LAPORAN KASUS

STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

15 September 2014 s.d 04 Oktober 2014

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Di RSUD WATES

Diajukan Kepada Yth :

dr. Wini Christina ,Sp.KJ

Diajukan Oleh :
Danita Dwityana Gamalwan
20090310024

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD WATES
2014

Identitas Pasien
Nama

: Tn. Sukirjo

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Kedung Tangkil 63/28 karang sari pengasih

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh Pabrik

Status pernikahan

: Menikah

Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarga ke RS karena 3 hari yang lalu memukul orang tua ketika
marah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4 tahun yang lalu pasien mengalami perubahan perilaku yaitu sering marahmarah tanpa sebab yang jelas dan ribut dengan teman ditempat kerja. Pasien bekerja di
Surabaya selama 24 tahun. Pasien dilaporkan oleh keluarga di Surabaya sering marah-marah
tanpa sebab, kemudian keluarga pasien yang ada di Wates menjemput pasien dan di bawa
pulang ke Wates karena keluarga khawatir terhadap pasien. Pasien berada dirumah selama 3
bulan, dan pasien tidak pernah marah-marah dan menurut keluarga pasien baik-baik saja.

Setelah 3 bulan dirumah, pasien kembali lagi ke Surabaya dan bekerja kembali di pabrik
gelas.
3 tahun yang lalu pasien merasa sering tidak tidur karena banyak pekerjaan dan pasien
tidak ada waktu untuk beristirahat. Pasien bekerja dengan keras agar dapat membiayai anak
nya yang dulu pernah sakit dan membiayai hidup sehari-hari. Kemudian seorang teman
pasien di tempat kerja mengajak pasien untuk melakukan ziarah ke makam sunan ampel.
Semenjak saat itu pasien sering mengikuti pengajian-pengajian dan melakukan doa-doa di
makam tersebut untuk kesembuhan anaknya.
2 tahun yang lalu pasien mengalami peningkatan gejala yaitu marah-marah tanpa sebab
dan akhirnya berkelahi dengan teman kerja nya, kemudian pasien diberhentikan dari pabrik
tersebut. Pasien dan keluarga kembali ke Wates. Pasien tinggal bersama orang tua, istri dan
anak-anak nya dalam satu rumah. Keluarga mengatakan bahwa pasien sering diberi pekerjaan
oleh tetangga-tetangga misalnya membetulkan rumah, atau membersihkan rumah, hasil dari
pekerjaannya selalu di infaqkan ke mesjid, namun istri dan anak-anak nya tidak diberi
nafkah. Pasien mengatakan bahwa pasien bisa berdoa dan langsung kepada Tuhan melalui
perantara doa, mesjid dan infaq. Keluarga sangat resah karena pasien sama sekali tidak
memberi nafkah namun selalu menginfaqkan uang tersebut. Pasien sering berbicara sendiri
dan isi dari pembicaraan nya adalah tentang pasien yang mempunyai mesjid dan dalam
pembangunan. Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mau mengikuti kegiatan pengajian
dan apabila diajak sholat pasien menolak dengan alasan belum masuk waktunya. Pasien lebih
memilih berwudhu dari pada mandi tanpa alasan yang jelas. Pasien dapat melakukan
pekerjaan membantu tetangga dengan baik dan pekerjaannya bagus.
3 hari yang lalu sebelum pasien ke poliklinik jiwa, pasien marah-marah kepada
keluarga dan memukul orangtua pasien. Setelah memukul pasien hanya duduk diam. Istri dan

anak-anak pasien merasa ketakutan sehingga istri dan anak-anak pasien pergi dari rumah.
Sehingga kakak dan tetangga dekat berdiskusi dan membujuk pasien terlebih dahulu untuk
membawa pasien ke poliklinik jiwa RSUD Wates.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Psikiatri:
Pasien belum pernah menderita gejala yang sama
Medis:
Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayatpenyakit cardiovaskular (-)
Riwayat penggunaan Alkohol (-) Riwayat merokok (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang serupa.
Riwayat Pribadi :
-

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak ada informasi
Riwayat usia 0-3 tahun
Tidak ada informasi
Riwayat usia 3-11 tahun
Tidak ada informasi
Masa Kanak Akhir
Pasien telah bekerja saat selesai sekolah SMP.
Dewasa
a. Pekerjaan
Pasien bekerja di surabaya sekitar 24 tahun. Setelah lulus SMP pasien pindah ke
surabaya dan bekerja di pabrik gelas sebagai
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah selama 19 tahun, memiliki seorang istri dan 3 orang anak Anak
pertama umur 17 tahun (SMA), anak kedua 14 tahun (SMP), anak ketiga 3 tahun.
Pasien merasa dongkol kepada istri nya karena menurut pasien, istri nya yang

menyebabkan anak pertama pasien menjadi sakit gangguan pernafasan. Untuk

hubungan pasien dengan istri selama ini tidak di dapatkan info yang akurat.
c. Riwayat Militer
Tidak ditanyakan
d. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah sampai SMP
e. Aktivitas Keagamaan
Menurut keluarga pasien tidak pernah mau di ajak pengajian dan solat, dan setiap
menerima uang selalu ke mesjid untuk meinfaqkan uangnya. Namun pasien
mengaku selalu solat dimesjid dan selalu berdoa.
f. Aktivitas Sosial
Pasien sering ikut gotong-royong dan ronda. Namun saat komunikasi dengan
warga pasien sering tidak nyambung.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama orang tua, istri serta anak-anak nya. Pasien sering
bekerja di tempat tetangga, namun uang hasil kerja di infaqkan sehingga keluarga
tidak dinafkahi. Istri pasien termasuk orang yang pendiam sehingga keluarga juga
tidak mengerti ada masalah apa pada keluarga pasien. 3 hari yang lalu sebelum ke
RS pasien marah-marah dan memukul orang tua nya, sehingga istri dan anak-anak
pasien pergi dari rumah. Namun pasien tidak mengerti istri nya ada dimana dan
mengapa istri nya pergi.
Genogram Keluarga

