Anda di halaman 1dari 84

BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Gangguan Jiwa adalah kondisi dimana proses fisiologik atau mentalnya kurang berfungsi dengan baik sehingga mengganggunya dalam fungsi
sehari-hari. Gangguan jiwa yang dialami oleh seseorang bisa memiliki bermacam-macam gejala, baik yang tampak jelas maupun yang hanya
terdapat dalam pikirannya. Mulai dari perilaku menghindar dari lingkungan, tidak mau berhubungan/berbicara dengan orang lain dan tidak mau
makan hingga yang mengamuk dengan tanpa sebab yang jelas. Mulai dari yang diam saja hingga yang berbicara dengan tidak jelas. Dan adapula
yang dapat diajak bicara hingga yang tidak perhatian sama sekali dengan lingkungannya.
Gangguan jiwa dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu gangguan jiwa ringan (Neurosa) dan gangguan jiwa berat (Psikosis). Psikosis ada 2 jenis
yaitu psikosis organik, dimana didapatkan kelainan pada otak dan psikosis fungsional, tidak terdapat kelainan pada otak. Psikosis sebagai salah satu
bentuk gangguan jiwa merupakan ketidakmampuan untuk berkomunikasi atau mengenali realitas yang menimbulkan kesukaran dalam kemampuan
seseorang untuk berperan sebagaimana mestinya dalam kehidupan sehari hari. Tanda dan gejala psikosis antara lain : perilaku regresi, perasaan
tidak sesuai, berkurangnya pengawasan-pengawasan terhadap impul-impul, waham dan halusinasi.
Halusinasi merupakan persepsi sensorik penglihatan, sentuh, pendengaran, penghidu/ pengecap tanpa rangsang luar (Dorland, 1998). Menurut
Stuart dan Sundeen (1995), 70% halusinasi adalah halusinasi auditorik, 20% halusinasi visual, 10% halusinasi pengecapan, taktil dan penciuman.
Halusinasi yang tidak mendapatkan pengobatan maupun perawatan, lebih lanjut dapat menyebabkan perubahan perilaku seperti agresi, bunuh
diri, menarik diri dari lingkungan dan dapat membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Stuard dan Sundeen, 1995). Melihat dampak
yang ditimbulkan dari halusinasi, maka penulis merasa perlu untuk memberikan asuhan keperawatan pada Tn. W di Ruang IPIP RSJD DR. RM
Soedjarwdi Klaten dengan masalah utama gangguan sensori persepsi : pendengaran.

B. BATASAN MASALAH
Dalam pembatasan masalah ini penulis membatasi permasalahan yaitu tentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan
masalah utama gangguan sensori persepsi : pendengaran yang meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan
evaluasi keperawatan.
C. WAKTU DAN TEMPAT
Asuhan keperawatan ini dilaksanakan selama 3 hari di Ruang Perkasa pada tanggal 23 April 2013 melakukan pengkajian, penetapan
diagnosa dan intervensi keperawatan, 23-25 April 2013 melakukan implementasi dan evaluasi.
D. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan pada Tn.P dengan gangguan sensori persepsi : pendengaran di Ruang
Perkasa RSJD DR. RM Soedjarwadi Klaten.
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian, analisa data, merumuskan masalah keperawatan, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tn. P dengan
gangguan sensori persepsi : pendengaran
b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien.
c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.

d. Dapat mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan.


e. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.
E. METODE
Metode yang dilakukan dalam pembuatan asuhan keperawatan ini adalah :
1. Studi kasus
Perawat melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang klien dengan gangguan sensori persepsi : pendengaran di Ruang Perkasa
RSJD DR RM Soedjarwadi Klaten.
2. Observasi
Mengobservasi gejala-gejala perilaku yang dialami klien dengan gangguan sensori persepsi : pendengaran dan mengobservasi keberhasilan
standar asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Wawancara
Wawancara dilakukan saat pengkajian baik pada klien dan perawat ruang, serta dilakukan saat mengevaluasi implementasi.
4. Studi pustaka
Dengan mempelajari beberapa buku dan situs internet yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi : pendengaran diharapkan asuhan
keperawatan ini memiliki nilai ilmiah untuk dipertahankan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori persepsi perseptual : Halusinasi Pendengaran
B. Proses terjadinya masalah
1. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik (Stuart & Sundenn, 1998).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan
sadar/terbangun. (Maramis, 2005).
Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan
sadar.
Menurut Yosef (2007) halusinasi adalah suatu persepsi yang salah tanpa dijumpai adanya rangsang dari luar. Walaupun tampak sebagai
suatu yang khayal. halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan mental penderita yang terepsi. Halusinasi dapat terjadi karena
dasar-dasar organik fungsional, psikotik maupun histerik.
Kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola dari stimuli yang dating dikaitkan dengan penurunan, berlebihan,
distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi (Nurjannah, 2004).

2. Rentang Respon
Respon adatif

- Pikiran logis

Respon maladaptif

- Pikiran kadang

- Kelainan pikiran

Menyimpang
atau delusi
- Persepsi akurat
- Illusi
- Halusinasi
- Emosi
konsisten - Reaksi
emosional - Ketidakmampuan
dengan pengalaman
- Perilaku sesuai

berlebih/kurang
mengalami emosi
ganjil/ - Ketidakteraturan

- Perilaku

- Hubungan sosial

hubungan tak lazim


- Menarik diri

- Isolasi sosial

Keterangan:
Gangguan Pikiran
Penderita skizofrenia mengalami gangguan dalam cara berpikir maupun isi

pikirannya.

a) Cara berpikir
Neologisme, disini penderita memiliki frasa-frasa kata yang baru dimana frasa kata

tersebut hanya bisa dimengerti oleh dia sendiri.

Dalam pembicaraanpun mencerminkan asosiasi longgar dimana ide-ide yang dibicarakan meloncat-loncat dan tidak berhubungan. Selain
itu penderita dipengaruhi oleh bunyi kata ketimbang maknanya.
b) Isi pikiran
Kebanyakan penderita skizofrenia mengalami waham/delusion ( suatu perasaan atau keyakinan yang keliru yang tidak bisa diubah dengan
penalaran maupun penyajian fakta ).
c) Pikiran logis: segala sesuatu yang sesuai dengan dan dapat diterima dengan akal sehat.
d) Kelainan pikiran atau delusi: adalah suatu keyakinan yang dipegang secara kuat namun tidak akurat, yang terus ada walaupun bukti
menunjukkan hal tersebut tidak memiliki dasar dalam realitas. Delusi merupakan keyakinan semu yang sesungguhnya tidak benar, dan
tidak dapat dikoreksi dengan pikiran sehat.
e) Pikiran kadang menyimpang: adalah perilaku yang tidak sesuai dengan nilai-nilai kesusilaan atau kepatutan, baik dalam sudut pandang
kemanusiaan (agama) secara individu maupun pembenarannya sebagai bagian daripada makhluk sosial.
Emosi konsisten: merujuk pada suatu perasaan dan pikiran yang khas, suatu keadaan biologis dan psikologis dan serangkaian kecenderungan
untuk bertindak. Emosi pada dasarnya adalah dorongan untuk bertindak.

Reaksi emosional: perasaan-perasaan emosional, aspeknya yang paling jelas ialah perasaan yang ditimbulkannya, pengalaman takut, marah,
sedih atau gembira, melahirkan sensasi yang kuat dan hebat.
Gangguan Persepsi
Persepsi akurat adalah proses internal yang kita lakukan untuk memilih, mengevaluasi dan mengorganisasikan rangsangan dari ,
lingkungan eksternal secara cermat dan benar.
Penderita seringkali merasakan bahwa dunia tampaknya berbeda bagi mereka. Penderita merasa bagian tubuh mereka tampak terlalu besar
ataupun terlalu kecil. Gangguan persepsi yang paling dramatis dinamakan halusinasi. Halusinasi auditorik/dengar ( biasanya penderita
mendengar suara yang menyuru penderita berperilaku tertentu maupun mengomentari perilakunya ) merupakan halusinasi yang sering terjadi.
Halusinasi visual/lihat ( penderita melihat sesuatu yang asing ) agak jarang ditemukan. Halusinasi sensorik lain (penderita merasa ada suatu
bau buruk yang keluar dari tubuhnya, merasa kulitnya ditusuk-tusuk) juga jarang ditemukan
Ilusi: suatu persepsi panca indera yang disebabkan adanya rangsangan panca indera yang ditafsirkan secara salah. Dengan kata lain, ilusi
adalah interpretasi yang salah dari suatu rangsangan pada panca indera.
Gangguan Afek
Pada umumnya penderita tidak merasakan emosi apa-apa. Penderita tidak mampu merespon stimulus emosi dengan benar. Sebagai contoh
penderita mungkin tidak menunjukan emosi saat diberitahu kalo anaknya meninggal atau tertawa saat mendapat berita yang tragis.
Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
Perilaku sesuai: kemampuan untuk membuat pilihan tentang bagaimana bersikap alih-alih merespon berdasarkan impuls dorongan hati.
Gangguan Perilaku : Penderita biasanya menunjukan aktivitas motorik dan ekspresi wajah yang aneh. Ada juga yang melakukan gerakan yang
tak lazim tanpa berhenti atau mempertahankan dalam periode waktu yang lama atau cenderung mematung.

Hubungan social: Suatu kegiatan yang menghubungkan kepentingan antarindividu, individu dengan kelompok atau antar kelompok yang
secara langsung ataupun tidak langsung dapat menciptakan rasa saling pengertian dan kerja sama yang cukup tinggi, keakraban, keramahan,
serta menunjang tinggi persatuan dan kesatuan bangsa.
Isolasi sosial Isolasi sosial adalah rasa terisolasi, tersekat, terkunci, terpencil dari masyarakat, rasa ditolak, tidak disukai oleh orang lain, rasa
tidak enak bila berkumpul dengan orang lain, lebih suka menyendiri. Sedangkan menarik diri adalah menunjukkan tingkah laku dan sikap dari
isolasi sebagai pembelaan psikologik (WF Maramis, 1997)
3. Manifestasi Klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan:
TAHAP
Tahap 1
Memberi rasa
nyaman tingkat
ansietas sedang
secara umum
halusinasi
merupakan suatu
kesenangan

KARAKTERISTIK

PERILAKU KLIEN

Mengalami ansietas,
kesepian,rasa
bersalah, dan
ketakutan.
Mencoba berfokus
pada pikiran yang
dapat menghilangkan
ansietas.
Pikiran dan
pengalaman sensori
masih ada dalam
kontol kesadaran
NON PSIKOTIK

Tersenyum, tertawa
sendiri.
Menggerakkan bibir
tanpa suara.
Pergerakan mata yang
cepat.
Respon verbal yang
lambat.
Diam dan
berkonsentrasi.

Tahap 2
Menyalahkan
Tingkat
kecemasan berat
secara umum
halusinasi
menyebabkan rasa
antipati

Tahap 3
Mengontrol.
Tingkat
kecemasan berat.
Pengalaman
halusinasi tidak
dapat ditolak lagi.

