
1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada
resiko keamanan pada diri atau orang lain
2. Memulai tindakan pencegahan yang
dibutuhkan untuk mengamankan pasien atau
orang lain dari bahaya kerusakan fisik
3. Monitor kemampuan perawatan diri
4. Monitor asupan cairan dan nutrisi
5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang
adekuat
6. Monitor status fisik dari pasien
7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan
stimulasi lingkungan sesuai dengan kebutuhan
pasien
8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal
dari tidur/bangun
9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik
10. Monitor fungsi cogniti
11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu
dari moodnya yang terganggu
12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk
mengambil peran aktif dalam penanganan dan
rehabilitasi
13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia
dan kekuatamn pribadi
14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan
masalah
15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat
Bantu pasien untuk secara sadar memonitor
24
perasaan
Socialization enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam
hubungan yang telah terbina
2. Meningkatkan kesabaran dalam
mengembangkan hubungan
3. Meningkatkan hubungan dengan orang
yang mempunyai ketertarikan dan tujuan
yang sama
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah
yang dimiliki dengan orang lain
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati
diri pasien paa orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara
menyeluruh
8. Dukung menghormati orang lain
9. Rujuk pasien pada grup analisis
transaksional atau program dimana
memahami transaksi dapat ditingkatkan
dengan tepat
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam
perawatan mengenai penampilan personal
atau aktivitas lain
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran
mengenai kekuatan dan batasan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
12. Gunakan bermain peran untuk
mempraktekkan peningkatan keterampilan
25
26
8.
Self-Care : Bathing
1 Pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri
2 Pasien bersedia mandi
3 Menyiapkan perlengkapan mandi
4 Mengatur suhu air
5 Mandi di kamar mandi
6 Membersihkan badan
7 Mengeringkan badan
Skala penilaian :
1 : tergantung pada bantuan
27
perseptual
2 : sering tergantung pada bantuan
6. Nyeri
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
7. Kerusakan neurovaskuler
4 : jarang tergantung bantuan
8. Kerusakan
5 : tidak tergantung bantuan
muskuloskeletal
Self care : Hygiene
9. Hambatan lingkungan
1. Mencuci tangan
2. Menggunakan deodorant
3. Membersihkan area perineal
4. Membersihkan telinga
5. Membersihkan hidung
Defisit perawatan diri
6. Perawatan kebersihan mulut
toileting
Skala penilaian :
Faktor yang berhubungan
1 : tergantung pada bantuan
(NANDA) :
2 : sering tergantung pada bantuan
1. Kurang atau penurunan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
motivasi
4 : jarang tergantung bantuan
2. Lemah atau lelah
5 : tidak tergantung bantuan
3. Cemas berat
4. Kerusakan status
Self care : Dressing
mobilitas
1. Memilih pakaian
5. Kerusakan kognisi atau
2. Mengambil pakaian
perseptual
3. Memakai pakaian
6. Nyeri
4. Melepas pakaian
7. Kerusakan
5. Mengkancingkan baju
neuromuskuler
6. Memakai sepatu
8. Kerusakan
Skala penilaian :
muskuloskeletal
1 : tergantung pada bantuan
9. Hambatan lingkungan
2 : sering tergantung pada bantuan
10. Kerusakan kemampuan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
28
transfer
Defisit perawatan diri makan
Faktor yang berhubungan
(NANDA) :
1. Kurang atau penurunan
motivasi
2. Lemah atau lelah
3. Cemas berat
4. Tidak nyaman
5. Kerusakan kognisi atau
perseptual
6. Nyeri
7. Kerusakan neurovaskuler
8. Kerusakan
musculoskeletal
Hambatan lingkungan
29
30
31
BAB III
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruang rawat
: Perkasa
Tanggal rawat
: 23 Maret
2013
I. IDENTITAS
Nama (Inisial)
: Tn. P
L/P
: laki -laki
Umur
: 48 tahun
Alamat
: Gunung Kidul
Pendidikan
: SMEA
Agama
: Islam
No. RM
: 013874
Tgl Pengkajian
: 23 April 2013
Pelaku
Teman
-
Korban
Pasien
-
Saksi
-
keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain
Jelaskan No 1,2,3 :
Saat ini klien di opname ysng ke 2 kali dan ketika dirumah
pasien minum obat namun tetap tidak sembuh, pasien pernah dipukul
oleh temannya ketika berumur 35 tahun.
