EMP

Bakrie Tower 26th Floor,

Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone: (62-21) 29941500 - 25577000
Facsimile: (62-21) 29941110

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

ENERGI MEGA PERSADA (Group)
Berdasarkan PTK No: 007-Revisi-II/PTK/I/2011
Pengadaan
Proyek/Unit Kerja
Business Unit

: ........................................................................................................................
: ........................................................................................................................
: ........................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: B. Agus Triharjono
Jabatan
: Direktur.
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT. Dwi Agung Sentosa Pratama
Alamat
: Ruko Regia Boulevard GB/RB2-52 Jl Graha Bintaro Bintaro Jaya,
Tangerang Indonesia
Telepon/ Fax
: 021-71463396 / 021-7328599
Email
: dasp@dwiagung.com
agus_triharjono@dwiagung.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
Akta Perusahaan No. 05 Tanggal 09 Mei 2005 SIGIT SISWANTO, SH
Akta Perubahan No.02 Tanggal 02 Maret 2010 JANSEHAT ARITONANG, SH., MKn.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Data-data Perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1.
2.
3.

4.

1. Umum
Nama (Perusahaan)
Status
Alamat
No. Telpon
No. Fax
E mail
Alamat Kantor Pusat

PT. Dwi Agung Sentosa Pratama

Pusat
Ruko Regia Boulevard GB/RB2-52 Jl Graha Bintaro Bintaro Jaya,
Tangerang Indonesia
021-71463396 / 021-7328699
021-7328599
dasp@dwiagung.com / agus_triharjono@dwiagung.com
(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan
pusat)

No. Telpon
No. Fax

Page 1 of 5
Form PQ-001

EMP

Bakrie Tower 26th Floor,

Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone: (62-21) 29941500 - 25577000
Facsimile: (62-21) 29941110

1.
2.
3.
4.

2. Ijin Usaha
Jenis Ijin Usaha
Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha

1.
2.
3.

Jenis Ijin Usaha

Nomor
Tanggal Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

1.
2.
3.

Jenis Ijin Usaha

Nomor
Tanggal Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

IUJK
1-901400-3174-2-03959
21 Maret 2014
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional
SIUP
02.484.844.2-411.000
26 September 2016
Pemerintah Kota Tangerang Selatan, Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu
TDP
30.08.1.46.02565
26 September 2016
Pemerintah Kota Tangerang Selatan, Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akte Pendirian PT/ Koperasi
a. Nomor Akta
05
b. Tanggal
09 Mei 2005
c. Nama Notaris
SIGIT SISWANTO, SH
2.
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
02
b. Tanggal
02 Maret 2010
c. Nama Notaris
JANSEHAT ARITONANG, SH., MKn
1.

4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT) :
No
Nama
1
S.S.Sardjono
2

No. KTP
3603240607510001

Jabatan dalam perusahaan

Komisaris

b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No
1
2

Nama
B. Agus Triharjono

No. KTP
3603241307680002

Jabatan dalam perusahaan

Direktur

B. Data Keuangan
No
1
2
...

1. Susunan Kepemilikkan Saham

Nama
S.S.Sardjono
B. Agus Triharjono

No. KTP
3603240607510001
3603241307680002

Warganegara Indonesia/Asing
Indonesia
Indonesia

%-ase
50%
50%

Page 2 of 5
Form PQ-001

EMP

Bakrie Tower 26th Floor,

Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone: (62-21) 29941500 - 25577000
Facsimile: (62-21) 29941110

2. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal .....Bulan ..... Tahun .......