Pengalaman sensori
menakutkan.
Merasa dilecehkan
oleh pengalaman
sensori tersebut.
Mulai merasa
kehilangan kontrol.
Menarik diri dari
orang lain.
NON PSIKOTIK

Terjadi peningkatan
denyut jantung,
pernafasan dan
tekanan darah.
Perhatian dengan
lingkungan berkurang.
Konsentrasi terhadap
pengalaman
sensorinya.
Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas

Klien menyerah dan


Perintah halusinasi
menerima
ditaati.
pengalaman
Sulit berhubungan
sensorinya
dengan orang lain.
(halusinasi)
Perhatian terhadap
Isi halusinasi menjadi
lingkungan berkurang,
atraktif.
hanya beberapa detik.

10

Kesepian bila
pengalaman sensori
berakhir.
PSIKOTIK
Tahap 4
Klien sudah
dikuasai oleh
halusinasi.
Klien panik.

Tidak mampu
mengikuti perintah
dari perawat, tampak
tremor dan
berkeringat..
Perilaku panik.
Resiko tinggi
mencederai.
Agitasi atau kataton
Tidak mampu
berespon terhadap
lingkungan.

4. Penyebab dari Halusinasi


Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu isolasi sosial : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan
untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. Faktor-faktor penyebab halusinasi antara lain:
a.

Faktor Predisposisi
1)

Faktor biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin
timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri, tumor otak, strooke, infeksi otak,
ketidakseimbangn dari beberapa neurotransmitter misalnya dopamine, serotonin, norepinefrin)

2)

Faktor psikologis
(Konsep diri, intelektualisasi, kepribadian, moralitas, pengalaman masa lalu, koping).

11

3)

Sosiobudaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana
alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b.

Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.

5. Kemungkinan akibat bila halusinasi tidak teratasi


a. Akibat dari halusinasi
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori : Halusinasi dapat beresiko mencedrai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko
mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. Tanda dan gejala
Memperlihatkan permusuhan
Mendekati orang lain dengan ancaman
Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan
Mempunyai rencana untuk melukai
6. Jenis jenis halusinasi (Iyus yosep, 2007)
a. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi.
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan
Sundeen, 2006).

12

Tanda dan gejala:


Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut:
1)

Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.

2)

Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.

3)

Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.

4)

Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

b. Halusinasi penglihatan (visual, optik)


Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik). Biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran, menimbulkan
rasa takut akibat gambaran- gambaran yang mengerikan.
c. Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak enak, melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan
sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kondisi moral
d. Halusinasi pengecapan (Gustatorik)
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu
e. Halusinasi raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak di bawah kulit
f. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia denagn waham kebesaran terutama mengenai organ-organ.
g. Halusinasi kinestetik

13

Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam sutau ruangan atau anggota badannya yang bergerak-gerak, misalnya phantom
phenomenon atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak
h. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.

7. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam
empat fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin
berat mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya. Fase-fase tersebut adalah sebagai berikut:
a. Fase I: Comforting
Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan
Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut, serta mencoba untuk berfokus
pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berbeda dalam
kendali kesadaranjika ansietas dapat ditangani. Merupakan non psikosis
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon
verbal yang lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam dan asyik sendiri.
b. Fase II: Condeming

14

Ansietas berat, halusinasi menjadi menjijikkan. Karakteristik: pengalaman sensori yang menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai
lepas kendali dsan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin mengalami
dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain.
Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien: meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah. Rentang perhatian klien menyempit, asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
c. Fase III: Controlling
Ansietas berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa. Karakteristik: klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi
berhenti. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis.
Perilaku klien kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti. Klien mengalami kesukaran berhubungan dengan dengan
orang lain dan rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit. Klien menunjukkan adanya tanda-tanda fisik ansietas berat yaitu
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase IV: Conquering
Panik, umumnya menjadi melebar dalam halusinasinya. Karakteristik: pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien
mengikuti perintah halusinasi halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intrevensi terapeutik. Merupakan halusinasi pada
keadaan psikosis berat.
Perilaku klien: perilaku terror akibat panik. Klien berpotensi kuat untuk melakukan suicide atau homicide. Aktivitas fisik klien
merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonia, klien tidak mampu berespon terhadap perintah
yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

15

8. Manajemen Halusinasi
Dalam Nursing Intervention Classification (Mccloskey & Bulechek, 2000). Tindakan keperawatan dalam penanganan halusinasi
meliputi bina hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien bertanggung jawab terhadap perilakunya, manajemen halusinasi, pendidikan
kesehatan: proses penyakit, dan perawatan serta fasilitasi kebutuhsn belajar.
Adapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Grasia Pemerintah
Provinsi Daerah Yogyakarta (2006) adalah:
a.

Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi

b.

Bantu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol yang telah dipilih dan dilatih

c.

Beri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus halusinasi yang telah dipilih atau dilatih

d.

Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan

e.

Beri reinforcement positif kepada klien terhadap cara yang dipilih dan diterapkan

f.

Libatkan klien dalam TAK orientasi realita, stimulasi persepsi umum, dan stimulasi persepsi halusinas
Menurut Stuart (2006) salah satu strategi dalam merawat klien halusinasi dengan mengkaji gejala halusinasi yaitu:

a. Lama halusinasi
Mengamati isyarat perilaku yang mengindikasikan adanya halusinasi
b. Intensitas
Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas dan lama halusinasi
c. Frekuensi
Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien setiap hari.

16

9. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaran


Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat obatan dan tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah
obat obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
KELAS KIMIA
Fenotiazin

NAMA GENERIK

DOSIS

(DAGANG)
Asetofenazin (Tindal)

HARIAN
60-120 mg

Klorpromazin (Thorazine)

30-800 mg

Flufenazine

(Prolixine, 1-40 mg

Permitil)

30-400 mg

Mesoridazin (Serentil)

12-64 mg

Perfenazin (Trilafon)

15-150 mg

merupakan suatu alat yang mana fungsinya mengembalikan

Proklorperazin

40-1200 mg

fungsi mental klien dan meningkatkan ADL klien secara

(Compazine)

150-800mg

periodic. ECT menghasilkan perubahan biokimia dlm otak yaitu

Promazin (Sparine)

2-40 mg

kadar norepineprin dan serotinin meningkat. ECT Dilakukan pd

Tioridazin (Mellaril)

60-150 mg

saat perut kosong, untuk mencegah aspirasi, muntah.

Trifluoperazin (Stelazine)

b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)


Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)

Tioksanten

Trifluopromazin (Vesprin)
Klorprotiksen (Taractan)

75-600 mg

Butirofenon
Dibenzodiazepin
Dibenzokasazepin
Dihidroindolon

Tiotiksen (Navane)
Haloperidol (Haldol)
Klozapin (Clorazil)
Loksapin (Loxitane)
Molindone (Moban)

8-30 mg
1-100 mg
300-900 mg
20-150 mg
15-225 mg

Tujuan ECT:

Mengembalikan fungsi mental klien

17

Meningkatkan ADL klien secara periodik

Indikasi Penggunaan ECT yaitu pasien dengan:


1. Depresi berat yang tidak berespon terhadap antidepresan atau tidak dpt menggunakan obat
2. Maniak
3. Gangguan bipolar yang tidak berespon terhadap obat
4. Klien dengan bunuh diri akut yang sudah lama tidak mendapatkan obat yang mencapai efek
5. Skizoprenia
6. Depresi Berat
7. Skizofrenia Akut, Katatonik & Refrakter Skizofrenia.
8. Gangguan bipolar episode manik
9. Neurosa depresif & Gangguan panik
10. Gangguan mental organik (Demensia senilis, RM) untuk menghilangkan gaduh gelisah.
11. Delirium tremens & Epilepsi psikomotor.
Mekanisme kerja Electro Compulsive Therapy (ECT):
Menurunkan regulasi beta adrenergik pasca sinaps.
Meningkatkan regulasi dalam reseptor 5 HT pasca sinaps.
Perubahan regulasi presinaps dalam pelepasan serotonin.
Menurunkan sintesa & pelepasan GABA
Meningkatkan aktifitas opioid endogen
Membuat seimbang antara Noradrenalin-serotonin dan Transmisi cholinergik.
c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)

18

Terapi Aktivitas kelompok adalah psikoterpi yang dilakukan pada sekelompok klien secara bersama-sama yang diarahkan oleh tim
terapis yang terlatih. Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) yang sesuai untuk pasien halusinasi yaitu TAK Orientasi Realita TAK Orientasi
realita adalah TAK dengan kegiatan utama upaya untuk mengorientasikan keadaan nyata kepada pasien yaitu orientasi pada diri sendiri,
orang lain, lingkungan/ tempat, dan waktu( Ade, Sarka,2007;Terapi Modalitas,Yogyakarta, Mitra Cendekia Press).
10.

MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI


1.

Masalah keperawatan
a)
Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain
b)
Perubahan sensori perseptual : Halusinasi
c)
Hambatan interaksi social
d)
Isolasi sosial : menarik diri
e)
Gangguan pola tidur
f)
Kerusakan komunikasi verbal
g)
Harga diri rendah
h)
Defisit perawatan diri mandi/kebersihan
2.
Data yang perlu dikaji
a) Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain
1)
Data Subyektif
Pasien mengatakan bingung, pernah mengancam akan membunuh orang terdekat, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.
2)

Data Obyektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
b) Perubahan sensori perseptual : Halusinasi
1)
Data Subyektif
- Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata

19

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata


Klien mengatakan mencium bau tanpa ada stimulus
Klien merasa makan sesuatu
Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
Klien ingin memukul/melempar barang
2)
Data Obyektif
- Klien berbicara dan tertawa sendiri
- Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
- Klien berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
- Disorientasi
c) Isolasi sosial : menarik diri
1)
Data Subyektif
- Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi
- Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain
- Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain
2)
Data Obyektif
- Klien terlihat lebih suka sendiri
- Bingung bila disuruh memilih alternative tindakan
d) Gangguan pola tidur
1)
Data Subyektif
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan tidur sering terbangun
- Klien mengatakan badannya terasa lesu
2)
Data Obyektif
- Klien terlihat lesu
- Mata klien terlihat sayu
- Klien terlihat cemas
- Klien tampak menyendiri

20

e) Hambatan komunikasi verbal


1)
Data Subyektif
- Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain
- Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain
- Klien mengatakan jarang/ tidak pernah mengikuti kegiatan dalam masyarakat
2)
Data Obyektif
- Klien terlihat lebih suka sendiri
- Klien berbicara dan tertawa sendiri
f) Harga diri rendah
1)
Data Subyektif
- Klien mengatakan belum menikah/ duda/ janda
- Klien mengatakan malu dengan penyakitnya
2)
Data Obyektif
- Klien terlihat cemas
- Bingung bila disuruh memilih alternative tindakan
11.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : NANDA

a. Gangguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, visual, perabaan, pengecapan, dan pengidu) b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi
dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus lingkungan berlebih, stimulus lingkungan tidak mencukupi,
ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (illusi, halusinasi), ketidakseimbangan elektrolit, ketidakseimbangan biokimia.
b. Resiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple, rencana
bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara kematian, lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan), kesehatan
mental(psikosis, gangguan personalitas berat penyalahgunaan alkohol), konflik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga.