45

40

17

= Laki-laki
= Perempuan

14

= Pasien
= Tinggal serumah

h. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah mengalami masalah hukum. Masalah pasien berkelahi dengan
teman kerja telah diselesaikan secara kekeluargaan.
Riwayat Perkembangan Seksual :
Tidak Ada Info
Fantasi, impian, dan Nilai-nilai :
Pasien mempunyai cita-cita yang belum terwujud, namun pasien tidak dapat menjelaskan
tentang cita-cita tersebut.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Kesan Umum
Laki-laki tampak sesuai umur, kooperatif.
2. Pembicaraan
Kuantitas
: baik
Kecepatan
: spontan
Kualitas
: Inkoheren
3. Perilaku dan Aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang, tidak melakukan gerakan-gerakan yang berulang, kontak mata
(+), terlihat bersemangat saat berbicara.
4. Mood dan Afek
Mood : Elevated Mood
Afek : Restricted affect (afek terbatas)
5. Berfikir
Bentuk fikir Umum: Psikosis
Bentuk fikir spesifik: Tangensialitas, Asosiasi Longgar, Flight of idea
Isi fikir :
Waham keagamaan: Pasien merasa lebih dekat dengan tuhan dengan infaq, doa dan
mesjid. Pasien mempunyai mesjid dan sedang membangun mesjid tersebut.
6. Persepsi
Halusinasi auditorik: (-)
7. Sensori dan Fungsi Intelektual
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi dan Memori :
Orientasi orang:

Baik
Orientasi waktu:
Pasien tahu tentang waktu subuh, namun pasien tidak mengetahui tanggal dan
hari. (jelek)
Orientasi tempat:
Pasien mengatakan rumah sakit dengan rumah bapak sakit. (jelek)
c. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi dan perhatian tidak terganggu
d. Pemikiran Abstrak :
Pasien tidak dapat membedakan antara jeruk dan apel. Namun pasien bisa
membedakan motor dan mobil.
e. Informasi dan Intelegensi :
Pasien mengerti masalah mesin-mesin pabrik
8. Daya Nilai
Pasien tidak mengetahui alasan istri dan anaknya pergi dari rumah, dan pasien tidak
mencari istri dan anaknya.
9. Insight
Insight derajat 3
Resume:
Pasien laki-laki umur 40 tahun di bawa ke poliklinik RSUD Wates karena mengalami
peningkatan gejala yaitu marah-marah tanpa sebab yang jelas dan memukul orang tua pasien.
Peningkatan gejala ini dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah berheti bekerja di
Surabaya dan menetap di Wates. Pasien sering bekerja di tetangganya namun hasil kerja nya
di sumbangkan ke mesjid dan tidak di berikan kepada istri dan anaknya, pasien juga sering
berbicara sendiri dan mengatakan bahwa mempunyai mesjid dan sedang membangun mesjid
tersebut. Pasien merasa bahwa pasien dekat dengan tuhan dengan peratara infaq, mesjid dan
doa. Pasien juga lebih memilih untuk berwudhu daripada mandi. Faktor presipitasi pada
pasien adalah tidak jelas. Faktor ekonomi dan faktor masalah keluarga dapat menjadi faktor
predisposisi pada pasien ini. Terdapat faktor psikososial dan tidak terdapat faktor
organik.Saat ini merupakan sakit petama.
Pemeriksaan Status Mental:

Pembicaraan: Inkoheren
Bentuk Pikir Umum: Psikosis
Bentuk Pikir Spesifik: Tangensialitas, Asosiasi Longgar, Flight of Idea
Mood : Elevated Mood
Afek : Afek terbatas.
Waham Keagamaan (+)
Insight Derajat 3 (+)
Fungsi sosial baik.

Differential Diagnosis:
- F.25.2 Gangguan Skizoafektif tipe campuran
- F.20.3 Skizofrenia Tak Terinci
- F.22.0 Gangguan Waham menetap
Diagnosis:

Aksis I

: F.25.2 Gangguan Skizoafektif tipe campuran

Aksis II

: Tidak Ada

Aksis III

: Tidak Ada

Aksis IV

Aksis V

: GAF: 55

Terapi:
a. Psikofarmaka
Anti Depresan :
Anti Manik : Carbamazepin 400-600 mg terbagi 3-4 dosis perhari
Anti Psikotik : Risperidone 1-6 mg perhari
b. Psikososial
-

Terapi perilaku:
Terapi perilaku melibatkan penggunaan kaset video orang lain dan pasien, permainan
simulasi (role playing) dalam terapi, dan pekerjaan rumah tentang keterampilan yang
telah dilakukan untuk memperbaiki hubungan pasien dengan orang lain, kontak mata
yang buruk, keterlambatan respon yang tidak lazim, persepsi yang tidak akurat, serta
ekspresi wajah yang aneh

Terapi Berorientasi keluarga

Terapi yang berorientasi terhadap keluarga. Hal ini merupakan terapi pemulihan dan
mengurangi angka relaps. Keluarga dapat mendukung dan membantu pasien dalam
melakukan aktivitas-aktivitas yang teratur dengan frekuensi yang tetap (setiap hari).