SURAT RUJUKAN
Nomor :
Kepada Yth.
Unit.RS
Dengan ini memohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada
penderita :
Nama :
..
Alamat :
..
Umur
:
..
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
Anamnesis :
.
.
Pemeriksaan Fisik : ..
......
Pemeriksaan Laboratorium :
.
Diagnosis :
.
Obat yang telah diberikan :
....
Atas perhatian sejawat saya ucapkan terima kasih.
Bekasi, ..20.
Dokter yang merawat,