21

c. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan gangguan konsep diri, tidak ada orang yang berarti, perubahan proses pikir, hambatan
komunikasi, hambatan lingkungan, keterbatasan mobilitas fisik, ketidakcocokan sosiokultural, isolasi terapeutik, kurang pengetahuanatau
keterampilan mengenai cara dalam meningkatkan kualitas.
d. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social
tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur, perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera.
e. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat,
perubahan frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah, bosan, antisipasi.
f. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan psikologi (psikosis, kurang stimulus) b/d hambatan psikologi (psikosis,
kurang stimulus), perbedaan kebudayaan, penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan
berhubungan dengan perkembangan umur, efek samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat, perubahan persepsi,
kurang informasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri, kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat, kelemahan system
muskulosskeletal, konmdisi emosional.
g. Harga diri rendah b/d perubahan perkembangan, status mental,gangguan gambaran diri, perilaku tidak konsisten dengan nilai, kurang
pengakuan, gagal penolakan, kerusakan fungsional, perubahan peran sosial.
h. Defisit perawatan diri mandi/kebersihan berhubungan dengan kurang atau penurunan motivasi, lemah atau lelah, cemas berat, tidak mampu
merasakan bagian tubuh, kerusakan kognisi atau perseptual, nyeri, kerusakan neurovaskuler, kerusakan muskuloskeletal, hambatan
lingkungan.

22

23

12.
NO
1

INTERVENSI

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Gangguan sensori Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x
persepsi:
pertemuan diharapkan klien mampu menetapkan dan
halusinasi
mengerti realita/kenyataan serta menyingkirkan kesalahan
(audiotori, visual,
persepsi sensori dengan kriteria hasil :
perabaan,
Distorted Thought Control (1403):
pengecapan, dan
1. Klien mampu mengenal halusinasi
pengidu) b.d
2. Klien mampu mengendalikan halusinasi
perubahan
3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari
penerimaan
halusinasi
sensori, transmisi
4. Klien mampu menggambarkan isi dari halusinasi
dan integrasi,
5. Klien melaporkan penurunan halusinasi
perubahan sensori
6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari
persepsi, stress
realita
psikologis,
7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang
stimulus
lain
lingkungan
Skala penilaian:
berlebih, stimulus
1:
Tidak pernah ditunjukkan
lingkungan tidak
2:
Jarang ditunjukkan
mencukupi,
3:
Kadang ditunjukkan
ketidakseimbangan 4 :
Sering ditunjukkan
biokimia penyebab 5 :
Selalu ditunjukkan
distorsi sensori
(illusi, halusinasi),
ketidakseimbangan
Cognitive orientation
elektrolit,
1. Mengidentifikasi diri
ketidakseimbangan
2. Mengenali orang yang penting

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Halusinasi Management
1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien
2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari
lingkungan
3. Pelihara lingkungan yang aman
4. Sediakan tingkat pengawasan pasien
5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi
6. Pelihara rutinitas konsisten
7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari
8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka
9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
halusinasinya
10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara
yang tepat
11. Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien
tidak tepat untuk lingkunga
12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan
pada diri atau orang lain
13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah
laku sendiri
14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus
daripada bertindakpada mereka
15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang
yang dipercaya
16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli
yang sama

19

biokimia.

3. Mengidentifikasi tempat sekarang


4. Mengidentifikasi hari yang benar
5. Mengidentifikasi bulan yang benar
6. Mengidentifikasi tahun yang benar
7. Mengidentifikasi musim yang benar
Skala :
1:
Tidak pernah ditunjukkan
2:
Jarang ditunjukkan
3:
Kadang ditunjukkan
4:
Sering ditunjukkan
5:
Selalu ditunjukkan
Cognitive ability
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur dan
kemampuan
2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian dan
situasi
3. Memperhatikan
4. Konsentrasi
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan penting
Skala :
1 : Sangat berkompromi
2 : Pada intinya berkompromi
3 : Sedang berkompromi
4 : Sedikit berkompromi
5 : Tidak berkompromi

17.Hindari berdebat dengan klien tentang validitas


darihalusinasi
18.Fokuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi
halusinasi
19.Sediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianxiety
20.Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan
significant other
21.Monitor pasienuntuk efek samping pengobatan dan efek
terapeutiknyang diinginkan
22.Sediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang
lain pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku
23.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin
menyebabkan halusinasi
24.Sediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika
halusinasi disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium,
schizophrenia dan depresi)
25.Didik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi
pasien yang mengalami halusinasi
26.Monitor kemampuan merawat diri
27.Bantu perawatan diri jika diperlukan
28.Monitor status fisik pasien
29.Sediakan istirahat yang cukup dan nutrisi
30.Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang
mungkin mengalihkan dari halusinasi
Cognitive stimulation
1. Konsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar
kognitif klien
2. Informasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak
mengancam baru-baru ini

20

3. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan


personel yang bervariasi
4. Munculkan perubahan secara berangsur
5. Sediakan kalender
6. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran pasien
terakhir yang diekspresikan
7. Bicara pada pasien
8. Sediakan rencana stimulasi persepsi
9. Gunakan tv, radio, atau music sebagai bagian dari program
stimulasi
10. Ijinkan periode istirahat
11. Tempatkan objek familiar dan foto dilingkungan pasien
12. Gunakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru
13. Metode bervariasi dalam menyampaikan materi
14. Gunakan alat bantu memori: ceklist, jadwal dan
pengumuman
15. Kuatkan atau ulangi informasi
16. Sampaikan informasi sedikit dan konkrit
17. Minta pasien untuk mengulang informasi
18. Gunakan sentuhan terapeutik
19. Sediakan komunikasi verbal dan instruksi tertulis
Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga
fungsi fisik dan cogniti dan riwayat tingkah laku masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur

21

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

jika tepat
Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara
yang tepat
Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah
dengan cara yang tepat
Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara
terlalu panas, atau kipas angin
Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Batasi pengunjung

Reality orientation
1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi
dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan
kemampuan pasien
2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan
waktu
3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang
orientasi yang membingungkan yang tidak dapat
dijawabsediakan lingkungan fisik yang konsisten dan
rutinitas harian
4. Sediakan akses bagi objek yang familiar
5. Hindari situasi yang tidak familiar
6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada

22

rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada


lingkungan sebelum terjadi
7. Sediakan pemberi perawatan yang familiar dengan pasien
8. Sediakan objek yang mensimbolkan identitas gender
9. Dukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input
sensori (missal kacamata, alat bantu dengar)
10. Sediakan istirahat tidur yang adekuat
11. Sediakan akses untuk kabar kejadian terbaru
12. Dekati pasien dari depan dengan pelan
13. Sapa klien dengan namanya saat interaksi
14. Unakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada
saat berinteraksi dengan pasien
15. Bicara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan
volume yang tepat
16. Ulangi verbalisasi jika diperlukan
17. Beri perintah sederhana pada suatu waktu
18. Libatkan pasien dalam hal aktifitas yang konkret misal
ADLs
19. Libatkan pasien pada grup
20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi

23

NO
2.

DIAGNOSA
Resiko
kekerasan
terhadap diri
sendiri b.d
kerusakan
kognisi
persepsual,ide
bunuh diri,
riwayat
percobaan
bunuh diri
multiple,
rencana bunuh
diri, status
emotional,
petunjuk
verbal(bicara
kematian, lebih
baik tanpa
diriku,
menanyakan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama x 24
jam diharapkan klien mampu mengontrol diri dan perilaku
kekerasan tidak terjadi dengan kriteria hasil :
Impulse Control (1405):
1. Mampu mengidentifikasi perilaku emosi
2. Mampu mengidentifikasi perasaan yang mendorong
kearah kekerasan
3. Mampu mengidentifikasi konsekuensi dari perilaku
kekerasan terhadap diri dan orang lain
4. Mampu menghindari situasi dan lingkungan yang
beresiko menimbulkan perilaku kekerasan
5. Menyatakan secara lisan mampu mengendalikan
emosi
6. Mempertahankan pengendalian diri tanpa adanya
pengawasan
Skala penilaian
1:
Tidak pernah ditunjukkan
2:
Jarang ditunjukkan
3:
Kadang ditunjukkan
4:
Sering ditunjukkan

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Emotional support
1. Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi
2. Dukung penggunaan mekanisme yang tepat
3. Bantu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah
atau kesedihan
4. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan
kepercayaan
5. Diskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu
6. Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang
biasa dilakukan pada saat mengatasi rasa takut
7. Sediakan dukungan selama penolakan, marah tawar
menawar dan fase penerimaan dari berduka
8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kegusaran klien
9. Dukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai
alat untuk menurunkan emosi
10. Temani klien dan sediakan jaminan keamanan selama
periode cemas
11. Sediakan bantuan dalam membuat keputusan
12. Turunkan kebutuhan dalam fungsi kognisi pada saat pasien
sakit atau lelah

19

dosis obat yang


mematikan),
kesehatan
mental(psikosis,
gangguan
personalitas
berat
penyalahgunaan
alkohol),
konflik
hubungan
interpersonal,
latar belakang
keluarga.

5:

Selalu ditunjukkan

Risk detection:
1. Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya
resiko mencederai diri
2. Mengidentifikasi potenzia resiko kesehatan
3. Mencari validasi dari resiko yang dirasakan
4. Memperoleh pengetahuan dari riwayat keluarga
Skala:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
Distorted Thought Control (1403):
1. Klien mampu mengenal halusinasi
2. Klien mampu mengendalikan halusinasi
3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari halusinasi
4. Klien mampu menggambarkan isi dari halusinasi
5. Klien melaporkan penurunan halusinasi
6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari realita
7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang lain
Skala penilaian:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan

13.

Rujuk konseling dengan cara yang tepat

Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan cognitif dan riwayat tingkah laku
masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur
jika tepat
6. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara
yang tepat
7. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah
dengan cara yang tepat
8. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
9. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
10. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
11. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
12. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
13. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara
terlalu panas, atau kipas angin
14. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Batasi pengunjung
Activity Therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan
terapi aktivitas

20

2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan


jumlah aktivitas
3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi
4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat
beraktivitas
5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas
kelompok
6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas
8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik
dalam hal aktivitas
9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan
ketegangan otot
10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur
11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien
12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan
3.

Hambatan
interaksi sosial
berhubungan
dengan
gangguan
konsep diri,
tidak ada orang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam


diharapkan pasien mampu berinteraksi dengan orang lain
dengan kriteria hasil :
Social Interaction Skills
1. Kerjasama
2. Sensitive
3. Kemampuan untuk berhubungan dengan orang lain

Behavior Modification:Social Skill


1. Bantu pasien mengidentifikasi masalah dari kurangnya
ketrampilan sosial.
2. Dukung pasien untuk memverbalisasikan perasaannya
berkaitan dengan masalah interpersonal.
3. Bantu pasien mengidentifikasi hasil yang diinginkan
dalam hubungan interpersonal atau situasi yang

21

yang berarti,
perubahan
proses pikir,
hambatan
komunikasi,
hambatan
lingkungan,
keterbatasan
mobilitas fisik,
ketidakcocokan
sosiokultural,
isolasi
terapeutik,
kurang
pengetahuanatau
keterampilan
mengenai cara
dalam
meningkatkan
kualitas.