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan pemulihan kesehatan
54
4.
: Tidak ada
Gejala
: Tidak ada
: Tidak ada
b. Ukur
c. Keluhan Fisik
: ada
Jelaskan:
Pasien mempunyai riwayat kejang-kejang
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan pemulihan kesehatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
= laki laki
= perempuan
= meninggal
= pasien
= garis keturunan
= tinggal satu rumah
Jelaskan :
55
Konsep Diri
a.
Gambaran diri
saat ini
Identitas diri
berumur 48
tahun , pasien adalah anak ke 4 dari 7
c.
bersaudara
Peran : pasien adalah kakak dari adik-adik
d.
pasien
Ideal diri
e.
dengan teman
teman pasien karena merasa tidak nyambung
Masalah keperawatan :
Hambatan interaksi sosial
3.
Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibu dokter dan
bapak dokter
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien merasa canggung dalam berkomunikasi dengan orang lain
karena merasa tidak nyambung.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Pasien merasa tidak nyambung dengan orang lain.
Masalah keperawatan :
Hambatan interaksi social
4.
Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
:
Pasien adalah seorang muslim yang dulu taat beribadah.
b. Kegiatan ibadah :
Semenjak pasien opname pasien jarang sholat
56
Masalah keperawatan :
Disstres spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Jelaskan: penampilan pasien rapi rambut pendek, jenggot sudah di
cukur.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan :
Inkoherensi
Jelaskan:
Pasien kadang kadang tidak konsisten dalam menjawab pertanyaan
pewawancara.
Masalah keperawatan :
Gangguan komunikasi verbal.
3. Aktivitas Motorik :
Gelisah
Jelaskan:
Pasien tampak gelisah dan sering lirik sana -sini
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
4. Alam Perasaan (emosi) :
Ketakutan
Jelaskan:
Pasien takut apabila mendengar suara bisikan -bisikan
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
5. Afek :
Datar
Jelaskan:
Pasien tampak murung dan sering merunduk
Masalah keperawatan :
Hanbatan interaksi social
6. Interaksi selama wawancara :
Kontak mata kurang
Jelaskan:
Pasien sering merunduk ketika di wawancarai , pasien jarang menatap
mata pewawancara.
Masalah keperawatan :
Hambatan interaksi social.
7. Persepsi Halusinasi :
Pendengaran
Jelaskan:
Pasien sering mendengar suara bisikan- bisikan orang ramai.
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensosi halusinasi pendengaran.
57
8.
Proses piker :
Jelaskan:
Pasien mampu menceritakan kondisinya yang sedang sakit jiwa.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
9. Isi Pikir :
Jelaskan:
Pasien mempunyai isi piker sesuai realita yang ada
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
10. Tingkat Kesadaran :
Jelaskan:
Klien sadar akan peyakit yang sedang dideritanya.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka menengah
Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa dirinya sering lupa.
Masalah keperawatan :
Kerusakan memori.
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
Jelaskan:
Kosentrasi pasien cukup bagus : pasien mampu berhitung
penambahan dan pengurangan sederhana.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
13. Kemampuan Penilaian :
Jelaskan:
Pasien mampu menilai dan mengambil keputusan dengan baik.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
14. Daya Tilik Diri :
Jelaskan:
Pasien menerima kondisi dirinya saat ini dan sadara akan dirinya sakit
jiwa.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Perawatan kesehatan
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Ya
Tidak
a. Perawatan diri :
Kegiatan hidup sehari-hari
Bantuan total
Bantuan
minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air besar / BAB
Ganti pakaian
Jelaskan:
Pasien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari dengan mandiri
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi :
Apakah puas dengan pola makan?
Puas
Apakah makan memisahkan diri?
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 x
Nafsu makan :
Menurun
BB saat ini :65 kg, BB terendah: 65kg, BB tertinggi: 72kg
Jelaskan :
Selama opname BB dfan nafsu makan px menurun
Masalah Keperawatan :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Istirahat dan tidur :
Apakah ada masalah tidur ?