(dalam ribuan rupiah / satuan US$)
Terlampir
Aktiva
Pasiva
Aktiva Lancar
IV Utang jangka pendek
- Kas
Rp
- Utang dagang
- Bank
Rp
- Utang pajak
- Piutang *)
Rp
- Utang lainnya
- Persediaan Barang
Rp
Jumlah (d)
- Pekerjaan dalam Proses
Rp
Jumlah (a)
Rp
V Utang jangka panjang (e)

II

Aktiva Tetap
- Peralatan dan Mesin
- Inventaris
- Gedung-gedung
Jumlah (b)

III

Aktiva Lain

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

VI Kekayaan bersih
(a+b+c)-(d+e)

Rp
Rp

(c)

Jumlah

Rp

Jumlah

*)Total Piutang, terdiri dari :

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
Jumlah
Catatan :

Rp
Rp
Rp

Rp
: Rp .....................................
: Rp .....................................
______________________
: Rp ....................................

- Neraca yang sudah diaudit oleh Auditor Independent

- Melampirkan copy neraca perusahaan yang ditanda tangani oleh direktur/Penanggung Jawab
Perusahaan

3. Pajak
1.
2.
3.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Nomor/Tanggal
Bukti
Pelunasan
Pajak
Tahun
Terakhir
Nomor/Tanggal
Laporan
bulanan PPH/PPN tiga bulan
terakhir

02.484.844.2-411.000
411 03 00006581

30 Mar 2012

PPh25 S-01015953/PPh25/WPJ.08/KP.0703/2012
PPh21 S-01114718/PPh2109/WPJ.08/KP.0303/2012
PPN S-0114715/PPN1111/WPJ.08/KP.0303/2012

15-08-2012
15-08-2012
15-08-2012

PPh25 S-01013671/PPh25/WPJ.08/KP.0703/2012
PPh21 S-01101918/PPh2109/WPJ.08/KP.0303/2012
PPN S-01101927/PPN1111/WPJ.08/KP.0303/2012

19-07-2012
19-07-2012
19-07-2012

PPh25 S-01010743/PPh25/WPJ.08/KP.0703/2012
PPh21 S-01083718/PPH2109/WPJ.08/KP.0303/2012
PPN S-01089714/PPN1111/WPJ.08/KP.0303/2012

25-06-2012
25-06-2012
25-06-2012

C. Data Personalia (hanya untuk jasa pemborongan).

Page 3 of 5
Form PQ-001

EMP

Bakrie Tower 26th Floor,

Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone: (62-21) 29941500 - 25577000
Facsimile: (62-21) 29941110

(Tenaga ahli/teknis yang diperlukan)

Terlampir
No

Nama

Tgl/bln/th lahir

Pendidikan

Jabatan
dalam
proyek
5

Pengalaman
Kerja.
(tahun)
6

Profesi/
keahlian

Sertifikat
/ ijasah

D. Data Peralatan/ Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

Terlampir
No

Nama

Jumlah

Kapasitas
(output)
saat ini
4

Merk
dan
tipe
5

Tahun
pembuatan
6

Kondisi
baik/
rusak
7

Lokasi
sekarang

Bukti
Kepemilikkan

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan
harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
E. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/ subbidang yang sudah sesuai)
Terlampir

No

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Kontrak

Nama

Alamat/
Telepon

Nomor/
Tanggal

Nilai

Tanggal Selesai
Menurut
Berita
Acara
Kontrak
Serah
Terima
9
10

Page 4 of 5
Form PQ-001

EMP

Bakrie Tower 26th Floor,

Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone: (62-21) 29941500 - 25577000
Facsimile: (62-21) 29941110

F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

Terlampir

No
1

Bidang
Pekerjaan

Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Alamat/
Nama
Telepon
5
6

Kontrak
Nomor/
Tanggal
7

Nilai
8

Tanggal Selesai
Menurut
Prestasi
Tanggal
Kerja
9
10

G. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor
:
Tanggal
:
Nama Bank
:
Nilai
:
Demikian persyaratan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
Perusahaan saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Tangerang, 27 Agustus 2012
PT. Dwi Agung Sentosa Pratama

B. Agus Triharjono
Direktur

Page 5 of 5
Form PQ-001