4. Kemampuan untuk menjalin hubungan dengan orang


lain
5. Kehangatan
6. Kemampuan untuk bersikap relaks
Skala penilaian :
1 : Tidak pernah
2 : Terbatas
3 : Kadang-kadang
4 : Sering
5 : Selalu
Family Environment Internal
1. Ikut serta dalam kegiatan bersama keluarga
2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga
3. mampu menerima kunjungan dari teman atau
anggota keluarga
4. Saling mendukung dengan anggota keluarga
Skala penilaian :
1 : Tidak ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
Social Involvement
1. Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain.
2. Pasien dapat berinteraksi anggota keluarga.
3. Pasien berpartisipasi dalam aktifitas.

problematik.
4. Bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan
dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/sosialnya.
5. Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan
menjadi fokus training.
6. Bantu pasien mengidentifikasi step tingkah laku untuk
mencapai ketrampilan sosial.
7. Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku
dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien.
8. Bantu pasien bermain peran dalam step tingkah laku.
9. Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi
pasien jika pasien mampu menunjukkan ketrampilan
sosial yang ditargetkan.
10. Didik orang lain yang signifikan bagi pasien (keluarga,
grup, pimpinan) dengan cara yang tepat mengenai
tujuan dan proses training ketrampilan sosial.
11. Libatkan orang lain yang signifikan bagi pasien dalam
session training ketrampilan sosial (bermain peran)
dengan pasien, dengan cara yang tepat.
12. Sediakan umpan balik untuk pasien dan orang lain yang
signifikan tentang ketepatan dari respon sosial dalam
situasi training.
13. Dukung pasien dan orang lain yang signifikan untuk
mengevaluasi hasil dari interaksi sosial, memberikan
reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif dan
penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari
yang diharapkan.

22

4. Mengambil bagian sebagai anggota kelompok


5. Menunjukkan aktivitas dalam anggota kelompok.
6. Menunjukkan aktivitas yang disenangi.
Skala penilaian:
1: tidak ada
2 : terbatas
3 : kadang kadang
4 : sering
5 : selalu

Socialization Enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan
yang telah terbina.
2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan
hubungan.
3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang
mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama.
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas.
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang
dimiliki dengan orang lain.
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien
paa orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh.
8. Dukung menghormati orang lain.
9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau
program dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan
dengan tepat.
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan
mengenai penampilan personal atau aktivitas lain.
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai
kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan
orang lain.
12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan
peningkatan keterampilan dan teknik komunikasi.
13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah
dengan cara yang tepat.
14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh

23

pasien.
15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami
hal yang lain.

Complex Relationship Building


1. Identifikasi perilaku sendiri terhadap pasien dan situasi.
2. Mengatur perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh
pasienyang mempunyai efek negatif pada interaksi
terapeutik.
3. Ciptakan iklim yang hangat dan menerima secara tepat.
4. Sediakan kenyamanan fisik sebelum interaksi.
5. Diskusikan kerahasiaan informasi yang disampaikan
dengan cara yang tepat.
6. Monitor pesan non-verbal pasien.
7. Berespon pada pesan nonverbal pasien dengan cara yang
tepat.
8. Atur jarak fisik antar perawat dan pasien dengan cara
yang tepat.
9. Memelihara postur tubuh terbuka.
10. Gunakan periode diam untuk mengkomunikasikan
ketertarikan dengan cara yang tepat.
11. Berikan jaminan pada pasien tentang ketertarikan Anda
padanya dengan cara yang tepat.
12. Bina persetujuan yang saling dapat diterima dalam hal
waktu pertemuan dan dalam pertemuan dengan cara yang
tepat.
13. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan seperti
marah, cemas, bermusuhan atau kesedihan yang

24

menghalangi kemampuan berinteraksi dengan orang lain.


14. Atur pembatasan dari tingkah laku yang dapat diterima
selama sesi terapeutik dengan cara yang tepat.
15. Refleksikan ide utama kembali kepada pasien dengan
kata-kata kita sendiri.
16. Identifikasikan topik dari ketertarikan.
17. Kenalkan dirimu pada orang signifikan pasien dengan
cara yang tepat.
18. Buatlah waktu untuk interaksi berikutnya sebelum saat
meninggalkan pasien.
19. Simpulkan pembicaraan pada akhir diskusi.
20. Gunakan kesimpulan untuk memulai pembicaraan
berikutnya.
21. Kembali pada waktu yang anda buat sebelumnya untuk
mendemonstrasikan ketertarikan pada pasien.
22. Diskusikan tanggung jawab pasien untuk hubungan 1-1
perawat klien.
23. Siapkan terminasi dengan cara yang tepat.
24. Sampaikan pengakuan dan penyelesaian selama
hubungan.
25. Fasilitasi usaha pasien untuk melakukan review
pengalaman hubungan terapeutik.
Dukung pasien untuk berinteraksi dengan yang lain
dngan menggunakan perilaku yang positif.

25

NO
4.

DAGNOSA
Isolasi sosial b.d
perubahan status
mental, tidak
mampu dalam
memuaskan
hubungan
pribadi, nilai
social tidak
diterima,
perilaku social
tidak diterima,
sumber personal
tidak adekuat,
keterkaitan
imatur,
perubahan
penampilan
fisik, perubahan
keadaan
sejahtera

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Klien diharapkan mampu bersosialisasi dengan optimal
Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan interaksi
social optimal dengan kreteri hasil :
Family Environment Internal (2601)
1. Ikut serta dalam kegiatan bersama keluarga
2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga
3. mampu menerima kunjungan dari teman atau anggota
keluarga
4. Saling mendukung dengan anggota keluarga
Skala penilaian
1 : Tidak ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
Social Interaction skills
1. Kerjasama
2. Sensitive
3. Kemampuan untuk berhubungan dengan orang lain
4. Kemampuan untuk menjalin hubungan dengan orang
lain
5. Kehangatan
6. Kemampuan untuk bersikap relaks

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Socialization enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan
yang telah terbina
2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan
hubungan
3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang
mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang
dimiliki dengan orang lain
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien
paa orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh
8. Dukung menghormati orang lain
9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau
program dimana memahami transaksi dapat
ditingkatkan dengan tepat
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan
mengenai penampilan personal atau aktivitas lain
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai
kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan
orang lain
12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan
peningkatan keterampilan dan teknik komunikasi

26

Dengan skala :
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu

13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah


dengan cara yang tepat
14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh
pasien
15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami
hal yang lain
Activity therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan
terapi aktivitas
2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan
jumlah aktivitas
3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi
4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat
beraktivitas
5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas
kelompok
6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas
8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik
dalam hal aktivitas
9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan
ketegangan otot
10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur
11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah
dicapai pasien
12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan

27

Behavior modification:
1.
Bantu pasien mengidentifikasi
masalah dari kurangnya ketrampilan sosial.
2.
Dukung
pasien
untuk
memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan
masalah interpersonal.
3.
Bantu pasien mengidentifikasi
hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal
atau situasi yang problematik.
4.
Bantu pasien mengidentifikasi
kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan
interpersonal/ sosialnya.
5.
Identifikasi ketrampilan sosial
yang spesifik yang akan menjadi fokus training.
6.
Bantu pasien mengidentifikasi
step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial.
7.
Sediakan
model
yang
menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi
yang berarti bagi pasien.
8.
Bantu pasien bermain peran
dalam step tingkah laku.
9.
Sediakan
umpan
balik
(penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien
mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang
ditargetkan.
10.
Didik orang lain yang signifikan
bagi pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara
yang tepat mengenai tujuan dan proses training

28

ketrampilan sosial.
11.

Libatkan orang lain yang


signifikan bagi pasien dalam session trai ning
ketrampilan sosial (bermain peran) dengan pasien,
dengan cara yang tepat.
12.
Sediakan umpan balik untuk
pasien dan orang lain yang signifikan tentang ketepatan
dari respon sosial dalam situasi training.
13.
Dukung pasien dan orang lain
yang signifikan untuk mengevaluasi hasil dari interaksi
sosial, memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil
yang positif dan penyelesaian masalah yang hasilnya
masih kurang dari yang diharapkan.
Mood management
1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko
keamanan pada diri atau orang lain
2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk
mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya
kerusakan fisik
3. Monitor kemampuan perawatan diri
4. Monitor asupan cairan dan nutrisi
5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat
6. Monitor status fisik dari pasien
7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien
8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal dari
tidur/bangun
9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik

29

10. Monitor fungsi cogniti


11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu dari
moodnya yang terganggu
12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk
mengambil peran aktif dalam penanganan dan
rehabilitasi
13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia dan
kekuatamn pribadi
14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah
15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat
16. Bantu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan.

30

NO
5.

DAGNOSA
Gangguan pola
tidur b.d ketidak
nyamanan
psikologis yang
lama, pola
aktifitas sehari,
tempramen, tidur
yang sehat tidak
adekuat,
perubahan
frekuensi dan
jadwal tidur,
depresi,
sendirian,
berduka, takut,
cemas, lelah,
bosan, antisipasi.

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan klien
dapat tidur dengan adekuat dengan kreteri hasil :
Sleep (0004)
1. Jam tidur teramati
2. pola tidur
3. kualitas tidur
4. efisiensi tidur (perbandingan waktu tidur atau total
waktu mencoba tidur)
5. gangguan tidur
6. rutinitas tidur
7. tidur sesuai untuk usia
8. terjaga dalam waktu yang tepat
9. EEG dalam rentang yang diharapkan
10. vital sign dalam rentang yang diharakan
Skala penilaian
1 : Sangat berkompromi
2 : Pada intinya berkompromi
3 : Sedang berkompromi
4 : Sedikit berkompromi
5 : Tidak berkompromi
1.
2.
3.
4.