Tidak ada
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
Segar
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Ya , lamanya : 2 jam
Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
Tidak ada
Tidur malam jam : 10 bangun jam : 5 rata-rata tidur malam :
7 jam
Jelaskan:
Pasien rata rata tidur selama 7 jam sehari.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Tidak
Mengatur penggunaan obat :
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan :
59
Perawatan lanjutan
Ya
Sistem pendukung
Ya
Jelaskan:
Dirumah pasien biasanya diingatkan dalam minum obat oleh ibu
pasien dan dia ajak control oleh ibu pasien.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Berbicara dengan orang
Maladaptif
Minum alkohol
lain
Mampu menyelesaikan
Reaksi lambat/berlebih
Masalah
Teknik relaksasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lain-lain
Bekerja berlebihan
Menghindar dari orang lain
Mencederai diri
Lain-lain
Jelaskan:
Jika ada masalah pasien berdiskusi dengan dokter/perawat
Masalah keperawatan :
Koping individu tidak efektif
: pagi sore
Resperidone
: 2 x 2 mg
Thrhexyphenidyl
: 2 x 2 mg
Hasil
17,4
Satuan
Gram %
Harga Normal
L = 13,5 17,5
P = 12 16
Leukosit
7000
Mm 3
4000 10000
Eritrosit
5.800.000
Mm 3
Trombosit
300.000
Mm 3
140.000 440.000
LED : I
25
Mm/jam
L = < 15
II
Hematokrit
46
53
P = < 20
Vol%
L = 40- 48
P = 37 43
Basofil
01
Esinofil
13
61
Batang
26
Segmen
72
50 70
Limfosit
25
20 40
Monosit
28
Ureum
27,8
Mg/dl
10 50
Auto creatinin
1,0
Mg/dl
0,6 1,1
SEPT
79,2
Ul
L = 0 42
P = 0 32
GOT
64,6
Ul
L = 0 37
P = 0 31
XII.DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengatakan merasa
canggung
berkomunikasi
sering
merasa bingung
Pasien mengatakan sering lupa
Pasien
mengatakan
takut
apabila
mendengar
suara
bisikan-bisikan seseorang
Pasien mengatakan suara orang
DATA OBYEKTIF
Pasien tampak gelisah
Pasien sering lirik sana sini
Pasien sering merunduk ketika
di wawancarai.
Pasien jarang menatap mata
pewawancara
Pasien jarang berinteraksi
dengan pasien yang lain nya.
Pasien tampak murung.
TTV : TD : 110/70 mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 0 C
ETIOLOGI
mengatakan Perubahan
apabila persepsi sensori
takut
mendengar
PROBLEM
Gangguan
persepsi sensori
halusianasi
suara
pendengaran.
bisikan-bisikan
seseorang
Pasien
mengatakan
Subyektif
Pasien kadangkadang tidak
Perubahan
Hambatan
persepsi
komunikasi
63
konsisten dalam
verbal
menjawab pertanyaan.
Pasien
mengatakan
sering bingung
Obyektif:
Inkoheren
3.
Subyektif
Hambatan
Pasien
mengatakan komunikasi
merasa
Hambatan
interaksi sosial
canggung
berkomunikasi dengan
teman nya
Pasien merasa
nyambung
tidak
dengan
Interaksi
Sosial
Berhubungan
Dengan
Hambatan
Komunikasi
64
54
XV.
NO
TGL/J
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
AM
23/413
09.00
Gangguan
Setelah dilakukan
HALUSINASI
persepsi sensori
tindakan keperawatan
halusinasi
selama 3 x 24jam
MANAGEMENT:
1. Bangun hubungan
pendengaran
diharapkan pasien
berhubungan
dengan
perubahan
persepsi sensori
NOC
CONTROL:
1. Klien mampu
mengenal halusinasi
(4)
2. Klien mampu
mengendalikan
halusianasi (3)
3. Klien mampu
menyebutkan
frekuensi halusinasi
(4)
4. Klien mampu
menggambarkan isi
halusinasi (4)
5. Klien mampu
NIC
saling percaya.
2. Catat tingkah laku
yang
mengidentifikasi
halusinasi
3. Sediakan
kesempatan pada
pasien untuk
mendiskusikan
halusinasi
4. Dukung pasien
mengekspresikan
perasaan dengan
cara yang tepat.
