FORMULIR PENOLAKAN

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Dokter pemberi penjelasan

PEMBERIAN INFORMASI

Nama dokter pemberi penjelasan

Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Umur

Tempat/tanggal lahir

L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang

mengandung *

Jenis kelamin
Alamat pasien

Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien
INFORMASI MEDIS PASIEN
Diagnosa Pasien
Jenis transfusi yang dilakukan
Komponen darah yang diberikan
Jumlah darah yang diberikan
NO.

JENIS INFORMASI

7.

Indikasi dilakukannya transfusi

darah

8.

Tujuan dilakukannya transfusi darah

9.

Resiko transfusi darah

10.

Alternatif pengganti transfusi darah

11.

Prosedur transfusi darah

a.Sewaktu
b.Serial
a.Whole blood b.PRC c.FFP d.Trombosit e.Cryopresipitat
f.Lain-lain, sebutkan
cc
ISIAN INFORMASI
Alasan dilakukannya transfusi darah pada pasien
ini adalah

Tanda/Paraf

Dokter memberi informasi pada pasien mengenai

resiko transfusi darah serta reaksi transfusi
darah yang dapat terjadi selama atau setelah
proses transfusi berlangsung

Perkiraan biaya prosedur transfusi

darah
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
12.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Dokter:

Tandatangan Pasien/Wali
Pasien:

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)

PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama
laki/ perempuan*, alamat

umur

tahun, Laki-

Menyatakan:
1. Saya memahami perlunya dan manfaat transfusi darah sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

2. MENOLAK dilakukannya prosedur transfusi darah berupa

terhadap diri saya/pihak yang saya wakili* dikarenakan
, tanggal
Yang menyatakan*

pukul
Dokter

Saksi 1

Saksi 2