Rest:
Jumlah istirahat
Pola istirahat
Kualitas istirahat
Secara fisik baik

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Sleep enhancement
1.
tentukan pola tidur atau aktifitas klien
2.
perkiraan siklus kebiasaan bangun atau tidur
klien dalam rencana perawatan
3.
tentukan pengaruh penggunaan obat pada pola
tidur
4.
monitor atau catat pola tidur dan jumlah waktu
tidur
5.
atur lingkungan yang nyaman
6.
fasilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur rutin,
isyarat sebelum tidurdan barang-barang yang sudah lasim
7.
atur jadwal pengobatan untuk membantu
siklus tidur atau bangunpasien
8.
atur siklus lingkungan untuk mempertahankan
siklus siang malam yang normal
9.
Bantu klien mengurangi tingkat stress sebelum
tidur
10.
diskusikan dengan klien dan keluarga
mengenai ukuran kenyamanan teknik meningkatkan waktu
tidur dan perubahan gaya hidp yang dapat mempengaruhi
tidur yang optimal
Environmental management : comfort
1. Batasi pengunjung
2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan lingkungan
jika memungkinkan
3. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan periode

31

5. Secara mental baik


6. Merasa remaja setelah istirahat
Skala :
1. Sangat berkompromi
2. Pada intinya berkompromi
3. Sedang berkompromi
4. Sedikit berkompromi
5. Tidak berkompromi
Anxiety control :
1. Monitor intensitas cemas
2. Membuang tanda cemas
3. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul
kecemasan
4. Mencari informasi untuk mneurunkan cemas
5. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan
cemas
6. Memelihara hubungan
7. Memelihara konsentrasi
8. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi sensory
9. Tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan
Skala :
1 : Tidak ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan

istirahat
4. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat tidur
5. Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan klien
6. Sediakan atau hilangkan selimut untuk mendukung
kenyamanan
7. Lakukan penyesuaian pencahayaan untuk kebutuhan
aktifitas individu
8. Kontrol atau cegah suara gaduh berlebih
9. Fasilitasi kebersikan untuk kenyamanan individu
10. Posisikan pasien pada facilita kenyamanan
11. Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas tekanan
dan iritasi
Simple relaxation therapy:
1. uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan manfaat, batas
dan jenis relakksasi yang tersedia
2. tentukan apakah intervensi relaksasi dimasa lalu telah
dilakukan dan telah bermanfaat
3. pertimbangkan kesediaan individu untuk berpartisipasi,
kemampuan berpartisipasi
4. sediakan uraian yang terperinci tentang intervensi
relaksasi
5. sediakan ketenangan, dan kenyamanan temperatur
6. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi yang
nyaman saat tidur
7. instruksikan pada pasien untuk santai dan menikmati
8. gunakan suara yang pelan dan lambat
9. demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien
10. ulangi demonstrasi teknik relaksasi

32

11. mengantisipasi kebutuhan dan penggunaan dari relaksasi


12. evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi
relaksasi

33

19

6.

Hambatan komunikasi
verbal
berhubungan dengan
hambatan psikologi
(psikosis, kurang
stimulus), perbedaan
kebudayaan, penurunan
sirkulasi ke otak,
hambatan fisik,
kelainan anatomi, tumor
otak, perbedaan
berhubungan dengan
perkembangan umur,
efek samping obat,
keterbatasan
lingkungan,
ketidakhadiran orang
tedekat, perubahan
persepsi, kurang
informasi, stress,
perubahan konsep diri
atau harga diri, kondisi
fisiologis, perubahan
system saraf pusat,
kelemahan system
muskulosskeletal,
konmdisi emosional.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. x


pertemuan diharapkan klien mampu berkomunikasi
verbal yang baik dengan orang lain dengan kriteria
hasil :
Communication Ability
1. Menggunakan bahasa tertulis
2. Menggunakan bahasa lisan
3. Menggunakan bahasa isyarat
4. Menggunakan bahasa tubuh
5. Membalas pesan langsung dengn tepat
Skala indikator penilaian :
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu

Communication Enhanchement : speech


1. Ajak pasien unutk berkomunikasi
2. Libatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi
3. Biarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara
teratur
4. Berikan pengingat secara lisan
5. Bukalah satu percakapan yang sederhana
6. Dengarkan pada saat pasien bicara
7. Gunakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada
saat berkomunokasi
8. Batasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata
kata yang keras pada pasien
9. Gunakan gambar gambar apabila perlu
10. Gunakan bahasa tubuh untuk mendukung
11. Latih pasien untuk mengulang kata katanya
12. Berikan pujian atas usaha pasien
13. Gunakan percakapan yang menarik bagi pasien

Cognitive ability
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur dan
kemampuan
2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian dan
situasi
3. Memperhatikan
4. Konsentrasi
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan penting

Active listening
1. Buat tujuan yang jelas saat interaksi
2. Tunjukkan ketertarikan pada pasien
3. Dukung ekspresi pereasaan
4. Berfkus secara total pada interaksi dengan menekan
persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi
dan distraksi lain
5. Berhati-hati dengan kondisi fisik menunjukkan yang
pesan nonverbal
6. Dengarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat
percakapan

20

Skala indikator penilaian :


1:
Sangat berkompromi
2:
Pada intinya berkompromi
3:
Sedang berkompromi
4:
Sedikit berkompromi
5:
Tidak berkompromi
Communication : receptive ability
1. Menginterpretasikan bahasa tulisan
2. Menginterpretasikan bahasa lisan
3. Menginterpretasikan gambar
4. Menginterpretasikan tanda bahasa
5. Menginterpretasikan bahasa nonverbal
6. Mengakui adanya pesan diterima
Skala indikator penilaian :
1 : Sangat berkompromi
2 : Pada intinya berkompromi
3 : Sedang berkompromi
4 : Sedikit berkompromi
5 : Tidak berkomprom

7. Hati-hatilah terhadapkata-kata yang dihindari seperti


juga pesan nonverbal yang mengikuti kata yang
diekspresikan
8. Identifikasi tema yang dominan
9. Tentukan arti dari pesan dengan merefleksikan pada
tingkah laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini
10. Identifikasi waktu respon yang merefleksikan
pemahaman dari pesan yang diterima
11. Klarifikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik
12. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan
13. Gunakan tahap-tahap dari interaksi untuk menemukan
arti dari tingkah laku
14. Hindari ambata untuk mendengar aktif .
Anxiety reduction
1. Gunakan pendekatan yang kalemdan memberikan
jaminan
2. Jelaskan tingkah laku pasien yang diharapkan
3. Jelaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin
dialami selama prosedur
4. Pahami perspektif pasien atau situasi yang penuh stres
5. Sediakan informasi factual tentang diagnosis penanganan
dan prognosis
6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan
menurunkan rasa takut
7. Dukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat
8. Sediakan objek yang menandakan keamanan
9. Beriakn neck rub dengan cara yang tepat
10. Dukung aktivitas yang tidak kompetitif dengan cara yang

21

teapt
11. Jagalah alat penanganan jauh dari penanganan
12. Dengarkan dengan penuh perhatian
13. Kuatkan tinga laku dengan cara yang tepat
14. Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya
15. Dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa
takut
16. Identifikasi kapan saat tinga cemas deruba
17. Sediakan aktivitas diversional untuk menurunkan
ketegangan
18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang
menciptakan cemas
19. Control stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan
pasien
20. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara
yang tepat
21. Bantu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik
tentang kejadian yang akan dialami
22. Tentukan kemampuan pasien untuk mengambil
keputusan
23. Berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan
dengan cara yang tepat

22

NO
7.

DAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Harga diri rendah situasional Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. x
b.d perubahan
pretemuan diharapkan pasien mampu meningkatkan harga
perkembangan, status
diri dengan kriteria hasil :
mental,gangguan gambaran
Self-esteem (Harga diri) 1205
diri, perilaku tidak konsisten
1. Pengungkapan penerimaan diri
dengan nilai, kurang
2. Pengungkapan terhadap pembatasan diri
pengakuan, gagal penolakan,
3. Mempertahankan kontak mata
kerusakan fungsional,
4. Menceritakan tentang dirinya
perubahan peran sosial
5. Komunikasi terbuka
6. Menghormati orang lain
7. Pemenhuhan peran secara pribadi
8. Keseimbangan dalam partisipasi dan mendengarkan
dalam kelompok
9. Tinga kepercayaan diri
10. Menerima pujian dari orang lain
11. Menerima kritik membangun
12. Kesediaan menghadapi orang lain
Skala indikator penilaian :
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Kadang-kadang
4. Sering
Selalu

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Self esteem enhancement
1.
Monitor tentang pernyataan harga diri klien
2.
Kaji tentang kepercayaan diri klien
3.
Dorong klien mengidentfikasi kekuatan
4.
Dorong klien memepertahankan kontak
mata saat berkomunikasi dengan orla
5.
Dukung klien dalam mengidentifikasi
kekuatan klien
6.
Kaji pengalaman klien dalam peningkatan
harga diri
7.
Bantu klien mengidentifikasi persepsi
negative tentang dirinya
8.
Kaji prestasi-prestasi sukses klien
sebelumnya
9.
Beri reinforcement positif terhadap
keberhasilan yang telah dicapai
10.
Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan
ruangan
11.
Dorong anggota keluarga untuk
memberikan dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain.
12.
Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan
bergantian menjenguk klien minimal satu kali
seminggu.
13.
Beri reinforcement positif positif atas halhal yang telah dicapai oleh keluarga

23

Mood management
1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada
resiko keamanan pada diri atau orang lain
2. Memulai tindakan pencegahan yang
dibutuhkan untuk mengamankan pasien atau
orang lain dari bahaya kerusakan fisik
3. Monitor kemampuan perawatan diri
4. Monitor asupan cairan dan nutrisi
5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang
adekuat
6. Monitor status fisik dari pasien
7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan
stimulasi lingkungan sesuai dengan kebutuhan
pasien
8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal
dari tidur/bangun
9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik
10. Monitor fungsi cogniti
11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu
dari moodnya yang terganggu
12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk
mengambil peran aktif dalam penanganan dan
rehabilitasi
13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia
dan kekuatamn pribadi
14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan
masalah
15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat
Bantu pasien untuk secara sadar memonitor

24

perasaan
Socialization enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam
hubungan yang telah terbina
2. Meningkatkan kesabaran dalam
mengembangkan hubungan
3. Meningkatkan hubungan dengan orang
yang mempunyai ketertarikan dan tujuan
yang sama
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah
yang dimiliki dengan orang lain
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati
diri pasien paa orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara
menyeluruh
8. Dukung menghormati orang lain
9. Rujuk pasien pada grup analisis
transaksional atau program dimana
memahami transaksi dapat ditingkatkan
dengan tepat
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam
perawatan mengenai penampilan personal
atau aktivitas lain
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran
mengenai kekuatan dan batasan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
12. Gunakan bermain peran untuk
mempraktekkan peningkatan keterampilan

25

dan teknik komunikasi


13. Sediakan model peran yang
mengekspresikan marah dengan cara yang
tepat
14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan
penilaian oleh pasien
15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu
memahami hal yang lain

26

8.