5. Ajarkan pasien
cara- cara
mengendalikan
halusinasi
6. Libatkan pasien
melaporkan
dalam aktifitas
penurunan halusianasi
berdasarkan realita
(4)
yang mengalihkan
skala penilaian :
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
dari halusinasi
7. Sediakan
pengobatan rutin
antipsikotik dan
antianxiety.
5 = selalu
23/4/13
09.00
Hambatan
Setelah dilakukan
COMUNICATION
komunikasi
tindakan keperawatan
ENHANCEMENT
67
verbal
selama 3 x 24jam
berhubungan
diharapkan pasien
dengan
mampu berkomunikasi
perubahan
persepsi
criteria hasil :
COGNITIVE ABILITY :
1. Komunikasi jelas dan
sewajarnya (4)
2. Memperhatikan (4)
3. Kosentrasi (5)
4. Mendemonstrasikan
ingatan pendek (4)
5. Memproses informasi
(4)
skala penilaian :
1 = tidak pernah
2 = jarang
SPECH :
1. Ajarkan pasien
untuk
berkomunikasi.
2. Berikan
pengingatan secara
lisan.
3. Bukalah
percakapan yang
sederhana
4. Dengarkan saat
pasien bicara
5. Gunakan bahasa
tubuh untuk
mendukung
6. Berikan pujian atas
usaha pasien.
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
23/4/13
09.00
Hambatan
Setelah dilakukan
SOCIALIZATION
interaksi social
tindakan keperawatan
berhubungan
selama 3 x 24jam
ENHANCEMENT :
1. Dukung aktifitas
dengan hambatan
diharapkan kemampuan
komunikasi
social pasien.
2. Dukung pasien
untuk
menceritakan
permasalahan
dengan orang lain.
3. Dukung kejujuran
dalam mendukung
jati diri.
4. Bantu pasien
meningkatkan
kesadaran
mengenai kekuatan
dan batasan dalam
68
5. Kemampuan untuk
bersikap rileks (4)
skala penilaian :
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu.
berkomunikasi.
5. Memberikan
umpan balik positif
pada saat pasien
mampu memahami
hal lain
6. Dukung pasien
untuk mengubah
lingkungan
interaksi.
XVI.
NO
DIAGNOSA
TGL/JAM KEPERAWATAN
23/4/2013 Gangguan persepsi
09.00
sensori halusinasi
pendengaran
berhubungan
dengan perubahan
persepsi sensori
IMPLEMENTASI
1. Membina hubungan
saling percaya dengan
klien
2. Mengobservasi
EVAULASI
Subyektif :
Klien mengatakan
masih mendengar
suara- suara
bisikan
yang mengidentifikasi Klien mengatakan
suara- suara itu
halusinasi.
3. Mendukung klien
untuk berkomunikasi
yang jelas dan
terbuka
4. Menyediakan
kesempatan untuk
memarahi pasien
Klien mengatakan
suara- suara itu
muncul ketika klien
bengong.
Klien mengatakan
69
klien untuk
bingung ketika
mendiskusikan
halusinasi termasuk
Obyektif :
situasi halusinasi.
5. Mengajarkan pasien
cara menangani
halusinasi dengan
cara menghardik.
6. Menyediakan
pengobatan rutin
antipsikotik dan
antianxiety
sana- sini
Klien tampak
gelisah
Assesment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 3
2 = skala 3
3 = skala 3
4 = skala 3
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
mendiskusikan
halusinasi dgn orang
yg dipercaya
Klien :
Anjurkan klien untuk
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik.
23/4/13
09.00
Hambatan
1. Mengajak pasien
komunikasi verbal
untuk berkomunikasi
2. Memberikan
berhubungan
dengan perubahan
persepsi
pengingatan secara
lisan
3. Membuka
percakapan
sederhana kepada
klien
4. Mendengar klien
Subyektif :
Klien mengatakan
bingung dalam
berkomunikasi
Klien mengatakan
nama nya Tn. P dan
senang di panggil
Tn . P dirumah.
Klien mengatakan
tidak suka
70
mengobrol dengan
orang lain karena
merasa tidak
nyambung.
Obyektif :
Kontak mata klien
kurang
Klien sering
merunduk
Klien merespon
pada pertanyaan
yang diberikan
Inkoheren
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 3
2 = skala 3
3 = skala 3
4 = skala 2
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
memulai
berkomunikasi.
