Anda di halaman 1dari 6

I.

IDENTITAS
A. Identitas Anak

II.

Nama

: An. M

Tempat Tanggal Lahir

Usia

: 6 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

Tanggal Pemeriksaan

ANAMNESIS
A. Keluhan utama

: Batuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Dikeluhkan satu hari yang lalu, batuk berdahak
berwarna hijau, batuk terus menerus, batuk berdarah (-), batuk berlendir (-), batuk tidak
disertai nyeri dada dan sesak, batuk awalnya kering kemudian berdahak berwarna hijau,
gatal tenggorokan (+), pilek dengan sekret berwarna hijau kental sejak 1 hari yang lalu.
Sesak (-), demam (-), riwayat nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan sehari 3
kali.
BAB = biasa
BAK = lancar
C. Riwayat Penyakit Dahulu

: Pernah mengalami gejala yang sama, ibunya membawa

pasien ke dokter dan sembuh, riwayat kontak dengan orang yang bergejala sama (-)
,riwayat cacar dan campak (-), riwayat trauma (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ada riwayat batuk lama yang diderita oleh kakek pasien

Ibu alergi terhadap cuaca dingin dan makanan berupa telur

Tidak ada riwayat kejang demam atau epilepsy

Tidak ada riwayat hipertensi

Tidak ada riwayat diabetetes mellitus

E. Riwayat Kehamilan

Hamil pertama kali usia 24 tahun

Menikah usia 23 tahun

G1P1A0

Saat hamil Miftahurahman, ibu mengalami mual-muntah hingga usia kehamilan


sekitar 3 bulan

Saat hamil nafsu makan ibu meningkat

F. Riwayat Kelahiran

Ibunya melahirkan Miftahurahman pada usia kandungan 38 minggu (aterm)

Persalinan secara sectio caesaria karena kehamilan mengalami ketuban pecah dini

BB pada saat lahir 3,2 kg

G. Riwayat Pemberian Makanan

ASI selama 2 tahun tidak disertai minum susu formula

Diberikan makanan tambahan bubur SUN saat umur 6 bulan

Nafsu makan anak baik, sehari makan 3 kali

Anak senang mengkonsumsi permen, minuman dingin/es

Anak tidak menyukai sayur

Makanan yang dikonsumsi sekarang adalah nasi, ikan kadang-kadang, ayam kadang
kadang

Sekarang anak tidak minum susu

H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

BB Sekarang

Mulai duduk usia 6 bulan

Anak mulai berdiri usia 11 bulan

Anak bisa berjalan usia 1 tahun

Saat ini anak berusia 6 tahun 3 bulan dan mengalami perkembangan yang aktif, anak

: 21,3 kg

juga sudah duduk di Taman Kanak-kanak.


I. Riwayat Imunisasi

Imunisasi lengkap

J. Riwayat Kepribadian, Sosial, dan Lingkungan

Senang bermain dengan teman-teman sebayanya

Dekat dengan ibunya

III.

Mudah dekat dengan orang

Diasuh oleh ibunya sendiri

Aktifitas dilingkungan bermain cukup baik

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Berat bada n

: 21,3 kg

A. Tanda vital :

Nadi

Pernafasan : 30x/menit

Suhu

: 60 x/menit

: Normal

B. Pemeriksaan fisis keseluruhan


Kepala-Leher
Kulit

: Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)

Kepala

: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam


terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata OD

: Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,


palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)

OS

: Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik,


palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
serumen

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, terdapat sekret


berwarna hijau kental

Mulut

: Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak


kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan

Pertumbuhan gigi

: Normal

Leher

: Pembesaran KGB -/-

Thorax

Inspeksi :

Bentuk dan ukuran

: Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),

pergerakan dinding dada simetris

Permukaan dada

: Papula (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena

kolateral (-), massa (-).

Iga dan sela iga

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : cekung, simetris kiri dan kanan

: Pelebaran ICS (-)

Fossa jugularis

: Tidak tampak deviasi

Tipe pernafasan

: Torako-abdominal

Palpasi

Trakea

: Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V

linea parasternal sinistra

Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).

Gerakan dinding dada

: Simetris kiri dan kanan

Fremitus vocal

: Simetris kiri dan kanan

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Batas paru-hepar

: Inspirasi ICS V, Ekspirasi ICS V

Batas paru-jantung

Kanan

: ICS II linea parasternalis dekstra

Kiri

: ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

Cor

: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).

Pulmo

Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru


Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi

Bentuk

: Simetris

Umbilicus

: Masuk merata

Permukaan Kulit

: Tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),massa (-),

vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),spider navy (-).

Distensi (-)

Ascites (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

Perkusi

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Palpasi

IV.

Nyeri tekan epigastrium (-)

Massa (-)

Hepar / lien : tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan

V.

DIAGNOSIS
ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

VI.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan farmakologi yang diberikan adalah :


-

Glyceryl Guaiacolate 5 12 tahun = 100-200 mg, 3-4 kali sehari.

Paracetamol tablet 500 mg 3x tab


10-15 mg/kg BB/x

210- 315 mg

Vitamin C 45 mg/ hari

Pengobatan nonfarmakologi berupa saran kepada pasien untuk :


1. Makan secara teratur, mengurangi minum yang dingin-dingin, hindari perokok,
larang anak untuk mencoba menghisap rokok.
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan bergizi dan
mengkonsumsi vitamin bila perlu.
3. Istirahat yang cukup.