Defisit perawatan diri


mandi/kebersihan
Faktor yang berhubungan
(NANDA) :
1. Kurang atau penurunan
motivasi
2. Lemah atau lelah
3. Cemas berat
4. Tidak mampu merasakan
bagian tubuh

Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3


x pertemuan klien mampu melakukan perawatan
diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. Kriteria hasil:
Self Care : Activity Daily Living (ADL)
1. Makan
2. Berpakaian
3. Toileting
4. Mandi
5. Berhias
6. Kebersihan
7. Kebersihan mulut
5. Kerusakan kognisi atau
8. Penampilan
perseptual
Skala penilaian :
6. Nyeri
1 : tergantung pada bantuan
7. Kerusakan neurovaskuler
2 : sering tergantung pada bantuan
8. Kerusakan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
muskuloskeletal
4 : jarang tergantung bantuan
9. Hambatan lingkungan
5 : tidak tergantung bantuan
Defisit perawatan diri :
berpakaian/berhias
Faktor yang berhubungan
(NANDA) :
1. Kurang atau penurunan
motivasi
2. Lemah atau lelah
3. Cemas berat
4. Tidak nyaman
5. Kerusakan kognisi atau

Self-Care : Bathing
1 Pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri
2 Pasien bersedia mandi
3 Menyiapkan perlengkapan mandi
4 Mengatur suhu air
5 Mandi di kamar mandi
6 Membersihkan badan
7 Mengeringkan badan
Skala penilaian :
1 : tergantung pada bantuan

Self care assistance : bathing/hygiene


1. monitor
kemampuan
klien
melakukan
perawatan diri secara mandiri
2. identifikasi bersama klien hambatan yang
dialami dalam perawatan diri
a. Fisik : adanya keterbatasan gerak/aktifitas,
penyakit fisik, kelemahan,dll
b. Intelektual: penolakan
c. Emosi : kondisi labil, akut/kronis
d. Social
:
ketidakmampuan
klien
mengendalikan perilaku
3. Diskusikan bersama klien keuntungan/manfaat
kebersihan diri
4. Bantu klien menentukan tindakan untuk
mandi/kebersihan diri
5. sediakan peralatan mandi, sabun, sampo,
handuk, sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup
6. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri
dalam perawatan dirinya
evaluasi perasaan klien setelah mandi

27

perseptual
2 : sering tergantung pada bantuan
6. Nyeri
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
7. Kerusakan neurovaskuler
4 : jarang tergantung bantuan
8. Kerusakan
5 : tidak tergantung bantuan
muskuloskeletal
Self care : Hygiene
9. Hambatan lingkungan
1. Mencuci tangan
2. Menggunakan deodorant
3. Membersihkan area perineal
4. Membersihkan telinga
5. Membersihkan hidung
Defisit perawatan diri
6. Perawatan kebersihan mulut
toileting
Skala penilaian :
Faktor yang berhubungan
1 : tergantung pada bantuan
(NANDA) :
2 : sering tergantung pada bantuan
1. Kurang atau penurunan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
motivasi
4 : jarang tergantung bantuan
2. Lemah atau lelah
5 : tidak tergantung bantuan
3. Cemas berat
4. Kerusakan status
Self care : Dressing
mobilitas
1. Memilih pakaian
5. Kerusakan kognisi atau
2. Mengambil pakaian
perseptual
3. Memakai pakaian
6. Nyeri
4. Melepas pakaian
7. Kerusakan
5. Mengkancingkan baju
neuromuskuler
6. Memakai sepatu
8. Kerusakan
Skala penilaian :
muskuloskeletal
1 : tergantung pada bantuan
9. Hambatan lingkungan
2 : sering tergantung pada bantuan
10. Kerusakan kemampuan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan

28

transfer
Defisit perawatan diri makan
Faktor yang berhubungan
(NANDA) :
1. Kurang atau penurunan
motivasi
2. Lemah atau lelah
3. Cemas berat
4. Tidak nyaman
5. Kerusakan kognisi atau
perseptual
6. Nyeri
7. Kerusakan neurovaskuler
8. Kerusakan
musculoskeletal
Hambatan lingkungan

4 : jarang tergantung bantuan


5 : tidak tergantung bantuan
Self Care : Hygiene
1. Mencuci tangan
2. Menggunakan deodorant
3. Membersihkan area perineal
4. Membersihkan telinga
5. Membersihkan hidung
6. Perawatan kebersihan mulut
Skala penilaian :
1 : tergantung pada bantuan
2 : sering tergantung pada bantuan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
4 : jarang tergantung bantuan
5 : tidak tergantung bantuan
Self Care: Grooming
1. Mencuci rambut/sampo
2. Menyisir rambut
3. Bercukur
4. Mengenakan rias
5. Menjaga jari/kuku
6. Menggunakan cermin
Skala penilaian :
1 : tergantung pada bantuan
2 : sering tergantung pada bantuan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
4 : jarang tergantung bantuan
5 : tidak tergantung bantuan

29

Self Care : Toileting


1. Merespon kandung kemih/keinginan BAK
2. Merespon keinginan BAB
3. Klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi
4. Melepas pakaian
5. Memposisikan diri di kamar mandi
6. Mengosongkan kandung kemih/bowel
7. Membersihkan diri setelah BAB/BAK
8. Mengenakan pakaian
Skala penilaian :
1 : tergantung pada bantuan
2 : sering tergantung pada bantuan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
4 : jarang tergantung bantuan
5 : tidak tergantung bantuan

Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3


X pertemuan klien mampu melakukan perawatan
diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. Kriteria hasil:
Self Care : Eating
1. Menyiapkan makanan
2. Menggunakan alat-alat makan
3. Menata makanan di alat makan
4. Menyiapkan minum di cangkir/gelas
5. Makan dengan tangan dan alat makan/sendok

30

6. Minum dengan cangkir/gelas


7. Mengunyah/menelan makanan
Skala penilaian :
1 : tergantung pada bantuan
2 : sering tergantung pada bantuan
3 : kadang-kadang tergantung bantuan
4 : jarang tergantung bantuan
5 : tidak tergantung bantuan

31

BAB III
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruang rawat

: Perkasa

Tanggal rawat

: 23 Maret

2013
I. IDENTITAS
Nama (Inisial)

: Tn. P

L/P

: laki -laki

Umur

: 48 tahun

Alamat

: Gunung Kidul

Pendidikan

: SMEA

Agama

: Islam

No. RM

: 013874

Tgl Pengkajian

: 23 April 2013

II. ALASAN MASUK


Dirumah pasien merasa bingung , sering mondar-mandir,sering teriakteriak dan menangis sendiri jarang berinteraksi, kemudian dibawa kembali
ke RSJ Dr RM Soedjarwadi Klaten.
Masalah keperawatan : hambatan interaksi sosial.
III. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya
2. Pengobatan sebelumnya : tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma
Usia
Aniaya Fisik
35 tahun
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
-

Pelaku
Teman
-

Korban
Pasien
-

Saksi
-

keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain
Jelaskan No 1,2,3 :
Saat ini klien di opname ysng ke 2 kali dan ketika dirumah
pasien minum obat namun tetap tidak sembuh, pasien pernah dipukul
oleh temannya ketika berumur 35 tahun.
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan pemulihan kesehatan

54

4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?


tidak ada
Bila ada hubungan keluarga

: Tidak ada

Gejala

: Tidak ada

Riwayat pengobatan / perawatan : Tidak ada


Masalah keperawatan
5.

: Tidak ada

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?


Tidak ada
Masalah keperawatan :
Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK


a. Tanda Vital

: TD: 110/ 70 mmHg


HR: 84 x/mnt
S: 36,50 C
RR: 20 x/ mnt

b. Ukur

: TB: 169 cm, BB: 68 kg,

c. Keluhan Fisik

: ada

Jelaskan:
Pasien mempunyai riwayat kejang-kejang
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan pemulihan kesehatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
= laki laki
= perempuan
= meninggal
= pasien
= garis keturunan
= tinggal satu rumah
Jelaskan :
55

Pasien adalah anak ke 4 dari 7bersaudara, pasien tinggal dirumah


dengan ibu kandung pasien.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2.

Konsep Diri
a.

Gambaran diri

: dari seluruh tubuh pasien

tidak ada anggota


tubuh yang tidak yang tidak disukai, pasien
merasa bersyukur dngn kondisi tubuh pasien
b.

saat ini
Identitas diri

: pasien adalah seorang laki-laki

berumur 48
tahun , pasien adalah anak ke 4 dari 7
c.

bersaudara
Peran : pasien adalah kakak dari adik-adik

d.

pasien
Ideal diri

e.

dan bisa segera


pulang
Harga diri
: pasien merasa malu berinteraksi

: pasien berharap cepat sembuh

dengan teman
teman pasien karena merasa tidak nyambung
Masalah keperawatan :
Hambatan interaksi sosial
3.

Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibu dokter dan
bapak dokter
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien merasa canggung dalam berkomunikasi dengan orang lain
karena merasa tidak nyambung.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Pasien merasa tidak nyambung dengan orang lain.
Masalah keperawatan :
Hambatan interaksi social

4.

Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
:
Pasien adalah seorang muslim yang dulu taat beribadah.
b. Kegiatan ibadah :
Semenjak pasien opname pasien jarang sholat
56

Masalah keperawatan :
Disstres spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Jelaskan: penampilan pasien rapi rambut pendek, jenggot sudah di
cukur.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan :
Inkoherensi
Jelaskan:
Pasien kadang kadang tidak konsisten dalam menjawab pertanyaan
pewawancara.
Masalah keperawatan :
Gangguan komunikasi verbal.
3. Aktivitas Motorik :
Gelisah
Jelaskan:
Pasien tampak gelisah dan sering lirik sana -sini
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
4. Alam Perasaan (emosi) :
Ketakutan
Jelaskan:
Pasien takut apabila mendengar suara bisikan -bisikan
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
5. Afek :
Datar
Jelaskan:
Pasien tampak murung dan sering merunduk
Masalah keperawatan :
Hanbatan interaksi social
6. Interaksi selama wawancara :
Kontak mata kurang
Jelaskan:
Pasien sering merunduk ketika di wawancarai , pasien jarang menatap
mata pewawancara.
Masalah keperawatan :
Hambatan interaksi social.
7. Persepsi Halusinasi :
Pendengaran
Jelaskan:
Pasien sering mendengar suara bisikan- bisikan orang ramai.
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensosi halusinasi pendengaran.
57

8.

