STATUS PASIEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSU. DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

I.

Anamnese Pribadi Os
Nama

: A/D Desni Sitepu

Umur

: 7 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama

: Protestan

Suku

: Batak

BB Masuk

: 3300 gram

PB Masuk

: 45 cm

Tanggal masuk : 13 April 2013

Alamat

II.

: Desa Katramulia, Dusun IV Deli Serdang

Anamnese Mengenai Orang Tua Os

Keterangan

Ayah

Nama

Edison Simanjuntak

Umur

35 tahun

29 tahun

Agama

Protestan

Protestan

Perkawinan

Pendidikan

STM

SLTP

Pekerjaan

Wiraswasta

Ibu rumah tangga

Riwayat Penyakit

HT, Hepatitis

Alamat

Desa Katramulia, Dusun

IV Deli Serdang

Ibu
Desni Sitepu

Desa Katramulia, Dusun

IV Deli Serdang

III.

IV.

Riwayat Kelahiran Os
Usia Kehamilan

: 37 minggu

Cara Lahir

: Partus spontan pervaginam (PSP)

Tanggal Lahir

: 13 April 2013

Tempat lahir

: Klinik

Penolong

: Bidan

Berat Badan Lahir

: 3200 gram

Panjang Badan Lahir

: 45 cm

Lingkar kepala

: 35 cm

Perkembangan Fisik
Saat lahir

V.

Anamnesa Makanan
0 - Sekarang

VI.

VII.

: Menangis kuat, gerak aktif

Imunisasi
BCG

:-

DPT

:-

Polio

:-

Campak

:-

Hepatitis B

:-

Kesan

:Imunisasi belum dilakukan

Penyakit yang Pernah Diderita

VIII. Keterangan Mengenai Saudara Os

: (-)
:

OS adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara

1. Laki-laki, 2 tahun, sehat
IX.

Anamnese Mengenai Penyakit Os

Keluhan Utama

: Kejang

Telaah

Hal ini dialami sejak usia 4 hari, kejang seluruh tubuh, frekwensi > 10 x / hari,
durasi > 20 menit, kejang saat dilakukan tindakan terhadap OS.

BAK (+)

X.

BAB (-)

Pemeriksaan Fisik
1. Status Presens

Sensorium

: GCS 7 (E1,M5,V1)

Frekuensi Nadi

: 148 x/i, reguler

Frekuensi Nafas : 68 x/i, reguler

Temperatur

: 37,6 C

BB masuk

: 3300 gram

PB masuk

: 45 cm

LK

: 35 cm

A/S

: (-)

NBS

: (-)

2. Status Lokalisata
a. Kepala : UUB terbuka rata

Mata

: RC(+/+), pupil isokor, Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)

Hidung

: dalam batas normal

Telinga

: dalam batas normal

Mulut

: sulit dibuka

b. Leher

: Pembesaran KGB (-)

c. Thoraks

Inspeksi

: simetris fusiformis,retraksi(+)epigastrial

Palpasi

: sulit dinilai

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : HR : 148 x/i, reguler, desah (-)

RR : 32 x/i, reguler, ronki (-)
SP= vesikuler
ST= (-)

d. Abdomen
- Inspeksi

: simetris, tali pusat

- Palpasi

: , Hepar/lien sulit dinilai

- Perkusi

- Auskultasi

: Peristaltik (+)normal

e. Ekstremitas

XI.

Atas

: Pols 48 x/I, regular, T/V cukup, akral hangat, CRT <3 detik

Bawah

: T/V cukup, akral dhangat, CRT < 3 detik

f. Genitalia

: laki-laki, tidak ada kelainan

g. Anus

: (+) tidak ada kelainan

Pemeriksaan Laboratorium

Urine

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Feces

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Darah rutin

Tanggal 6november 2012

WBC

: 11900/ul

kesan : Normal

RBC

: 3,19 10^6/ul

kesan :

HGB

: 13,6 gr/dl

kesan : Normal

HCT

: 39,3 %

kesan : Normal

MCV

: 121,3 /fl

MCH

: 39,5 /pg

MCHC

: 32,6 /dl

PLT

:360000 /ul

kesan : Normal

Kimia Klinik
Analisa gas darah

PH

: 7,288

CO2

: 39,8

PO2

: 34,0

TCO2

: 20,4

HCO3

: 19,2

Base exces

: -7,6

O2 Saturasi

: 58,6

kesan :

kesan :

Imunologi
CRP Kualitatif

XIII. Diagnosis Kerja

: Negatif

kesan : Normal

Tetanus Neonatorum
XIV. Therapy

O2 L/menit nasal kanul bebaskan jalan nafas

KTC 150 cc / kgBB/ hari = 450 cc

P = IVFD D 5% / NaCl 0,225% + D 40% + KCl + Ca Gluconas = 430 cc + 70 cc
+ 10 mEq + 10 cc 15 gtt/i mikro
E = sementara puasa

Inj. PP 150000 IU/12 jam

ATS 100000 IU/IV dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1 jam 100 gtt/i mikro

Inj. Ceftazidine 150 mg/12 jam/IV

Inj. Amikasin 25 mg/8 jam/IV

Inj. Vit K 1 mg/ IM 1 kali pemberian

Inj. Diazepam 20 mg/kgBB/hari dibagidalam 8 dosis = 60 mg/hari = 7,5 mg/3

jam/ IV

Rawat tali pusat dengan H2O2

XV. Usul

:
-

XVIII. Prognosa

: Jelek