Klien :
Anjurkan klien untuk
memulai
berkomunikasi dan
mengidentifikasi
keuntungan
23/4/2013
09.00
Hambatan
1. Mendukung aktifitas
interaksi social
sosialisasi pasien
berhubungan
dengan teman
komunikasi.
Subyektif :
Klien mengatakan
senang d panggil
Tn. P
71
dengan hambatan
komunikasi
teman.
2. Mendukung klien
untuk menceritakan
masalah dengan
orang lain
3. Membantu klien
meningkatkan
Klien mengatakan
lebih suka sendiri
Klien mengatakan
tidak nyambung
dengan teman satu
kamar.
Klien mengatakan
kesadaran mengenai
berinteraksi
dalam berkomunikasi
4. Memberikan pujian
atas keberhasilan
klien dalam
mengungkapkan
perasaan terkait
dengan interaksi dari
klien.
5. Mendukung klien
untuk mengubah
lingkungan yang baik
untuk berkomunikasi.
72
memulai berinteraksi
dan mengidentifikasi
keuntungan
berinteraksi dengan
orang lain.
24/4/2013
09.00
pendengaran
yang mengidentifikasi
berhubungan
dengan perubahan
persepsi sensori
halusinasi.
2. Mendukung klien
untuk berkomunikasi
yang jelas dan
terbuka
3. Menyediakan
Subyektif :
Klien mengatakan
masih mendengar
suara- suara
bisikan
Klien mengatakan
suara- suara itu
muncul ketika klien
bengong.
kesempatan untuk
Obyektif :
klien untuk
mendiskusikan
sana- sini
Klien sering
halusinasi termasuk
isi , frekuensi, dan
merunduk
situasi halusinasi.
4. Mengajarkan pasien
Asesment : tujuan
tercapai sebagian:
cara menangani
1 = skala 4
halusinasi dengan
2 = skala 3
cara berbincang
3 = skala 3
bincang .
5. Menyediakan
pengobatan rutin
antipsikotik.
4 = skala 4
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
mengalih kan
halusinasi dengan cara
berbincang -bincang
Klien :
Anjurkan klien untuk
mengontrol halusinasi
73
dengan cara
berbincang bincang.
24/4/2013
09.00
Hambatan
komunikasi verbal
berhubungan
dengan perubahan
persepsi
1. Mengajak pasien
untuk
berkomunikasi
2. Memberikan
pengingatan secara
Subyektif :
Klien mengatakan
bingung dalam
berkomunikasi
Klien mengatakan
lisan mengenai
dirumah tinggal
penting nya
berkomunikasi
3. Membuka
percakapan
sederhana kepada
klien
4. Mendengar klien
ketika klien
berbicara
5. Memberikan pujian
atas usaha klien
untuk
berkomunikasi.
Hambatan
1. Mendukung aktifitas
Subyektif :
Klien mengatakan
interaksi social
sosialisasi pasien
berhubungan
dengan teman
semalan sering
teman.
2. Mendukung klien
terbangun
Klien mengatakan
dengan hambatan
komunikasi
untuk menceritakan
sudah mulai
masalah dengan
berinteraksi
orang lain
3. Membantu klien
dengan teman
sekamar
meningkatkan
Obyektif :
kesadaran mengenai
penting nya
cukup
Klien merespon
berinteraksi
4. Memberikan pujian
atas keberhasilanklien
dalam
pada pertanyaan
yang di berikan.
Klien tampak
mengungkapkan
berinteraksi
perasaan terkait
dengan teman
samping tempat
klien.
5. Mendukung klien
tidur.
Assessment : tujuan
untuk mengubah
tercapai sebagian:
1 = skala 2
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.
Klien :
Anjurkan klien untuk
menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.
25/4/2013
09.00
Gangguan persepsi
1. Mengobservasi
sensori halusinasi
pendengaran
yang mengidentifikasi
berhubungan
dengan perubahan
persepsi sensori
halusinasi.
2. Mendukung klien
Subyektif :
Klien mengatakan
masih mendengar
suara- suara
bisikan tp sudah
untuk berkomunikasi
2x sehari
terbuka
3. Menyediakan
kesempatan untuk
klien untuk
mendiskusikan
Obyektif :
Klien sering lirik
sana- sini
Klien sering
merunduk
halusinasi termasuk
Asesment : tujuan
tercapai sebagian:
situasi halusinasi.