Proses piker :
Jelaskan:
Pasien mampu menceritakan kondisinya yang sedang sakit jiwa.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
9. Isi Pikir :
Jelaskan:
Pasien mempunyai isi piker sesuai realita yang ada
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
10. Tingkat Kesadaran :
Jelaskan:
Klien sadar akan peyakit yang sedang dideritanya.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka menengah
Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa dirinya sering lupa.
Masalah keperawatan :
Kerusakan memori.
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
Jelaskan:
Kosentrasi pasien cukup bagus : pasien mampu berhitung
penambahan dan pengurangan sederhana.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
13. Kemampuan Penilaian :
Jelaskan:
Pasien mampu menilai dan mengambil keputusan dengan baik.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
14. Daya Tilik Diri :
Jelaskan:
Pasien menerima kondisi dirinya saat ini dan sadara akan dirinya sakit
jiwa.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Perawatan kesehatan
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Ya

Tidak

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)


58

a. Perawatan diri :
Kegiatan hidup sehari-hari

Bantuan total

Bantuan

minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air besar / BAB
Ganti pakaian
Jelaskan:
Pasien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari dengan mandiri
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi :
Apakah puas dengan pola makan?
Puas
Apakah makan memisahkan diri?
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 x
Nafsu makan :
Menurun
BB saat ini :65 kg, BB terendah: 65kg, BB tertinggi: 72kg
Jelaskan :
Selama opname BB dfan nafsu makan px menurun
Masalah Keperawatan :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Istirahat dan tidur :
Apakah ada masalah tidur ?
Tidak ada
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
Segar
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Ya , lamanya : 2 jam
Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
Tidak ada
Tidur malam jam : 10 bangun jam : 5 rata-rata tidur malam :
7 jam
Jelaskan:
Pasien rata rata tidur selama 7 jam sehari.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Tidak
Mengatur penggunaan obat :
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan :
59

Perawatan lanjutan

Ya

Sistem pendukung

Ya

Jelaskan:
Dirumah pasien biasanya diingatkan dalam minum obat oleh ibu
pasien dan dia ajak control oleh ibu pasien.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif
Berbicara dengan orang

Maladaptif
Minum alkohol

lain
Mampu menyelesaikan

Reaksi lambat/berlebih

Masalah
Teknik relaksasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lain-lain

Bekerja berlebihan
Menghindar dari orang lain
Mencederai diri
Lain-lain

Jelaskan:
Jika ada masalah pasien berdiskusi dengan dokter/perawat
Masalah keperawatan :
Koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya : pasien merasa
senang karena banyak ada teman dan bisa bertemu ibu dokter.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : pasien jarang
berinteraksi dengan orang lain yang baru dikenal.
Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya : pasien hanya bersekolah
sampai SLTA (SMEA)
Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya : pasien tidak pernah
mempunyai pekerjaan dan dirumah dulu hanya membantu ibu saja.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya : pasien tinggal dirumah
dengan ibu
Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya : ekonomi pasien ditanggung
oleh ibu karena pasien tidak bekerja.
60

Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya :pasien kooperatif


dengan pemberian pelayanan kesehatan.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan
yang kurang tentang suatu hal?
Obat-obatan
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak memahami secara jelas tentang pengobatan yang
diberikan.
Masalah keperawatan :
Kurang pengetahuan mengenai obat.
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis :
Skizofrenia Ytt
Terapi medis : Govotil

: pagi sore

Resperidone

: 2 x 2 mg

Thrhexyphenidyl

: 2 x 2 mg

Laboratorium : 23 Maret 2013


Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
17,4

Satuan
Gram %

Harga Normal
L = 13,5 17,5
P = 12 16

Leukosit

7000

Mm 3

4000 10000

Eritrosit

5.800.000

Mm 3

L = 4,5 5,5 juta


P = 4 5 juta

Trombosit

300.000

Mm 3

140.000 440.000

LED : I

25

Mm/jam

L = < 15

II
Hematokrit

46
53

P = < 20
Vol%

L = 40- 48
P = 37 43

Basofil

01

Esinofil

13
61

Batang

26

Segmen

72

50 70

Limfosit

25

20 40

Monosit

28

Ureum

27,8

Mg/dl

10 50

Auto creatinin

1,0

Mg/dl

0,6 1,1

SEPT

79,2

Ul

L = 0 42
P = 0 32

GOT

64,6

Ul

L = 0 37
P = 0 31

XII.DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengatakan merasa
canggung

berkomunikasi

dengan teman nya


Pasien merasa tidak nyambung
dengan teman sebangsal dalam
berkomunikasi.
Pasein
mengatakan

sering

merasa bingung
Pasien mengatakan sering lupa
Pasien
mengatakan
takut
apabila

mendengar

suara

bisikan-bisikan seseorang
Pasien mengatakan suara orang

DATA OBYEKTIF
Pasien tampak gelisah
Pasien sering lirik sana sini
Pasien sering merunduk ketika
di wawancarai.
Pasien jarang menatap mata
pewawancara
Pasien jarang berinteraksi
dengan pasien yang lain nya.
Pasien tampak murung.
TTV : TD : 110/70 mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 0 C

tersebut adl suara kalau pasien


bisa mengobati orang sakit
Pasien mengatakan suara itu
62

muncul ketika dia bengong


Pasien
mengatakan
tidak
memahami secara jelas akan
pengobatan yg diberikan

XIII. ANALISA DATA


No
DATA
1. Subyektif
Pasien

ETIOLOGI

mengatakan Perubahan
apabila persepsi sensori

takut
mendengar

PROBLEM
Gangguan
persepsi sensori
halusianasi

suara

pendengaran.

bisikan-bisikan
seseorang
Pasien

mengatakan

suara itu muncul ketika


dia bengong
Obyektif
Pasien tampak gelisah
Pasien sering lirik
sana sini
2.

Subyektif
Pasien kadangkadang tidak

Perubahan

Hambatan

persepsi

komunikasi
63

konsisten dalam

verbal

menjawab pertanyaan.
Pasien
mengatakan
sering bingung
Obyektif:
Inkoheren
3.

Subyektif

Hambatan

Pasien

mengatakan komunikasi

merasa

Hambatan
interaksi sosial

canggung

berkomunikasi dengan
teman nya
Pasien merasa
nyambung

tidak
dengan

teman sebangsal dalam


berkomunikasi.
Obyektif
Pasien sering
merunduk ketika di
wawancarai.
Pasien jarang
berinteraksi dengan
pasien yang lain nya.

XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN.


1. Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Berhubungan
Dengan Perubahan Persepsi Sensori.
2. Hambatan Komunikasi Verbal Berhubungan Dengan Perubahan
Persepsi
3. Hambatan

Interaksi

Sosial

Berhubungan

Dengan

Hambatan

Komunikasi

64

54

XV.

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
TGL/J

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

AM
23/413
09.00

Gangguan

Setelah dilakukan

HALUSINASI

persepsi sensori

tindakan keperawatan

halusinasi

selama 3 x 24jam

MANAGEMENT:
1. Bangun hubungan

pendengaran

diharapkan pasien

berhubungan

mengerti akan realita

dengan

dengan kriteria hasil:


DISTORTED TROUGHT

perubahan
persepsi sensori

NOC

CONTROL:
1. Klien mampu
mengenal halusinasi
(4)
2. Klien mampu
mengendalikan
halusianasi (3)
3. Klien mampu
menyebutkan
frekuensi halusinasi
(4)
4. Klien mampu
menggambarkan isi
halusinasi (4)
5. Klien mampu

NIC

saling percaya.
2. Catat tingkah laku
yang
mengidentifikasi
halusinasi
3. Sediakan
kesempatan pada
pasien untuk
mendiskusikan
halusinasi
4. Dukung pasien
mengekspresikan
perasaan dengan
cara yang tepat.
5. Ajarkan pasien
cara- cara
mengendalikan
halusinasi
6. Libatkan pasien

melaporkan

dalam aktifitas

penurunan halusianasi

berdasarkan realita

(4)

yang mengalihkan

skala penilaian :
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering

dari halusinasi
7. Sediakan
pengobatan rutin
antipsikotik dan
antianxiety.

5 = selalu
23/4/13
09.00

Hambatan

Setelah dilakukan

COMUNICATION

komunikasi

tindakan keperawatan

ENHANCEMENT
67

verbal

selama 3 x 24jam

berhubungan

diharapkan pasien

dengan

mampu berkomunikasi

perubahan

verbal yang baik dengan

persepsi

criteria hasil :
COGNITIVE ABILITY :
1. Komunikasi jelas dan
sewajarnya (4)
2. Memperhatikan (4)
3. Kosentrasi (5)
4. Mendemonstrasikan
ingatan pendek (4)
5. Memproses informasi
(4)
skala penilaian :
1 = tidak pernah
2 = jarang

SPECH :
1. Ajarkan pasien
untuk
berkomunikasi.
2. Berikan
pengingatan secara
lisan.
3. Bukalah
percakapan yang
sederhana
4. Dengarkan saat
pasien bicara
5. Gunakan bahasa
tubuh untuk
mendukung
6. Berikan pujian atas
usaha pasien.

3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu

23/4/13
09.00

Hambatan

Setelah dilakukan

SOCIALIZATION

interaksi social

tindakan keperawatan

berhubungan

selama 3 x 24jam

ENHANCEMENT :
1. Dukung aktifitas

dengan hambatan

diharapkan kemampuan

komunikasi

interaksi social klien


meningkat dengan criteria
hasil:
SOCIAL INTERACTION
SKLILL:
1. Kerja sama (3)
2. Kemampuan untuk
berhubungan dengan
orang lain (4)
3. Kemampuan untuk
menjalin hubungan
dengan orang lain (4)
4. Kehangatan (4)

social pasien.
2. Dukung pasien
untuk
menceritakan
permasalahan
dengan orang lain.
3. Dukung kejujuran
dalam mendukung
jati diri.
4. Bantu pasien
meningkatkan
kesadaran
mengenai kekuatan
dan batasan dalam
68

5. Kemampuan untuk
bersikap rileks (4)
skala penilaian :
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu.

berkomunikasi.
5. Memberikan
umpan balik positif
pada saat pasien
mampu memahami
hal lain
6. Dukung pasien
untuk mengubah
lingkungan
interaksi.

XVI.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
TGL/JAM KEPERAWATAN
23/4/2013 Gangguan persepsi
09.00
sensori halusinasi
pendengaran
berhubungan
dengan perubahan
persepsi sensori

IMPLEMENTASI
1. Membina hubungan
saling percaya dengan
klien
2. Mengobservasi

EVAULASI
Subyektif :
Klien mengatakan
masih mendengar
suara- suara

tingkah laku klien

bisikan
yang mengidentifikasi Klien mengatakan
suara- suara itu
halusinasi.
3. Mendukung klien
untuk berkomunikasi
yang jelas dan
terbuka
4. Menyediakan
kesempatan untuk

memarahi pasien
Klien mengatakan
suara- suara itu
muncul ketika klien
bengong.
Klien mengatakan
69

klien untuk

bingung ketika

mendiskusikan

suara itu muncul.

halusinasi termasuk

Obyektif :

isi , frekuensi, dan

Klien sering lirik

situasi halusinasi.
5. Mengajarkan pasien
cara menangani
halusinasi dengan
cara menghardik.
6. Menyediakan
pengobatan rutin
antipsikotik dan
antianxiety

sana- sini
Klien tampak
gelisah
Assesment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 3
2 = skala 3
3 = skala 3
4 = skala 3
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
mendiskusikan
halusinasi dgn orang
yg dipercaya
Klien :
Anjurkan klien untuk
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik.

