Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Monita Sugianto

SIP : 446. 1 / 728. 1 / BPPT / XII / 2012


Jl. Agus Salim No. 111 Bekasi Timur
Telp : 081298481243 / (021) 9059 9910

SURAT RUJUKAN
Nomor :

Kepada Yth.

Unit.RS
Dengan ini memohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada
penderita :
Nama :

..
Alamat :

..
Umur
:

..
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
Anamnesis :
.

.
Pemeriksaan Fisik : ..

......
Pemeriksaan Laboratorium :

.
Diagnosis :

.
Obat yang telah diberikan :

....
Atas perhatian sejawat saya ucapkan terima kasih.

Bekasi, ..20.
Dokter yang merawat,

dr. Monita Sugianto

Anda mungkin juga menyukai