4. Mengajarkan pasien
cara menangani
halusinasi dengan
cara beraktifitas
5. Menyediakan
1 = skala 4
2 = skala 3
3 = skala 3
4 = skala 4
5 = skala 4
pengobatan rutin
Planning : lanjutkan
antipsikotik.
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
76
mengalih kan
halusinasi dengan cara
yang disenangi oleh
klien
Klien :
Anjurkan klien untuk
mengontrol halusinasi
dengan cara yang
paling disukai.
25/4/2013
09.00
Hambatan
komunikasi verbal
berhubungan
dengan perubahan
persepsi
1. Mengajak pasien
untuk
Subyektif :
Klien mengatakan
berkomunikasi
2. Membuka
percakapan
pasien membantu
sederhana kepada
klien
3. Mendengar klien
ketika klien
berbicara
4. Memberikan pujian
atas usaha klien
untuk
berkomunikasi.
dirumah biasanya
ibu
Klien mengatakan
ingin dijenguk oleh
ibunya.
Obyektif :
Kontak mata klien
cukup
Klien merespon
pada pertanyaan
yang diberikan
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 4
2 = skala 4
3 = skala 4
4 = skala 3
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
memulai
77
berkomunikasidengan
teman sekamar
Klien :
Anjurkan klien untuk
memulai
berkomunikasi dengan
teman sekamar.
25/4/2013
09.00
Hambatan
1. Mendukung aktifitas
interaksi social
sosialisasi pasien
berhubungan
dengan teman
dengan hambatan
komunikasi
teman.
2. Mendukung klien
Subyektif :
Klien menceritakan
mengenai kegiatan
klien dirumah
ketika belum
untuk menceritakan
dirawat klien
masalah dengan
orang lain
3. Membantu klien
meningkatkan
kesadaran mengenai
penting nya
berinteraksi
4. Memberikan pujian
atas keberhasilanklien
dalam
mengungkapkan
perasaan terkait
dengan interaksi dari
klien.
5. Mendukung klien
hanya bersih-bersih
rumah.
Obyektif :
Kontak mata klien
cukup
Klien merespon
pada pertanyaan
yang di berikan.
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 3
2 = skala 4
untuk mengubah
3 = skala 4
4 = skala 4
menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.
Klien :
Anjurkan klien untuk
menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.
BAB IV
PEMBAHASAN
Dari hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh
perawat
peningkatan status
BAB V
PENUTUP
1. Kesimpulan
1. Dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan perawat kepada Tn. P
dengan diagnosa skizofrenia ytt didapatkan diagnosa keperawatan:
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
berhubungan dengan perubahan persepsi sensori.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan
perubahan persepsi
3. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan
komunikasi
2. Rencana tindakan keperawatan yang telah diaplikasikan sesuai dengan
tujuan yang ingin dicapai walaupun tujuan keperawatan belum tercapai
80
secara maksimal dikarenakan factor intern pada diri klien dan dukungan
keluarga mempengaruhi motivasi klien untuk sembuh.
3. Pada klien Tn.P memerlukan pengobatan secara medis, akan tetapi juga
memerlukan ketepatan dan kedisiplinan pasien sendiri dalam mematuhi
jadwal minum obat,
2. Saran
1. Bagi klien
a. Diharapkan klien dapat memahami tentang cara penanganan
penyakit yang diderita sehingga terhindar dari kekambuhan.
2. Bagi perawat atau tenaga kesehatan
a. Diharapkan perawat dapat menentukan rencana keperawatan yang
tepat bagi klien .
b. Tenaga kesehatan atau perawat diharapkan memberikan pendidikan
kesehatan pada klien dan keluarga mengenai cara menangani
penyakit klien.
3. Bagi keluarga
a. Keluarga hendaknya mengetahui dukungan keluarga sangat
dibutuhkan dalam proses kesembuhan klien
DAFTAR PUSTAKA
Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
Mccloskey & Bulechek, 1996. Nursing Intervention Classification (NIC)
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa.
Mocomedia : Yogyakarta
Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi,
Nursing Intervention
Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta
81
82