23/4/13
09.00

Hambatan

1. Mengajak pasien

komunikasi verbal

untuk berkomunikasi
2. Memberikan

berhubungan
dengan perubahan
persepsi

pengingatan secara
lisan
3. Membuka
percakapan
sederhana kepada
klien
4. Mendengar klien

Subyektif :
Klien mengatakan
bingung dalam
berkomunikasi
Klien mengatakan
nama nya Tn. P dan
senang di panggil
Tn . P dirumah.
Klien mengatakan
tidak suka
70

ketika klien berbicara


5. Menggunakan bahasa
tubuh untuk
mendukung
6. Memberikan pujian
atas usaha klien
untuk berkomunikasi.

mengobrol dengan
orang lain karena
merasa tidak
nyambung.
Obyektif :
Kontak mata klien
kurang
Klien sering
merunduk
Klien merespon
pada pertanyaan
yang diberikan
Inkoheren
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 3
2 = skala 3
3 = skala 3
4 = skala 2
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
memulai
berkomunikasi.
Klien :
Anjurkan klien untuk
memulai
berkomunikasi dan
mengidentifikasi
keuntungan

23/4/2013
09.00

Hambatan

1. Mendukung aktifitas

interaksi social

sosialisasi pasien

berhubungan

dengan teman

komunikasi.
Subyektif :
Klien mengatakan
senang d panggil
Tn. P
71

dengan hambatan
komunikasi

teman.
2. Mendukung klien
untuk menceritakan
masalah dengan
orang lain
3. Membantu klien
meningkatkan

Klien mengatakan
lebih suka sendiri
Klien mengatakan
tidak nyambung
dengan teman satu
kamar.
Klien mengatakan

kesadaran mengenai

jika tidak suka

kekuatan dan batasan

berinteraksi

dalam berkomunikasi
4. Memberikan pujian
atas keberhasilan
klien dalam
mengungkapkan
perasaan terkait
dengan interaksi dari
klien.
5. Mendukung klien
untuk mengubah
lingkungan yang baik
untuk berkomunikasi.

dengan orang lain


nanti tidak
mempunyai teman.
Obyektif :
Kontak mata klien
kurang
Klien sering
menundukan
kepala
Klien merespon
pada pertanyaan
yang di berikan.
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 2
2 = skala 3
3 = skala 3
4 = skala 3
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
menjalin hubungan
dengan orang lain
Klien :
Anjurkan klien untuk

72

memulai berinteraksi
dan mengidentifikasi
keuntungan
berinteraksi dengan
orang lain.
24/4/2013
09.00

Gangguan persepsi 1. Mengobservasi


sensori halusinasi

tingkah laku klien

pendengaran

yang mengidentifikasi

berhubungan
dengan perubahan
persepsi sensori

halusinasi.
2. Mendukung klien
untuk berkomunikasi
yang jelas dan
terbuka
3. Menyediakan

Subyektif :
Klien mengatakan
masih mendengar
suara- suara
bisikan
Klien mengatakan
suara- suara itu
muncul ketika klien
bengong.

kesempatan untuk

Obyektif :

klien untuk

Klien sering lirik

mendiskusikan

sana- sini
Klien sering

halusinasi termasuk
isi , frekuensi, dan

merunduk

situasi halusinasi.
4. Mengajarkan pasien

Asesment : tujuan
tercapai sebagian:

cara menangani

1 = skala 4

halusinasi dengan

2 = skala 3

cara berbincang

3 = skala 3

bincang .
5. Menyediakan
pengobatan rutin
antipsikotik.

4 = skala 4
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
mengalih kan
halusinasi dengan cara
berbincang -bincang
Klien :
Anjurkan klien untuk
mengontrol halusinasi
73

dengan cara
berbincang bincang.

24/4/2013
09.00

Hambatan
komunikasi verbal
berhubungan
dengan perubahan
persepsi

1. Mengajak pasien
untuk
berkomunikasi
2. Memberikan
pengingatan secara

Subyektif :
Klien mengatakan
bingung dalam
berkomunikasi
Klien mengatakan

lisan mengenai

dirumah tinggal

penting nya

dengan ibu dank

berkomunikasi
3. Membuka
percakapan
sederhana kepada
klien
4. Mendengar klien
ketika klien
berbicara
5. Memberikan pujian
atas usaha klien
untuk
berkomunikasi.

lien sering dijenguk


oleh ibu setiap hari
sabtu.
Obyektif :
Kontak mata klien
cukup
Klien merespon
pada pertanyaan
yang diberikan
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 4
2 = skala 3
3 = skala 4
4 = skala 2
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
74

Dukung klien untuk


memulai
berkomunikasidengan
teman sekamar
Klien :
Anjurkan klien untuk
memulai
berkomunikasi dengan
teman sekamar.
24/4/2012
09.00

Hambatan

1. Mendukung aktifitas

Subyektif :
Klien mengatakan

interaksi social

sosialisasi pasien

berhubungan

dengan teman

semalan sering

teman.
2. Mendukung klien

terbangun
Klien mengatakan

dengan hambatan
komunikasi

untuk menceritakan

sudah mulai

masalah dengan

berinteraksi

orang lain
3. Membantu klien

dengan teman
sekamar

meningkatkan

Obyektif :

kesadaran mengenai

Kontak mata klien

penting nya

cukup
Klien merespon

berinteraksi
4. Memberikan pujian
atas keberhasilanklien
dalam

pada pertanyaan
yang di berikan.
Klien tampak

mengungkapkan

berinteraksi

perasaan terkait

dengan teman

dengan interaksi dari

samping tempat

klien.
5. Mendukung klien

tidur.
Assessment : tujuan

untuk mengubah

tercapai sebagian:

lingkungan yang baik

1 = skala 2

untuk berkomunikasi. 2 = skala 3


3 = skala 4
4 = skala 3
5 = skala 3
75

Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.
Klien :
Anjurkan klien untuk
menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.
25/4/2013
09.00

Gangguan persepsi

1. Mengobservasi

sensori halusinasi

tingkah laku klien

pendengaran

yang mengidentifikasi

berhubungan
dengan perubahan
persepsi sensori

halusinasi.
2. Mendukung klien

Subyektif :
Klien mengatakan
masih mendengar
suara- suara
bisikan tp sudah

untuk berkomunikasi

agak jarang hanya

yang jelas dan

2x sehari

terbuka
3. Menyediakan
kesempatan untuk
klien untuk
mendiskusikan

Obyektif :
Klien sering lirik
sana- sini
Klien sering
merunduk

halusinasi termasuk

Asesment : tujuan

isi , frekuensi, dan

tercapai sebagian:

situasi halusinasi.
4. Mengajarkan pasien
cara menangani
halusinasi dengan
cara beraktifitas
5. Menyediakan

1 = skala 4
2 = skala 3
3 = skala 3
4 = skala 4
5 = skala 4

pengobatan rutin

Planning : lanjutkan

antipsikotik.

intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
76

mengalih kan
halusinasi dengan cara
yang disenangi oleh
klien
Klien :
Anjurkan klien untuk
mengontrol halusinasi
dengan cara yang
paling disukai.
25/4/2013
09.00

Hambatan
komunikasi verbal
berhubungan
dengan perubahan
persepsi

1. Mengajak pasien
untuk

Subyektif :
Klien mengatakan

berkomunikasi
2. Membuka

belum bekerja dan

percakapan

pasien membantu

sederhana kepada
klien
3. Mendengar klien
ketika klien
berbicara
4. Memberikan pujian
atas usaha klien
untuk
berkomunikasi.

dirumah biasanya
ibu
Klien mengatakan
ingin dijenguk oleh
ibunya.
Obyektif :
Kontak mata klien
cukup
Klien merespon
pada pertanyaan
yang diberikan
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 4
2 = skala 4
3 = skala 4
4 = skala 3
5 = skala 3
Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
memulai
77

berkomunikasidengan
teman sekamar
Klien :
Anjurkan klien untuk
memulai
berkomunikasi dengan
teman sekamar.
25/4/2013
09.00

Hambatan

1. Mendukung aktifitas

interaksi social

sosialisasi pasien

berhubungan

dengan teman

dengan hambatan
komunikasi

teman.
2. Mendukung klien

Subyektif :
Klien menceritakan
mengenai kegiatan
klien dirumah
ketika belum

untuk menceritakan

dirawat klien

masalah dengan

tinggal dengan ibu

orang lain
3. Membantu klien

dan kegiatan klien

meningkatkan
kesadaran mengenai
penting nya
berinteraksi
4. Memberikan pujian
atas keberhasilanklien
dalam
mengungkapkan
perasaan terkait
dengan interaksi dari
klien.
5. Mendukung klien

hanya bersih-bersih
rumah.
Obyektif :
Kontak mata klien
cukup
Klien merespon
pada pertanyaan
yang di berikan.
Assessment : tujuan
tercapai sebagian:
1 = skala 3
2 = skala 4

untuk mengubah

3 = skala 4

lingkungan yang baik

4 = skala 4

untuk berkomunikasi. 5 = skala 4


Planning : lanjutkan
intervensi.
Perawat :
Dukung klien untuk
78

menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.
Klien :
Anjurkan klien untuk
menceritakan
keluhannya kepada
petugas yang lain.

BAB IV
PEMBAHASAN
Dari hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh
perawat

selama 3 x 24jam didapat hasil terjadinya

peningkatan status

kesehatan pasien ( Tn.P ) dengan kriteria tujuan yang tercapai yaitu:


1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran berhubungan dengan
perubahan persepsi sensori.
79

Klien mampu mengenal halusinasi (4)


Klien mampu mengendalikan halusianasi (3)
Klien mampu menyebutkan frekuensi halusinasi (4)
Klien mampu menggambarkan isi halusinasi (4)
klien mampu melaporkan penurunan halusianasi (4)

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi


Komunikasi jelas dan sewajarnya (4)
Memperhatikan (4)
Kosentrasi (5)
Mendemonstrasikan ingatan pendek (4)
Memproses informasi (4)
3. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan komunikasi
Kerja sama (3)
Kemampuan untuk berhubungan dengan orang lain (4)
Kemampuan untuk menjalin hubungan dengan orang lain (4)
Kehangatan (4)
Kemampuan untuk bersikap rilaks (4)
Keternagan skala penilaian :
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu.

BAB V
PENUTUP
1. Kesimpulan
1. Dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan perawat kepada Tn. P
dengan diagnosa skizofrenia ytt didapatkan diagnosa keperawatan:
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
berhubungan dengan perubahan persepsi sensori.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan
perubahan persepsi
3. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan
komunikasi
2. Rencana tindakan keperawatan yang telah diaplikasikan sesuai dengan
tujuan yang ingin dicapai walaupun tujuan keperawatan belum tercapai
80

secara maksimal dikarenakan factor intern pada diri klien dan dukungan
keluarga mempengaruhi motivasi klien untuk sembuh.
3. Pada klien Tn.P memerlukan pengobatan secara medis, akan tetapi juga
memerlukan ketepatan dan kedisiplinan pasien sendiri dalam mematuhi
jadwal minum obat,
2. Saran
1. Bagi klien
a. Diharapkan klien dapat memahami tentang cara penanganan
penyakit yang diderita sehingga terhindar dari kekambuhan.
2. Bagi perawat atau tenaga kesehatan
a. Diharapkan perawat dapat menentukan rencana keperawatan yang
tepat bagi klien .
b. Tenaga kesehatan atau perawat diharapkan memberikan pendidikan
kesehatan pada klien dan keluarga mengenai cara menangani
penyakit klien.
3. Bagi keluarga
a. Keluarga hendaknya mengetahui dukungan keluarga sangat
dibutuhkan dalam proses kesembuhan klien

DAFTAR PUSTAKA
Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
Mccloskey & Bulechek, 1996. Nursing Intervention Classification (NIC)
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa.
Mocomedia : Yogyakarta
Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi,
Nursing Intervention
Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta

81

82